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Cette. infiltration des centres. nerveux par la toxine s’objective par des contractures qui, suivant les muscles qu’elles touchent, donnent des aspects cliniques divers. |

Le plus fréquent de tous est le trismus, où contraclure des muscles masticateurs. Il est, en général, bilatéral, mais nous avons relevé un cas où il ne frappe les muscles masticateurs que d’un seul côté. On observe plusieurs degrés dans son intensité : tantôt il est très serré, maintenant les arcades dentaires étroitement en contact, tantôt, au contraire, il est réductible. permetlant la mobilisation passive du maxillaire inférieur et louverture de lorifice buccal.

Par sa fréquence, quasi-constante. ce signe a une valeur diagnostique considérable. On fait assez facilement la différence entre le trismus du tétanos. presque toujours accompagné d’autres manifestations tétaniques. et le trismus-réflexe des. fractures de la branche montante, des arthrites temporo-maxillaires. et des suppurations pharyngées, auriculaires ou parotidiennes.

Toutefois, signalons que le trismus. au début tout au moins, peut constituer à lui seul tout le tableau clinique du tétanos. Dans ce cas. le diagnostic différentiel. peut présenter des difficultés, surtout dans la pratique du temps de paix, où FPon à moins l'attention attirée sur le lélanos qu'en temps de guerre. Nous avons relevé, dans la littérature, deux cas de trismus initial solitaire.

Après les muscles masticateurs. c’est sur les muscles de la nuque que la contracture se porte le plus souvent. La contraction des muscles de la face postérieure du ,cou ôte à ce dernier sa Souplesse et sa mobilité naturelles, supprimant les mouvements dans le plan sagittal comme dans le plan transversal. La tête, devenue solidaire de la colonne cervicale. est immobilisée en hyper-extension. Les lentatives de flexion passive se héurtent à une rigidité à peu près irréductible, et provoquent une recrudescence douloureuse.

Lorsque la contraciure atteint tous les muscles des goultières verlébrales, non seulement ceux de [a nuque,

mais ceux des régions dorsales ét lombaires, l’aspect du malade réalise alors lopisthotonos ; la colonne vertébrale infléchie, concave en arrière, fait prendre au malade une attitude telle qu'il ne repose sur le plan du lit que par les fesses el la tête. Nous avons relevé un cas d’opisthotonos initial typique. Par contre, dans les observalions étudiées, nous n'avons lrouvé ni emprosthotonos, ni pleurosthotonos : quelques orthotonos seulement.

La contracture se porte-t-elle Sur les muscles :pauciers de la face innervés par le facial, nous avons alors une immobilité de la mimique, un masque figé : front et angle externe de l’œil plissés, commissures labiales attirées en dehors, lèvres amincies. le tout constituant ce que lon a nommé le rire sardonique. Une de nos observations comporte : un rire sardonique initial. :

Les signe; précoces de trois de nos observations font mention de Ia dysphagie. Ce trouble subjectif de la déglutition est dû à la contracture de la musculature pharyngée (constricteurs et élévateurs du pharynx) ; on peut admettre, dans le mécanisme de ce dysfonctionnement des voies digestives supérieures, la participation de la langue et du voile du palais.

Si, comme dans une de nos observations, la fente glottique est le siège de contractions Spasmodiques, le malade présenté des crises de dyspnée. Cette gêne respiratoire peut, aussi, être la conséquence de Ia contraction” permanente ou momentanée des muscles moteurs de + cagé thoracique. Poussée à son suprême degré. elle peut, comme nous le verrons plus loin, aboutir à l'asphyxie.

Toutes ces manifestations {fopographiques diverses dupseul et même phénomène, la contraction musculaire, peuvent présenter des variations dans le temps. Fantôt, comme nous l'avons dit plus haut, elles sont continues et tantôt intermitténtes, lantôt toniques el tantôt cloniques, paroxystiques ou subintrantes.

.. Notons qu'une cause minime suffit à déclancher ces spasmes paroxystiques : émotion provoquée par la pré-

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sence du médecin, choc, impression auditive ou lumineuse. Le malade, de lui-même, recherche le calme, le silence et lobscurité. Ainsi s’explique la photophobie que mentionne une de nos observations.

