MÉTHODE DE RÉÉDUCATION
l’existence de ces attitudes anormales à l’hypotonie. Nous pensons avoir démontré (1) qu’il s’agissait là d’un trouble trophique articulaire, mais quelle que soit l'hypothèse admise, l’existence de ces phénomènes est importante à connaître. Rappelons l’hyper-extension du genou, la projection du bassin en avant, la lordose lombaire parmi lesplusfréquents. Eh bien dans ces cas, les conditions sont défavorables à la station verticale, à la marche par conséquent. Il fautrecourir àl’emploi d’appareils orthopédiques, limitant les mouvements articulaires à leur amplitude physiologique et non à la rééducation.
Dans les troubles de l’équilibration mis en évidence par la recherche du signe de Romberg, il faut distinguer les altérations du sens des attitudes segmentaires, et celles du sens de l’attitude conjuguée de la tète et du corps; les premières sous la dépendance d’un trouble sensitif peuvent s’améliorer, la méthode échoue au contraire constamment contreles secondes, dues à un trouble encéphalique.
Ces phénomènes pseudo-ataxiques éliminés, reste l’incoordination vraie telle que nous l’avons définie.
(1) Voir Jean Leclerc. Les traitements actuels du Tabes. Paris, 1899 ; J. -R. Baillière et fils.
METHODES SYMPTOMATIQUES
Tous les ataxiques de cette catégorie ne doivent pas être soumis à une cure de rééducation.
Les arlhropathies, la fragilité osseuse sont des contre-indications formelles, chacun s’accorde à considérer l’intégrité de la vue comme une condition indispensable et nous 11e trouvons guère que le cas de Bidon, où un tabétique aveugle retira des bénéfices de l’emploi de la méthode.
A ces contre-indications, il faut encore ajouter, avec le professeur Raymond, les cardiopathies, l’obésité et les diverses intoxications, et avec Bum la méningite spinale.
Enfin, dans les cas de poussées aiguës la méthode de Frenkel, malgré l’amélioration des symptômes, reste en retard sur la progression de ceux-ci et le résultat obtenu devient nul.
Les troubles psychiques, torpeur intellectuelle, perte de la mémoire, impossibilité de fixer l’attention du malade et d’obtenir de lui un effort de volonté dans l’accomplissement des mouvements, les cachexies, les atrophies musculaires compromettent le succès du traitement. Enfin le traitement peut faire apparaître des douleurs fulgurantes, aussi doit-il être Surveillé de près chez les malades qui présentent ce symptôme.
C’est chez les sujets jeunes, avec intégrité psy-
MÉTHODE DE REEDUCATION
chique complète, que la méthode de rééducation donne les plus brillants résultats. Les faibles d’esprit, les arriérés n’en retirent aucun bénéfice, ce qui montre la part prépondérante de l’action psychique chez le tabétique, dans les phénomènes d’incoordination en particulier.
Il faut, dans l’ataxie du tabétique, distinguer ce que nous proposons d’appeler Y ataxie dynamique et Y ataxie organique. La première, que vient rendre plus manifeste la seconde à laquelle elle se superpose, est susceptible d’amélioration rapide. La seconde, au contraire, s’atténue beaucoup plus lentement; nous pensons qu’elle est sous la dépendance d’un trouble de la sensibilité musculo-articulaire. Nous pensons que chez le tabétique l’action cérébrale est nécessaire pour corriger cette ataxie.
La méthode de Frenkel, suivant nous, fait réagir les centres corticaux sous des impressions jus* qu’alors incapables de provoquer leur réaction. Nous pensons que l’habitude a conduit chaque sujet à exécuter les mouvements suivant les impressions de sa sensibilité articulaire ou musculaire ; au bout d’un certain temps, les mouvements sont exécutés d’une façon subconsciente et le tabétique est incapable, du fait de l’habitude prise, d’utiliser une autre source de sensations. La méthode de
MÉTHODES SYMPTOMATIQUES
Frenkel agit donc chez lui, non pas en éduquant à nouveau et de la même façon , mais en éduquant d’une autre manière les centres corticaux. Cette observation, que l’on trouve relatée partout, de la nécessité d’un effort de volonté, de réflexion et de l’intégrité de l’intelligence pour le succès de la méthode, vient à l’appui de ce qui précède.
Des dénominations proposées, celle de méthode de rééducation , que lui a donnée le prolesseur Raymond, est donc physiologiquement vraie et doit être conservée à l’exclusion des autres.
â. — Méthode d’Élongation.
