Fascia propria

Ces différents plans présentent entre eux des rapports intéressants à préciser.

Tandis que les premier et deuxième plans sont intimement accolés, il existe, entre le deuxième et le troisième plans, dans le segment où ces deux plans se trouvent superposés, une lame aréolaire de tissu cellulaire lâche qui se laisse facilement dissocier. Cette lame permet, de ce fait, un décollement facile et sans danger du viscère et de son méso, car elle guide automatiquement la manœuvre.

Que s'est-il produit? Un phénomène bien simple à saisir, si on compare les figures 1 et 2.

« Il n’y a pas néoformation anatomique, mais simplement dépéritonisation de deux lames conjonctives: fascia propria pour le péritoine pariétal, axe conjonctivo-vaseulaire pour le méso » (J. Dermas). Tout se passe comme si la disparition de ce vernis péritonéal engendrait ce tissu conjonctif lâche qui constitue le plan de clivage que nous trouvons en arrière du viscère accolé.

Que doit-on appeler fascia d’accolement? On ne peut raisonnablement appliquer le terme de fascia d’accolement à cette lame celluleuse virtuelle remplaçant les deux endothélium disparus. Il s’agirait manifestement d’un abus du terme de fascia.

Si, d’autre part, on considère comme fascia d’accolement la lame de fascia propria sous-jacente, on joue sur les mots. Il s’agit bien d’un fascia, maïs il n’a plus aucune individualité. Ses bords latéraux n’existent pas, puisque cette lame se continue sans transition avec le fascia propria, et pour cause, puisqu'il du fascia propria lui-même.

Il n’était pas inutile de faire cette mise au point de la motion classique de fascia d’accolement (fascia de Treitz, fascia de Toldt), car, comme nous le voyons, cette notion peut être supprimée.

Le travail préliminaire, qui consiste à débarrasser la cavité abdominale de son contenu, supprime au niveau des accolements le péritoine viscéral intimement adhérent au viscère et à son axe conjonctivo-vasculaire (méso-primitif). La lame du fascia propria reste intacte. Nous ne voyons pas la nécessité de lui donner un nom particulier, c’est du tissu sous-péritonéal naturellement dépouillé du revêtement endothélial péritonéal

(fig. 3). Ce fait seul nous importe pour la suite de notre étude. |

4, — Introduction à la description des coupes

Des différentes coupes que nous avons étudiées ainsi, nous retiendrons un certain nombre d’entre elles, qui nous paraissent plus particulièrement intéressantes pour la suite de notre travail. Il ne nous a pas paru désirable de multiplier ces descriptions, pour ne pas tomber dans des redites sans intérêts. Il nous suffira, par un choix judicieux, de ne laisser dans l’ombre aucune disposition caractéristique, de façon à pouvoir retirer une vue d’ensemble aussi exacte que possible de ce tissu sous-péritonéal.

Nous ne nous sommes pas encore expliqués sur ce que nous entendons par tissu sous-péritonéal. Nous n’estimons pas encore le moment venu. Nous désirerions, en effet, tradnire, dans les différents chapitres de ce travail, la progression logique qui nous a amené à une interprétation élargie de ce tissu sous-péritonéal.

Nous avons été obligés, au début de nos recherches, d'étudier les dispositions des différents feuillets compris entre le péritoine et la paroï. C’est le résultat de cette étude que nous nous proposons d’exposer maïntenant. Nous nous intéresserons donc, non seulement au fascia propria, mais encore au fascia transversalis des classiques. Nous n’envisagerons, par contre, pas en détail la disposition du péritoine, pas plus que la constitution exacte de la paroi. |

Pour la description de chacune de ces coupes, la circonférence de la paroi abdominale sera artificiellement séparée en deux moitiés: une antérieure et une posté-

rieure. Il nous a paru commode, dans la moitié postérieure, d'envisager successivement une région impaire et médiane vasculaire, et deux régions latérales symétriques viscérales contenant le tissu sous-péritonéal proprement dit (fig. 4).

Moirie ANTERIEURE

REaion RE aioN

VISCERALE [VaseuAiRE | ViSceRALE

Bras

À chacune de ces descriptions est annexé un schéma qui fixe la disposition particulière aux différents étages. Ces schémas ne donnent qu’une idée grossière de la réalité, parce que nous avons dû choisir convention nellement la représentation des différentes parties qui nous intéressent. Ces conventions ont été conservées pour toutes les coupes de ce chapitre.

