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nous analyserons plus longuement l'épreuve d’Adler, puisque c’est par elle que nous avons tenté de définir l’état du système réticulo-endothélial chez les cancéreux. Nous étudierons sa technique, sa valeur, discutée par certains, mais que la plupart des auteurs s'accordent à reconnaître.

Auparavant, il n’est pas sans intérêt de s'arrêter un instant aux indications que l’on peut obtenir sur le fonctionnement du mésenchyme actif, par l'étude de la bilirubinémie et de l’urobilinurie.

I. — Bilirubinémie. -— Urobilinurie et activité du système réticulo-endothélial.

Le mésenchyme actif intervient dans le métabolisme des pigments sanguins; une méthode d'exploration fonctionnelle s’offre donc; elle est peu employée, mais intéressante; c’est l'étude des produits de ce métabolisme : bilirubine et urobiline.

La bilirubigénèse est un phénomène complexe (Fiessinger); elle a soulevé des discussions passionnées. L’hémoglobine se dissocie en un protide; la globine et un pigment : l'hématine. Celle-ci, hydratée, abandonne son fer : on a la bilirubine.

Pour les classiques, la rate interviendrait uniquement dans le passage d’hémoglobine à hématine; le reste de ce processus se passerait au niveau des cellules épithéliales du foie. La formation du pigment reviendrait donc, presque uniquement, à cet organe. Mais de nombreux faits tant expérimentaux que cliniques viennent à l'encontre (de cette théorie. Si l’on perfuse une rate avec un liquide contenant de l’hémoglobine, il apparaît de la bilirubine. Ce même pigment est décelé chez le chien après hépatectomie. Lewis à montré que les cellules de la pulpe splénique de la grenouille contenaient des pigments ferrugineux et de la biliverdine; Sabrazès et Muratet ont mis en évidence de la bilirubine dans

des hématomes vieillis, tandis qu'Eppinger relevait un taux de bilirubine plus élevé dans le sang de la veine splénique que dans celui de l'artère au cours de splénectomie pour ictère hémolytique. Cet ictère, dans lequel il n'y a aucune lésion primitive de la cellule hépatique, s'accompagne de bilirubinémie élevée. Aïnsi done, le foie n’est pas indispensable à la bilirubigénèse; il y à une bilirubine d'origine extrahépatique. Aussi, Brûlé n'attribuait au foie qu'un rôle d’excrétion : «Il n’a aucunement à intervenir; la bilirubine se produit dans certains tissus, et arrive toute formée à la cellule hépatique, qui en règle le passage dans les voies biliaires. »

Cette théorie, à son tour, se révèle trop absolue. Hijmans van den Bergh, reprenant ce problème, a (distingué :

— une bilirubine directe, celle des voies biliaires ou de l’ictère simple, qui donne directement la coloration violette avec le diazo-réactif;

— une bilirubine indirecte, celle de l'ictère hémolytique, qui n’est décelée, à la diazo-réaction qu'après addition d'alcool.

Et on pense que la bilirubigénèse comprend plusieurs temps : en premier lieu, les cellules réticulo-endothéliales élaborent une bilirubine indirecte, à partir de l’hémoglobine fournie par la destruction des globules rouges. L’hépatectomie laisse toujours subsister cette bilirubine indirecte. Ce pigment, par la circulation porte, arrive au foie; la bilirubine, « dissimulée » jusque-là, «fixée sur les protides », devient apparente, directe; son élimination normale se fait par la bile.

On conçoit donc que le dosage de la bilirubine indirecte, suivant la technique de Hijmans van den Bergh, puisse donner des indications sur le fonctionnement (du système réticulo-endothélial. Elevée, elle indiquera une hypoactivité de ce système. Notons que le dosage du fer métallique pro-

er ne

venant de l'hémoglobine, par la réaction de Perls, est susceptible de fournir des renseignements analogues; mais cette notion est seulement théorique et ne peut avoir de valeur pratique que dans les cas de destruction globulaire intense.

L'étude de l’urobilinurie, comme celle de la bilirubine indirecte, peut indiquer l’état du mésenchyme actif. Son miode de formation paraît être le suivant : elle provient de la bilirubine directe; formée dans l'intestin, elle passe dans la circulation. S'il n’y en a pas de trace décelable dans le sang à l’état normal, c’est que le système réticulo-endothélial la capte; si ce système est lésé, ou s’il y à formation importante de bilirubine indirecte, elle apparaît dans le sang et son taux (dans l'urine s'élève. L’urobiline n’est donc pas le pigment du foie malade (Hayem). Une urobilinurie forte traduit une inhibition réticulo-endothéliale. De fait, on a montré (Winternitz) le parallélisme de son taux et de l’index rouge Congo de l’épreuve d’Adler. De cette façon s'expliquent les urobilinuries élevées de maladies infectieuses avec intégrité de la cellule hépatique (du Bois), en particulier de celles qui, comme la typhoïde, la mononucléose infectieuse, s’accompagnent (d'atteinte précoce du système réticuloendothélial.