L'idée d’agir mécaniquement sur la moelle semble avoir été inspirée par les expériences de Langenbuck. Tout d’abord on eut recours à la suspension, aujourd’hui l’allongement de la moelle et des racines est réalisé à l’aide d’appareils spéciaux.
Corval, Bonuzzi, Blondel, Hégar sont les auteurs de procédés d’élongation qui paraissent inférieurs à celui imaginé par MM. Gilles de la Tourette et Chipault. Nous avons nous-même modifié l’appareil de ces auteurs et les résultats obtenus ont été tellement satisfaisants, que nous
MÉTHODE D’ÉLONGATION
n’hésitons pas à considérer la méthode d’élongation comme un procédé de choix, souvent utile, jamais nuisible et applicable à la majorité des cas.
APPAREIL. — Notre appareil se compose d’une table basse longue de ira 4o, large de 45 centimètres, munie d’un dossier.
Fig. i. — Appareil à élongation, modifié par M. Jean Leclerc.
Cette table est percée, à l’union de son tiers postérieur et de ses deux tiers antérieurs, d’une fente rectangulaire de 3o cent, de long, dans laquelle glisse une pièce de bois supportant une poulie. Cette poulie est reliée à l’extrémité de la table opposée au dossier par une vis qu’actionne une manivelle et permettant le déplacement de la poulie suivant une course dont la longueur est représentée par celle de la fente rectangulaire.
La poulie ne se trouve pas sur la table, mais au-
MÉTHODES SYMPTOMATIQUES
dessous d’elle ; la corde passe donc, non pas entre les jambes du sujet, mais au-dessous d’elles, séparée de celles-ci par l’épaisseur de la table.
Un plan incliné, de 4o cm. de long sur io cm. de haut, peut glisser à l’aide de rainures sur le plancher de la table et relever, suivant le degré jugé utile, les talons du sujet.
Le système de sangles auxquelles est appliquée la traction se compose essentiellement de deux bandes verticales distantes l’une de l’autre de 6 centimètres ; ces deux bandes s’étendent de la partie moyenne de la colonne céphalique à la partie inférieure du tronc. Elles sont réunies entre elles et tenues écartées l’une de l’autre par des glissières perpendiculaires à leur direction. A leur extrémité supérieure, se trouve une bande capitonnée de 3 cent, de largeur, dont les deux extrémités, libres et garnies d’anneaux, servent à pratiquer la traction cervicale.
Une ceinture, entourant la taille du sujet, admet dans deux dédoublements distants de 6 cent, la partie inférieure des deux bandes verticales ; cellesci sont ramenées en avant par-dessus la ceinture qu’elles ont déjà traversée et sont introduites dans la glissière supérieure, une boucle aplatie et fermée limite en bas leur ascension et celle de la ceinture,
MÉTHODE D’ÉLONGATION 4 3
permettant ainsi de régler la longueur des bandes verticales, suivant la taille du sujet.
De plus, deux chefs de bande à direction oblique, croisant l’épaule à la manière d’une bretelle, viennent se fixer aux bandes verticales; leur extrémité libre se trouve pourvue d’anneaux et permet d’exercer avec le même système de sangles la traction scapulo- dorsale dans les cas où la traction cervicale offre des inconvénients. Un peu au-dessus du point où ces chefs scapulaires rencontrent les bandes verticales, celles-ci sont réunies par une pièce transversale rendant leur action solidaire et empêchant la totalité des sangles de remonter, ce qui aurait lieu puisqu’aucune pression n’est exercée par la ceinture lâchement fixée.
Une fourche large, et surtout d’un grand rayon de courbure, s’accroche aux anneaux soit des chefs scapulaires, soit des chefs cervicaux. A cette fourche, se fixe une corde qui se réfléchit sur la poulie située au-dessous de la table ; celte corde s’enroule autour d’un cylindre de bois de petit diamètre (3 cm.) situé à l’extrémité opposée au dossier. Deux roues dentées d’inégal diamètre, mues par une manivelle, actionnent le cylindre sur lequel la corde s’enroule. Ce dispositif permet une traction douce et surtout sans saccades si pénibles pour les malades.
MÉTHODES SYMPTOMATIQUES
La mobilité de la poulie permet de mettre celleci de telle façon que Taxe de traction soit perpendiculaire au plan d’application des bandes, condition indispensable à une flexion maxima du rachis avec un minimum de force. De plus, le sujet n’a aucune sollicitation à être entraîné en avant et reste exactement à la place où il s’est assis, quel que soit le degré de flexion obtenu.