Il est aussi possible d'observer des phénomènes de contraction moins étroitement localisés, ne se manifeslant pas au clinicien par des symptômes évidents et qu'il est nécessaire de rechercher. tels, que la contracture de la sangle abdominale, pouvant parfois donner des vomissements, et la contraction du thorax.

Comme toujours, l’élément douleur est susceptible d'accompagner l’élément contraction. et est soumis aux mêmes fluctuations. Toutefois, il semble que la douleur peut survenir sans contraction immédiate, comme le montre l’histoire de ce soldat, qui présenta des rachialgies sans opithotonos, après avoir eu les pieds gelés. |

Là aussi, l'hyperthermie aux environs de 38° semble de règle. Nous avons toutefois rencontré une exception dans une observation, l’apyrexie est signalée. La sudalion, élément du syndrôme fièvre, est aussi mentionné dans plusieurs observations.

c) Début par manifestations locales et générales juxlaposées : Cette manière de débuter, à peu près aussi lréquente que les deux précédentes, en constitue la synthèse ; phénomènes locaux et phénomènes généraux évoluent parallèlement. La diffusion instantanée de la loxine tétanique dans lensemble du système nerveux. lait apparaître, en même temps. des accidents à divers élages de l'axe cérébro-spinal. Au sein de ce groupe, nous remarquons un tétanos dont le début fut un peu paradoxal, où l'installation du trismus fut précédée d’une paralysie des masticateurs, associée à une paralysie faciale unilatérale. On ne nous dit pas si cette paralysie de la VIlme baire fut du type central ou du type périphérique ; quoiqu'il en soit, cette succession, sur le même groupe musculaire, de phénomènes paralyliques et de phénomènes moteurs, est une rareté et mérite d’être signalée. |

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Ces accidents sont les mêmes que ceux des deux premières formes et ne méritent aucune mention spéciale.

Voyons, maintenant, à quel type de début appartiennent les deux cas présentés.

“Le tétanos de S... est, sans aucun doute, un tétanos débutant par des manifestations générales : celui de L..., au contraire, est mixte et commence par des troubles locaux et généraux, après une longue période pro- -drômique consistant en un état de nervosité croissante dont la nature tétanique ne fut évidente qu'après l’apparition d’un léger trismus et d’une légère raideur de la jambe.

Ce symptôme subjectif, que nous n'avions jamais rencontré jusqu'à maintenant, doit trouver place dans les manifestations subjectives du tétanos, à côté de la douleur.

Symptomatologie du tétanos retardé

La période d'état

Un regard, jeté sur le tableau qui précède, nous montre que la période d’état du tétanos tardif ne comportepas de signes particuliers. Comme à la période initiale. nous trouvons les contractures toniques et cloniques, générales ei locales. avec les nombreux aspects cliniques qu'elles engendrent : trismus, raideur de la nuque, faciès sardonique, contraction des diverses régions blessées, dysphagie, dyspnée, etc. Ces diverses manifestafions motrices s’accompagnent, là encore, de manifeslations douloureuses diverses. el. la plupart du temps. d’une augmentation des réflexes tendineux pouvant s’accompagner de clonus de la rotule, de trépidation épijeploide et, quelquefois, d'un signe de Babinskv.

Nous n'insisterons pas d'avantage sur les signes de la période d'état, nous nous attacherons' maintenant à dégager l’allure générale de la maladie. de shématiser son évolution. ;

D’emblée, une remarque simpose à notre attention. La comparaison des durées d'évolution des formes que nous avons étudiées, nous montre que les cas de tétanos tardif, terminés par Ia mort. évoluent en moins d’un mois, landis que ceux qui aboutissent à la guérison évoluent pendant une période bien supérieure, allant de un mois à un an. et dont la plus grande fréquence correspond à une durée de deux à trois mois.

Nous pouvons classer les cas, que nous avons relevés dans la littérature, en deux groupes de fréquence à peu près égale