Il. — L'exploration fonctionnelle du système réticulo-endothélial.

L'épreuve de Kauffmann consiste dans l'étude de la réaction cellulaire dans un territoire irrité par un petit emplâtre à la cantharide; on dispose sur la peau un petit vésicatoire de 2 centimètres sur 2 centimètres, et vingt-quatre heures après, on prélève par ponction le liquide de la bulle qui s'est élevée; après centrifugation, étalement et coloration, on détermine le nombre de cellules par millimètre cube de

liquide; on procède ensuite à l'établissement de la formule, qui se présente de la façon suivante à l’état normal :

— Polynucléaires neutrophiles, 90 à 96 %:

— Polynucléaires éosinophiles, 0 à 2,5 %; — Histiocytes, 1 à 10 %.

— Lymphocytes, 0 à 6 %;

L'histiocyte est évidemment l’élément le plus important à étudier, puisqu'il traduit la réaction du système réticuloendothélial, réaction locale, image de la réaction générale. Les Hhistiocytes disparaissent en cas d'insuffisance grave réticulo-endothéliale.

Cette épreuve à été employée par Zacherl chez les cancéreux; il en aurait obtenu des indications intéressantes. Cazal rapporte 2 cas de réticulose histio-monocytaire dans lesquels l’épreuve a montré 20 % id’histiocytes. Mais il semble que des résultats aussi nets ne soient pas constants, et que les manifestations cutanées, même subjectives, comme dans les cas de Cazal, constituent un élément qui les favorise. D'autre part, la numération, surtout dans les taux faibles, ne va pas sans difficultés.

Notons deux tests qui ont été encore proposés : la mesure du complément. Mais Landsberger a montré qu'on ne pouvait lui attribuer une grande valeur; les résultats qu’elle donne sont opposés à ceux fournis par les autres épreuves.

Plus récemment, Wetzler, Ligetti et Wiesner rapportent l'isolement de deux facteurs d’origine hypophysaire, qui semblent étroitement liés à l’activité du système réticuloendothélial; l’un, dit positif, stimulerait l’activité du système; l’autre, négatif, l’inhiberait. Ils vérifient la présence du facteur positif chez des animaux sains, celle du négatif chez des animaux porteurs de grelfes cancéreuses. De même, ils retrouvent le facteur négatif dans le sang de 20 cancé:reux sur 22 malades examinés, et ils espèrent en déduire un indice de pronostic en cours de traitement. Cependant.

na ue

il ne semble pas que ces résultats soient constants. Reprenant, en 1946, des travaux analogues, Connell, Munro et Madley obtiennent les pourcentages suivants, pour 100 cancéreux examinés :

— 40 % à facteur négatif; — 34% à facteur positif; — 18% sont indifférents.

Et ces auteurs concluent qu'on ne peut tirer de ces recherches un élément de pronostic, et qu’à la place de ce test peu probant, mieux vaut pratiquer l'épreuve d'Adler et Reimann dans l'étude du système réticulo-endothélial.

Les trois épreuves que nous allons étudier à présent s'adressent à la fonction colloïdopexique. Il convient donc d'étudier cette fonction importante du système réticuloendothélial.

La fonction colloïdopexique.

La colloïdopexie est une propriété très vaste des cellules du système réticulo-endothélial. Ces cellules fixent, en effet, des lipides, des protides, des pigments sanguins provenant de la lyse des hématies, et certains colorants et substances colloïdales. Aussi peut-on dire que la chromopexie n’est qu'une modalité ide la colloïdopexie (Damiade).

La fixation de certains colorants vitaux est une propriété essentielle du système réticulo-endothélial. C’est elle qui a conduit à grouper, en un ensemble fonctionnel, des éléments cellulaires dispersés dans tout l'organisme : Ribbert trouve les particules de carmin lithiné dans les cellules de Küppfer, les cellules réticulaires de la rate, de la moelle osseuse et des ganglions, tandis que Goldmann idécèle les mêmes éléments à l’aide du bleu pyrrhol.