Le plan incliné en relevant les talons du sujet produit une tension des troncs nerveux des membres inférieurs; la moëlle n’est pas seulement fixée, mais encore tirée en bas par cette tension. Cette action apparaîtra manifeste dans notre première expérience. L’emploi du plan incliné s’impose, car chez les tabétiques, quand il existe une laxité articulaire anormale, les nerfs se sont allongés, s’adaptant aux mouvements extrêmes des articles, et leur état de relâchement permet à la moëlle de remonter dans le canal rachidien sans être élongée.
EXPÉRIENCES. — Nous avons expérimenté sur le cadavre l’appareil dont nous venons de donner la description, sur deux sujets seulement, les résultats que nous avons notés nous ont paru tellement concluants que nous n’avons pas jug-é né-
MÉTHODE D’ÉLONGATION
cessaire de pousser plus loin nos observations.
/er sujet , homme. La moelle est mise à nu, nous pratiquons la flexion par traction cervicale. La flexion est moyenne, telle qu’on l’obtient chez la plupart des tabétiques. La distancé qui séparait deux repères osseux pris sur le rachis était de 54 centimètres. Nous voyons successivement cette longueur s’accroître jusqu’à mesurer 58 cent. ; puis la flexion étant poussée plus loin, nous notons 6o cent. La moelle est alors sectionnée à la partie inférieure du segment cervical. Les deux surfaces de section s’écartent de 3, 8 cent.; cet écartement devient 4? 2 cent, lorsque les jambes du sujet sont relevées par un billot placé sous les talons.
2e sujet, femme. La moelle, mesurée entre deux points du repère osseux, est de 46 cent., la flexion du rachis par traction cervicale donne un allongement de 6 cent., la longueur totale devient donc 52 cent. Trois sections sont alors pratiquées: l’une à la partie inférieure de la moelle lombaire, l’autre à la partie moyenne de la moelle dorsale, la troisième à la partie inférieure de la moelle cervicale; on note la longueur qui sépare les segments :
Entre les deux extrémités lombaires 2,1 cent.
— dorsales 2 cent.
— cervicales 1,9 cent.
MÉTHODES SYMPTOMATIQUES
Il faut conclure de ces deux expériences que la moelle, dans notre procédé de traction, est élongée à un degré considérable puisque, chez nos deux sujets, rallongement atteint 6 cent.; de plus, cette élongation ne porte pas seulement sur la partie inférieure de la moelle, mais encore sur sa partie supérieure; il est vrai que l’élongation est moindre au segment cervical qu’au segment lombaire, mais elle est encore considérable et l’on doit admettre qu’une élongation de 1,9 cent, portant son action sur la moelle cervicale seule produise une action certaine sur le segment médullaire, puisqu’un allongement de 2 cent, portant sur la partie inférieure de la moelle donne, avec l’appareil de MM. Gilles de la Tourette et Chipault, des résultats brillants contre les troubles dus aux lésions de cette partie inférieure de la moelle.
Cette preuve de l’action de l’élongation par traction cervicale, bien qu’elle nous semble évidente d’après nos expériences, nous est encore donnée par les sensations accusées par les malades; ceuxci éprouvent des sensations de tiraillement dans la région sacrée et dans les jambes et éprouvent ces mêmes sensations dans les bras, preuve évidente de l’élongation des racines cervdcales par la moëlle cervicale.
MÉTHODE D’ÉLONGATION /j'y
OBSERVATION CLINIQUE. — Nous donnons à titre d’exemple une observation parmi les nombreuses que nous possédons; nous l’avons choisie typique; elle montrera comment évoluent les symptômes chez le tabétique soumis à l’élongation. Gomme nous le faisons toujours, nous avons pris des schémas de sensibilité permettant de suivre avec exactitude les modifications.
\ oici notre observation résumée.
Tabes avec ataxie, phénomènes douloureux troubles génitaux. — Le nommé B..., officier, âgé de 32 ans.
Antécédents héréditaires. — Parents morts de cause inconnue. Ni frère, ni sœur.
Antécédents personnels. — Rougeole dans le jeune âge.
En 1889, chancre pour lequel un traitement est suivi pendant trois mois.
En 1894, fourmillements et élancements dans les deux jambes, surtout à gauche; — augmentent de fréquence et surviennent la nuit.
Fourmillements dans les doigts des deux mains. Cet état est amélioré par le sirop de Gibert.
En 1895, troubles du côté de l’œil gauche, diplopie, vue troublée. Le malade prend pendant un an de l’iodure (2 grammes par jour).