La paroi n’est pas détaillée, elle est représentée par un quadrillage limité sur sa face profonde par un trait plein.

Le péritoine correspond à un trait discontinu. Il s’interrompt en arrière à l’endroit des accolements. :

Entre ces deux frontières, les feuillets cellulo-fibreux sont représentés par des traits pleins. Au fascia propria est annexé du tissu cellulo-adipeux que figurent des taches pointillées. Entre le fascia propria et le fascia transversalis se dépose, par endroits, des amas de tissu adipeux figurés par des taches foncées homowènes.

La nécessité de la schématisation explique que ces différentes formations, qui se touchent en réalité, ont dû être représentées artificiellement écartées les unes des autres.

Nous commencerons par la coupe la plus haute, pour envisager successivement les différents étages de l’abdo-

COUPE I (fig. 5)

Cette première coupe passe à la partie toute supérieure de l’abdomen.

La partie supérieure de la région épigastrique est intéressée en avant. En arrière, la coupe nous montre deux dispositions différentes du fait de la hauteur inégale des deux reins. Tandis que à droite la coupe passe au-dessus du rein et n’intéresse que la glande surrénale droite, à gauche le pôle supérieur du rein gauche apparaît entouré par la glande surrénale gauche.

MOITIÉ ANTÉRIEURE

1° Le fascia transversalis présente une disposition très simple. Il apparaît sous la forme d’un feuillet continu, qui tapisse la face profonde du muscle transverse. Ce feuillet est très mince et très adhérent au muscle lorsque celui-ci devient aponévrotique. C’est dire qu’il est extrêmement difficile d'isoler ce feuillet, dans tout le segment antérieur correspondant à l’aponévrose d'insertion du muscle transverse.

2° Le fascia propria y est également très mince, suit fidèlement le péritoine pariétal. Sa disposition est à préciser sur la ligne médiane en regard du soulèvement péritonéal provoqué par l’éloignement de la veine ombilicale de la paroi.

Le fascia propria double le repli péritonéal ainsi formé. Au pied de ce méso existe une lame infiltrée de graisse qui prend une forme prismatique triangulaire à la coupe. Son sommet postérieur s’insinue dans la racine du méso. Sa base se raccorde de part et d’autre de la ligne médiane au péritoine.

ES D = ces

nr > 11 LE 10 ’, o à A rer x —— ELA er EE V % 1255 Fig.5 (Coupe [) 1. — Paroi abdominale. 11. —- Fascia transversalis (pu- 2. — Diaphragme. riétalis).

3. — Péritoine. 12. — Coulée interpérito- 4. — Surrénales. néo-pariétale.

5. — Rein gauche. 13. — Tissu cellulaire annexé 6. — Fascia sous-pleural. au fascia péritonéalis. 7. — Gaine aortique. 14. — Cloison intersurré- 8. — Gaïine-cave inférieure. no-rénale.

9. — Gaine de la veine sur- 15. — Tissu cellulaire annexé rénale sauche. au fascia péritonéalis.

10. — Æascia propria (périto- 16. — Veine ombilicale. néalis).

3° Entre les deux fascia existe un plan de clivage qui subit des variations importantes, suivant les points considérés. Assez net sur la ligne médiane, en regard de l’insertion du méso de la veine ombilicale, il disparaît presque complètement à mesure qu’on s’éloigne de la

ligne médiane. Latéralement, lorsque le transverse devient charnu, le clivage redevient facile entre fascia transversalis et fascia propria. En aucun point, cet espace n’est infiltré de graisse, il s’agit ici plutôt d’un espace virtuel qui ne devient apparent qu’à la dissection.

MOITIÉ POSTÉRIEURE

A) RÉéGIoN MÉDIANE. — Tissu cellulaire annexé aux gros vaisseaux prévertébraux.

L’aorte et la veine cave inférieure y sont séparés. En effet, nous voyons l’aorte qui traverse un canal creusé entre les deux piliers principaux du diaphragme, tandis que la veine cave inférieure reste dans la cavité abdominale.

A chacun de ces gros vaisseaux est annexé du tissu fibreux peu abondant, à disposition circulaire, constituant deux gaines périvasculaires nettement individualisées.