Ces substances, électivement fixées, ont une propriété commune : celle d'être de charge électrique négative (« Les cellules réticulo-endothéliales, écrit du Bois, se comportent comme l’anode naturelle de l'organisme »); si bien que parmi les colorants vitaux, seuls les colorants acides, électronégatifs, sont électivement captés par les cellules; les colorants basiques, tel que le bleu de méthylène, électro-positifs, imprègnent également d’autres variétés d'éléments.

Du Bois classe en quatre groupes les substances fixées par le système réticulo-endothélial :

« — les colorants acides : rouge Congo, bleu pyrrhol, carmin lithiné, bleu d’isamine.

» — les métaux colloïdaux : argent, cuivre, ou les métalloïdes, comme l’arsenic.

» — les suspensions colloïdales, à grosses particules : encre de Chine, charbon.

» — enfin, des produits de métabolismes (hémoglobine, protides, lipides) qui se présentent à l’état colloïdal; neutres électriquement, ils deviennent électro-négatifs dans les milieux de l’organisme légèrement alcalins. »

Des facteurs, autres que la charge électrique des particules, influencent la chromopexie; les territoires cellulaires possèdent des affinités particulières : la moelle osseuse pour l’encre (de Chine; le carmin lithiné imprègne de préférence les cellules de Küppfer, tandis que les endothélias vasculaires fixent surtout le bleu pyrrhol; d'autre part, la propriété pexique est d'intensité variable : celle des cellules de la pulpe splénique est très marquée, de même celle des histiocytes, tandis que les endothélias vasculaires fixent seulement les colloïdes de grande dispersion (Merklen), La dispersion fait varier, en effet, la colloïdopexie : une grande dispersion la facilite, l’étend à la majorité des éléments du système réticulo-endothélial.

La voie d'administration n’est pas indifférente. Les particules de colorant, introduites sous la peau, ponctuent les

histiocytes de la région; elles peuvent ensuite apparaître dans les cellules des sinus Jymphatiques du voisinage; ou bien les histiocytes se mobilisent et apparaissent dans le courant circulatoire, chargés des granulations fixées. On à pu suivre (du Bois) le trajet des granulations colloïdales introduites par voie orale. La fixation est faible; captées par les cellules des villosités intestinales, elles gagnent, par voie vasculaire, le tissu réticulo-endothélial du foie, de la rate, de la moelle osseuse. Et du Bois fait également remarquer que c’est là, sans doute, le chemin parcouru par les débris hématiques qui, du tube digestif, gagnent les tissus où l’hémoglobine subira ses transformations terminales.

La voie intraveineuse assure une répartition plus uniforme de la substance introduite dans l’organisme, qui imiprègne tout d’abord les cellules des endothélias vasculaires, mais gagne ensuite le foie, la rate, la moelle osseuse, éléments majeurs du mésenchyme actif.

Enfin, puisque c’est à la fois par la voie vasculaire et la voie lymphatique que s’opère le transport des particules, il est évident que les conditions cireulatoires locales influent sur la répartition du colorant : l’hyperémie en accentuera l'apport; mais la colloïdopexie ne sera plus marquée que si parallèlement l’activité des éléments cellulaires se trouve stimulée, car la fixation est un phénomène actif (du Bois).

Le mécanisme de la fixation demeure assez mystérieux; on en connaît les grandes lignes; le premier temps est un phénomène physique d’adsorption : la membrane de la cellule possède ides caractères physiques particuliers, tandis que le colloïde électro-négatif abaisse la tension superficielle, favorisant ainsi le contact avec la surface cellulaire. Ensuite s'effectue une véritable absorption : les granulations pénètrent dans le protoplasme; des vacuoles apparaissent; les particules métalliques non digestibles demeurent longtemps dans les cellules avant d’être lentement conduites vers les ganglions ou la moelle osseuse; au contraire, la cellule digère par ses ferments les substances organiques, les protéines par

exemple, et l'apparition dans le plasma d’albumines du type globulines correspond sans doute au stade final de cette digestion (du Bois). Cette absorption s'accompagne de modilications de la cellule : hypertrophie, discrète ou importante ainsi se constitue la grande cellule vacuolaire de la maladie de Gaucher); hyperplasie des éléments voisins, car les cellules du système réticulo-histiocytaire sont étroitement solidaires.

Il est donc logique, pour juger l’état fonctionnel du mésenchyme actif, de mettre en jeu la colloïdopexie, dont l’intensité sera le reflet de l’activité globale du système.