Diminution des troubles qui réapparaissent, lors de la cessation du traitement.
A mesure que les douleurs augmentent, apparaissent
4 S MÉTHODES SYMPTOMATIQUES
des trouilles de la sensibilité. La sensibilité à la douleur est d’abord perdue; — il existait des plaques d’anesthésie à la région mammaire.
La nuit, perte de la jambe et du petit doigt du côté gauche, dans le lit.
Sensation de coton sous les pieds.
Ces symptômes sont apparus à la suite d’une marche militaire, à la fin de laquelle il y eut du dérobement de jambes.
Sensation de pesanteur dans la tête, engourdissement du cubital droit.
Depuis 1896, les érections ont disparu, abolition complète de sensations voluptueuses; le coït est impossible.
L’acuité visuelle a diminué à gauche. L'odorat est légèrement diminué.
En 1897, talon nernent, la démarche devient difficile dans l’obscurité.
A la fin de 1897, maladresse des mains.
Ces symptômes s’accentuent très rapidement et sont très accusés (ataxie, douleurs), quand nous voyons le malade.
Le 25 mai. — L’état général est mauvais, il existe des engourdissements dans la sphère cubitale, des douleurs fulgurantes dans les jambes.
La vue est troublée. Pupilles inégalement dilatées, mydriase gauche, ne réagissant ni à la lumière ni à l’accommodation.
Quelques pertes séminales. Érection etcoït impossibles.
Le signe de Romberg est très accusé, l’ataxie est considérable, le malade ne peut marcher qu’avec un aide.
MÉTHODE D’ÉLONGATION
La sensibilité articulaire est diminuée dans les doigts, les orteils, le genou.
La sensibilité musculaire est diminuée aux membres supérieurs.
Le sens des attitudes, le sens stéréognostique sont presque abolis.
Le 28 juin, une amélioration notable s’est déjà fait sentir. Les douleurs ont diminué en intensité et en fréquence. La vue n’est plus trouble.
Le malade a eu quelques érections. L’ataxie est beaucoup moins marquée ; le malade se lève et s’asseoit seul, il marche avec une canne .
La sensibilité à la chaleur et au froid est redevenue normale, un peu diminuée peut-être aux extrémités.
Les sensibilités au tact et à la douleur tendent à devenir normales, ainsi que l’indiquent les schémas qui suivent.
MÉTHODES SYMPTOMATIQUES
Vaste anesthésie au tact, intéressant les deux sphères, cubitales de la région thoracique.
25 mai
MÉTHODE d’ÉLONGA.TJON
Fig. 3. — Zone d'anesthésie tactile cuhito-antibrachiale et dorsale.
25 mai
MÉTHODES SYMPTOMATIQUES
Fig. 4 . — Anesthésie à la douleur ne respectant que de rares zones radiculaires.
25 mai
MÉTHODE D’ÉLONGATION
25 mai
MÉTHODES SYMPTOMATIQUES
Fig. 6. — Sensibilité au froid. Les signes + indiquent l’hyperesthésie, les signes — la diminution.
25 mai
MÉTHODE D’ÉLONGATION
Fig. 7. — Sensibilité au froid.
25 mai
MÉTHODES SYMPTOMATIQUES
Fig. 8. — Sensibilité à la chaleur, les signes + indiquent l’hyperesthésie, les signes — la diminution.
25 mai
méthode d’élongation
Fig. 9. — Sensibilité à la chaleur 25 mai
MÉTHODES SYMPTOMATIQUES
Fig. 10. — Zone d’anesthésie tactile mammaire droite.
juin
MÉTHODE D’ÉLONGATION
Fij, ii. — Anesthésie médio-dorsale, hypoesthésie latérale
gauche.
28 juin
METHODES SYMPTOMATIQUES
Fig- 12. - Anesthésie à Ja douleur. Hypoalgésie tibiale gauche.
28 juin
MÉTHODE D’ÉLONGATION
Gl
Fig. x3. — Anesthésie à la douleur.
28 juin
METHODES SYMPTOMATIQUES
Le 28 juillet, l’état général est excellent — les phénomènes douloureux ont disparu, ainsi que les pertes séminales et les troubles vésicaux. L ataxie est moins marquée. Enfin les sensibilités musculaire, articulaire, les sens stéréognostique et des attitudes tendent à se rapprocher de la normale.
Gomme trouble de la sensibilité cutanée, on trouve seulement une toute petite zone d’hypoesthésie au niveau de la région mammaire à droite.
Le 1^ août , le coït devient possible, la marche se fait correctement.