La gaine aortique appartient plus au thorax qu’à l’abdomen. À ce niveau, on la voit, en effet, recevoir de chaque côté une expansion du tissu sous-pleural.

La gaine veineuse reste donc seule dans la cavité abdominale. Elle présente des prolongements autour des branches collatérales de la veine cave inférieure. On voit, en particulier, à gauche de la ligne médiane, une gaine annexée à une grosse veine surrénalienne, qui réalise en miniature une disposition symétrique à celle de la gaine cave.

La gaine veineuse étant seule abdominale reçoit tout le tissu cellulaire sous-péritonéal qu’il nous faut maintenant envisager.

B) RÉGIONS PARAMÉDIANES VISCÉRALES :

1° Le fascia transversalis s’interrompt de chaque côté, au niveau des insertions costales du diaphragme, en se confondant à ce niveau avec le périmysium de ce muscle. Il est en continuité en avant avec le feuillet décrit dans la moitié antérieure.

2° Le fascia propria est seul à présenter des rapports immédiats avec les viscères rétropéritonéaux lombaires. Suivons-le de dehors en dedans.

À droite, on le voit, à la partie postéro-latérale de la paroi abdominale, doubler intimement le péritoine pariétal jusqu’au bord externe de la glande surrénale. A ce moment, cette lame se dédouble en deux feuillets :

— l’antérieur conserve ses rapports intimes avec le péritoine pariétal et passe en avant de la surrénale ;

— le postérieur s’éloigne du précédent pour passer en arrière de la surrénale.

Cette glande se trouve ainsi comprise dans l’écartement des deux feuillets de dédoublement du fascia propria. Ainsi se trouve constituée la loge surrénalienne fermée en dedans car. chacun de ces deux feuillets se jette pour son propre compte sur la gaine de la veine cave.

La glande est intimement adhérente à la face profonde des parois de sa loge sans interposition de tissu cellulo-adipeux.

À gauche, la disposition est plus complexe du fait de la coexistence du pôle inférieur du rein et de la surrénale. Suivons de la même façon le fascia propria.

Nous arrivons non pas au bord externe du rein mais au bord postéro-interne de la glande surrénale. Ici encore on voit le fascia propria se dédoubler en denx feuillets :

où LE TISSU SOUS-PÉRITONÉAL

__ Je feuillét antérieur solidaire du péritoine, comme le fascia propria, passe en avant du rein et de la surrénale;

— Je feuillet postérieur plus épais suit la face p9stérieure de la surrénale.

Ces deux feuillets se terminent, comme à droite, isolément sur la gaine veineuse, représentée ici par l’expansion de la gaine cave autour de la veine surrénalienne principale.

Rein et surrénale se trouvent ainsi à l’intérieur d’une loge commune, fermée de toutes parts, doublée en arrière et en dehors par une mince couche de tissu cellulo-adipeux.

De cette couche part une cloison très grêle qui sépare le rein de la surrénale et vient se souder à la face profonde du feuillet antérieur : c’est la cloison intersurréno-rénale des classiques qui individualise deux compartiments dans cette loge:

- un compartiment surrénalien en continuité avec la loge surrénale que nous avons vu dans son type le plus pur du côté droit; |

— un compartiment rénal qui se continuera avec la loge rénale que nous retrouverons sur les cou-

. pes suivantes. \

3° Entre les deux fascia. — Entre le fascia propria et le fascia transversalis existe une coulée cellulaire lâche, en continuité en avant avec celle de la moitié antérieure. Cette coulée s’interrompt, comme le fascia transversalis, au niveau des insertions diaphragmatiques.

Entre le feuillet postérieur de la loge surrénale et la concavité diaphragmatique existe, en effet, une adhérence intime par suite de l’existence d’éléments fibrotendineux denses réunissant ces deux formations.

COUPE II (fig. 6)

Cette coupe présente de nombreux points communs avec la précédente. Cependant, en arrière, elle sectionne le rein à peu de distance au-dessus de son pédicule. La loge rénale y apparaît mieux.

MOITIÉ ANTÉRIEURE

Reproduit exactement la disposition précédemment décrite. Nous n’y reviendrons pas. Signalons cependart que le méso de la veine ombilicale est un peu plus court ici, par suite du rapprochement de ce vaisseau de la paroi.

MOITIÉ POSTÉRIEURE

Diffère de la coupe précédente par plusieurs points que nous allons envisager.