La substance introduite dans l'organisme ne doit pas léser la cellule, qui la fixera. Pour cette raison, certains colorants électro-négatifs ne peuvent être employés, tel le bleu de trypan, à cause de son action caryoclasique. Trois épreuves sont utilisées : celle de Leites et Riabow, celle de Saxhl et Donath, celle d'Adler et Reimann. Certains auteurs pensent, en outre, que l'épreuve de Rosenthal à la tétrachlorephénolphtaléine, habituellement pratiquée (dans l’exploration fonctionnelle du foie, peut servir à l'étude du mésenchyme actif.

Leites et Riadow utilisent le saccharate de ler, fixé presque uniquement par les éléments réticulo-endothéliaux du foie, de la rate, de la moelle. On mesure l'intensité de la fixation, en comparant deux échantillons de sang prélevés : l’un, quelques instants après l'injection; l’autre, longtemps après. C'est un territoire bien défini qui se trouve exploré; autre avantage : le dosage du fer coloïdal serait plus aisé que celui des colorants.

Dans l'épreuve de Saxhl et Donath, on suit à l’ultramicroscope la disparition dans le sérum d'une substance organique, une fine émulsion de graisses. Normalement, neuf minutes après l'injection, on ne doit plus trouver trace de l’émulsion huileuse. Utilisée par Saxhl et Donath dans l'exploration du mésenchyme actif, cette épreuve à été également pratiquée au cours d’aflections variées : maladie de

PERROT

Basedow, où la disparition des gouttelettes est rapide; cirrhose, où elle est ralentie; ictère, intoxications.

Certains auteurs considèrent que l'épreuve de Rosenthal peut être utilisée au même titre que les précédentes techniques. La tétrachlorephénolphtaléine présente dans le plasma les caractères des colloïdes électro-négatifs, ce qui implique une fixation par les éléments réticulo-endothéliaux ‘Adler-Reimann et Edel). On a montré expérimentalement que le blocage détermine une rétention temiporaire du colorant, tandis que des injections stimulantes de métaux colloïdaux font baisser la concentration dans le sang. On a pu observer une rétention élevée dans des infections comme le paludisme, dans lesquelles l'insuffisance hépatique est moins importante que la perturbation du mésenchyme actif. L'épreuve est cependant appliquée plus souvent à l’exploration de la fonction chromagogue hépatique, encore qu'on lui préfère, dans ce cas, le rose bengale, moins toxique. Elle ne paraît pas d'application pratique, car elle étudie le fonclionnement du foie dans son ensemble, sans qu'on puisse dissocier les rôles respectifs des éléments réticulo-enidothéliaux et des cellules hépatiques dans la rétention du colorant.

L’épreuve d’Adler et Reimann.

Adler et Reimann ont proposé l'étude de la disparition d’une solution de rouge Congo, injectée par voie intraveineuse.

Le rouge Congo est un sel sodique de l'acide benzidine idiazobinaphtylamine sulfonique; il se présente, en solution aqueuse, sous la forme colloïdale, et ses micelles ont une charge électrique négative. Colloïde électro-négatif, il est donc électivement fixé par les cellules réticulo-endothéliales. Bayliss a montré son innocuité absolue pour la cellule qui le fixe; il convient cependant de n’utiliser que des solutions fraîchement préparées et filtrées. Sur d’autres colloïdes électro-négatifs, comme le bleu pyrrhol, il possède, en outre,

l'avantage de garder sa coloration dans l'organisme, si bien qu'on peut facilement le doser au colorimètre.

Avant Adler et Reiïmann, d'autres auteurs ont étudié sa disparition au cours de l’amylose, des néphroses, des ictères (Bennhold); nous verrons plus loin qu'il convient de tenir compte de ces éléments pour interpréter les résultats de l'épreuve d'Adler. On à pratiqué l'épreuve au rouge Congo dans des états pathologiques variés, jusque dans la toxémie gravidique et l'éclampsie. Le rouge Congo a reçu, d'autre part, des applications thérapeutiques, auxquelles il convient de s'arrêter, car elles résultent de l’affinité du colorant pour le système réticulo-endothélial; la mise en jeu de la colloïdopexie détermine, en effet, une stimulation fonctionnelle globale idu système.