Les i5 septembre et 3o octobre, il existe encore en tant que symptômes tabétiques : le manque de réaction pupillaire a 1 accommodation et à la lumière, le sig’ne de W estphal, à peine le sig’ne de Romberg.
Les sensibilités et les sens spéciaux sont redevenus normaux, le malade fait de long-ues marches sans fatig-ue, monte à bicyclette, se livre à des travaux intellectuels.
11 se considère comme g-uéri.
Nous avons revu le malade au mois de janvier. L’état est sensiblement le même que le 3o octobre.
N’est-ce pas là une véritable g-uérison fonctionnelle.
TECHNIQUE. — Voici la technique qu'il faut suivre pour pratiquer correctement l’élongation. Le sujet est assis le sacrum touchant au dossier ; la pièce cervicale est placée entre la 6e vertèbre cervicale (proéminente) et la tubérosité occipitale, au niveau de la portion rigide de la colonne cervicale
MÉTHODE D’ÉLONGATION
par conséquent; plus bas la pression provoque des douleurs, plus haut elle est mal supportée et provoque des céphalalgies. La longueur des bandes verticales est réglée suivant la taille du sujet, de façon que la ceinture se trouve au niveau de l’échancrure costo-iliaque ; il suffit pour cela de fixer la boucle inférieure et de tirer sur l’extremite libre du chef de bande.
La ceinture est fixée, mais sans serrer la taille du sujet
Les extrémités de la fourche sont accrochées aux anneaux des chefs cervicaux, quelques tours de manivelle tendent la corde et la flexion s’opère doucement. La poulie est mobilisée de façon que la corde de traction soit perpendiculaire au plan d application du chef cervical.
Y eut-on pratiquer la traction scapulo-dorsale, on constate d’abord que l'ensemble des sangles remonte, puis le mouvement s arrête quand là bande transversale est arrivée au niveau de la partie supérieure du rachis dorsal: la traction s opèie suivant la surface d’application de la bande transversale, juste au niveau du rachis par conséquent.
L’élongation par traction cervicale est généralement bien supportée; chez quelques sujets cependant, elle provoque une céphalalgie violente qui
* * Méthodes symptomatiques
oblige a recourir à la traction scapulo-dorsale que réalisé en meme temps notre appareil.
CONTRE-INDICATIONS. - Les contre-indications a 1 élongation médullaire sont d’ordre général. Le mauvais état du cœur et des vaisseaux, les lésions orificielles, les anévrysmes, l’obésité, J’emphyseme, les cachexies, les crises laryngées, la fragilité osseuse, les arthropathies, la rigidité anormale du rachis, la laxité anormale des articulations vertébrales, sont autant de contre-indications. M. Gilles
DE LA Tourette y ajoute les tabes à évolution lente, les tabes parvenus à la 3* période, les tabes à marche aiguë. Nous croyons qu’à moins d’une contreindication d’ordre général les tabétiques peuvent retirer de 1 élongation des bénéfices certains et nous admettons, d’après nos observations personnelles, que 1 élongation est indiquée chez tout tabétique présentant des troubles delà sensibilité tant superficiels que profonds. Cette proposition étend les
indications de l’élongation, l’absence de troubles
sensitifs étant l’exception dans le tabes.
L’élongation doit être pratiquée par le médecin lui-même ou par une personne expérimentée.
Les séances devront être pratiquées tous les deux jours; plus fréquentes, elles sont pénibles aux
méthode d’élongation
malades. La durée moyenne doit être de 8 a 10 minutes, mais ce n’est que progressivement qu cette durée sera atteinte. On commence par séances de 3 minutes en augmentant d une mmu e
par séance.
La flexion doit s’opérer sans saccades, d une faco aussi régulière que possible. La flexion d abord lé-ère, sera accentuée progressivement. A la tin d la\éance, on diminuera lentement la traction afin d'éviter les sensations pénibles et les accidents possibles qui accompagnent parfois la dellexion brus
que du rachis.
Quel que soit le mode d’action de l’élongation, celle-ci est évidente et nos recherches sont venues sur ce point confirmer celles de M. Gilles de la
Tourette.
RÉSULTATS. — L’amélioration porte principalement sur l’ensemble des phénomènes douloureux, mais plus les crises sont nettement caractérisées et plus l’action est manifeste; au contraire les douleurs vagues et de peu d’intensité, qui chez quelques tabétiques constituent les seules manifestations douloureuses, ne sont que peu influencées.
Les troubles génito-urinaires sont favorablement modifiés: la rétention d’urine disparait, l’incon-