Le rouge Congo possède une action hémostatique très nette; découverte par Wedekind, elle a trouvé depuis des applications nombreuses, et c'est avec succès qu'on l’emploie dans le traitement d'hémorragies d'origines très variées. De nombreux auteurs reconnaissent son action efficace dans les hématémèses, les hématuries. Morlock et Scott-Pinchin insistent sur son action puissante dans le traitement des hémoptysies {uberculeuses. Ces observations ont été souvent confirmées. Il a été utilisé avec succès dans les hémorragies de la fièvre typhoïde, dans le traitement préopératoire des sujets en ictère par rétention. Nuytten et Merlen l'ont employé avec succès dans les hémorragies profuses des cancéreux, tandis que Messa et Zolazzi en ont obtenu des résultats intéressants, qu'ils estiment aussi nets que ceux de l’hépatothérapie, dans l’anémie pernicieuse. Il serait fastidieux de ,continuer cette ‘énumération. Signalons pourtant son application par Trossarelli dans l’hémogén'e. Le fait intéressant est que le rouge Congo assure lhémostase en augmentant le fibrinogène et surtout le nombre des plaquettes. Or, il est vraisemblable que les hématoblastes ont leur origine dans les mégacaryocytes; la théorie de Wright groupe, en elfet, pour elle, un si grand nombre d'arguments embryolo-

ET pe

giques, hématologiques et cliniques, qu'elle est généralement admise. D'autre part, la mégacaryocytose dépend en partie du système réticulo-endothélial; les réactions de ce système sont, en effet, très variées; mais, comme le dit Cazal, on peut distinguer des réactions hétéromorphes et des réactions homéomorphes amenant l'apparition d'éléments hypertrophiques et hyperplasiques, mais de même nature que le tissu d'origine; ainsi apparaissent des éléments de grandes dimensions, du type de la série mégacaryocytaire; de cette façon, c'est à une stimulation du système réticulo-endothélial que le rouge Congo doit son pouvoir hémostatique. Cette action n'est d’ailleurs pas le propre de ce seul colorant; tous ceux qui ont une affinité pour le système réticulo-endothélial la possèdent : Bedson obtient une augmentation des globulins par des injections d'encre de Chine, qui est aussi un colloïde électro-négatif. Par des agents physiques, tels que les rayons X à petites doses, on arrive au même résultat. Le système réticulo-endothélial possède donc cette fonction, qui s'ajoute à bien d’autres, de régler la coagulation du sang. Par là, il contribue encore, dit Spadolini, « à la défense de l'organisme »; et c'est à « une vraie fonction sécrétoire, de nature holocrine, que peut être comparée cette fonction du système réticulo-endothélial, qui verse idans la circulation les produits de désintégration de ses éléments constitutifs ».

Technique d’Adler et Reimann.

La technique fixée par Adler est la suivante : on utilise une solution de rouge Congo à 1/100, dont 12 cm8 sont imjectés par voie intraveineuse. Notons que la question de quantité ne semble pas avoir une importance majeure; Cazal a pu montrer que, chez le lapin, les variations de la rétention n'étaient pas sensibles pour des doses injectées allant de | nulligramme à 20 centigrammes par kilo de poids; « la quantité fixée est proportionnelle à la quantité injectée ». Deux prélèvements de sang sont effectués : l’un, quatre mi-

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nues après l'injection, donne la concentration initiale; l’autre, une heure après le début de l'épreuve. On examine les sérums au colorimètre, et on compare leur coloration à celle d'une solution étalon à 1/10.000; l'indice de rétention exprime le rapport des colorations de l'échantillon prélevé après une heure, et de celui prélevé quatre minutes après l'injection.

L'indice de rétention, chez des sujets normaux, varie entre 50 % et 70 %.

De 70 à 80%, il traduit une baisse légère de l'activité réticulo-endothéliale.

De 80 à 90 %, une inhibition grave, analogue à celle réalisée expérimentalement par splénectomie. .

De 90 à 100%, c'est une sidération complète de tout le mésenchyme actif.

Au-dessous de 50 %, une activité exagérée réticulo-endothéliale.

Adler et Reimann ont étudié les variations de l'indice au cours de diverses affections, cardiopathies, ictères, dans les septicémies, où l'épreuve permettrait d'établir un pronostic, une activité intense du système indiquant une évolution favorable.

Cazal et Serre ont apporté quelques modifications à la technique primitive.

Ils proportionnent la quantité de rouge Congo injectée au poids du malade, qui est pesé à jeun. La dose à injecter est de 4 cm3 par 10 kilos de poids. L’injection doit être poussée lentement. Le premier prélèvement {15 cm? de sang recueillis sur { cm# d'oxalate à 2/100) est effectué une minute après l'injection. Ce délai est suffisant pour permettre la diffusion du colorant dans la circulation, la durée d’un circuit circulatoire étant d'environ vingt secondes; la ponction veineuse peut donc se faire à l’aide de l'aiguille qui a servi à l’injection et qui a été laissée en place; on laisse s’écouler quelques centimètres cubes de sang qui ont pu stagner au voisinage de l'aiguille, et qui peuvent se trouver anormale-