II. — Segment postérieur

C’est dans ce segment, situé en arrière du précédent, que le tissu sous-péritonéal est le mieux individualisé et le moins discutable. Non seulement il est à l’état pur, puisqu'il est privé de son revêtement péritonéal pariétal primitif qui a disparu aussi bien à droite’qu’à gauche, en arrière des accolements des côlons ascendant et descendant. Mais encore il a ici son maximum de développement et se présente sous une apparence fibreuse qui a suscité de nombreuses descriptions.

Par contre, son étude se complique du fait de l’existence des viscères lombaires rétropéritonéaux qui se trouvent inclus dans ce fascia péritonéalis (surrénale, rein et uretère) et des gros vaisseaux prévertébraux qui interrompent sur la ligne médiane postérieure le tissu sous-péritonéal.

1° Comportement par rapport aux viscères lombaires

rétro-péritonéaux. — Classiquement, le comportement de ce fascia périlonéalis (fascia prapria des auteurs classiques) autour du rein domine cette étude. On parie beaucoup de la loge rénale formée par le dédoublement de ce fascia en deux feuillets prérénal et rétrorénal. Ou

en fait dépendre la loge surrénale du fait de l’absence

de fusion de ces deux feuillets entre rein et surrénale. On parle très peu de la loge urétérale, certains auteurs même la nient. | Le problème ainsi envisagé est mal posé. Il n’y a pas plus de raison de faire dépendre les loges surrénale où urétérale de-la loge rénale que l’inverse. | Ce qui correspond davantage à la réalité, c’est que le fascia péritonéalis est annexé à ces trois viscères et il

se comporte toujours de la même facon, quel que soit l’étage considéré.

Il se dédouble à une certaine distance du bord externe de ces viscères en deux feuillets : l’un antérieur, l’autre postérieur.

Il en résulte, si on considère le fascia péritonéalis sur toute la hauteur de la région lombaire, qu’il n’est pius représenté par un seul feuillet mais par deux feuillets s'écartant pour loger ces viscères :

— un feuillet antérieur qui n’est pas plus présurrénal que prérénal ou pré-urétéral. Par ailleurs, il est homogène. Il vaut donc mieux l’appeler préviscéral ;

— un feuillet postérieur, beaucoup plus épais que le précédent, qui, pour les mêmes raisons, doit être de préférence appelé rétroviscéral, puisqu'il se porte en arrière de la surrénale, du rein et de l’uretère.

La seule particularité qui caractérise ce dédoublement, c’est qu'il se fait aux différents étages de la paroi lombaire à des distances variables de la ligné médiane. Cette distance est fonction des dimensions du viscère commandant ce dédoublement.

Il en résulte que chacun de ces deux feuillets n’a pas la même largeur. Le segment rénal est de beaucoup le plus large, tandis que le segment urétéral est le plus étroit. La transition de l’un à l’autre de ces segments se fait non pas brusquement mais progressivement, et ceci est surtout important à rappeler à propos du passage de la loge rénale à la loge urétérale, donnant à ce segment ’intermédiaire une forme d’entonnoir.

Il n’en reste pas moins que ces feuillets sont homogènes sur toute leur hauteur et ne se perdent pas, comme on a bien voulu le dire, dans le tissu adipeux environnant.

2° Comportement sur la ligne médiane par rapport aux gaines vasculaires. — Avant d’envisager l’organisation intérieure de cette grande loge viscérale ainsi amorcée, il nous faut suivre ces deux feuillets vers la ligne médiane.

Là, le fascia péritonéalis dédoublé rencontre la gaine vasculaire prévertébrale. Elle est représentée dans ses deux tiers inférieurs par les deux gaines artérielle et veineuse accolées et fusionnées par une gaine commune. Dans son tiers supérieur, au contraire, l’aorte s’engageant entre les piliers du diaphragme, pour amorcer sa traversée diaphragmatique, la gaine veineuse reste seule. :

Chacun des deux feuillets antérieur et postérieur va se jeter, de part et d’autre, de la ligne médiane sur cette gaine vasculaire.

3° Organisation intérieure de cette grande loge commune. — Ainsi se trouve formée, de part et d’autre de la ligne médiane, une grande loge fibreuse lombaire, fermée en dedans par la gaine vasculaire, renfermant la surrénale, le rein et l’uretère correspondants.

Mais à l’intérieur de cette loge ces viscères n’entrent pas au contact direct les uns avec les autres. Il va se former des compartiments propres à chacun de ces viscères, par suite de l’existence de cloisons cellulo-adipeuses interviscérales.

Entre le rein et la surrénale existe, en effet, une cloison grêle mais complète, intersurréno-rénale, insérée

par sa périphérie sur la face profonde des parois de la loge.

Entre le rein et l’uretère existe de même une cloison inter-réno-urétérale, qui présente les mêmes caractéristiques générales que la précédente, mais qui laisse traverser le conduit urétéral à son origine, où il se trouve en continuité avee le bassinet qui, lui, se trouve inclus dans le compartiment rénal.

Ces différentes cloisons appartiennent à un système cellulo-adipeux annexé en propre au rein: c’est la graisse périrénale, Elle forme une doublure non homogène à l’intérieur de cette loge qui entoure de toutes parts ce viscère, sauf autour de son pédicule.

Indépendamment de ces renforcements qui isolent le rein des viscères sus et sous-Jacents, ce système celluloadipeux devient également très apparent dans les angles formés par les feuillets filbreux au voisinage du rein. Par contre, en regard des faces, il n’y a rien de nettement apparent. Ce qui fait que c’est un peu théorique mais commode, que d’envisager autour du rein une enveloppe cellulo-adipeuse interrompue au pédicule rénal, pour laisser passer les éléments de ce pédicule. Plus ou moins intimement adhérente aux parois de la loge fibreuse, au point de passer inaperçue, elle devient nettement apparente entre cet organe et les viscères sus et sous-jacents.

Il n’existe pas de formations analogues autour des autres viscères, surrénale et uretère. Il n’en reste pas moins que, à elle seule, cette enveloppe supplémentaire, propre au rein, suffit à créer dans cette grande loge viscérale commune trois compartiments propres à chacun des viscères qui y sont contenus.

CoNCLUSION :

On ne peut done envisager qu’une seule loge viscérale qui elle-même comporte trois compartiments bien distincts : surrénal, rénal et urétéral.

Comprise ainsi, toutes les questions si controversées relatives à la continuité de ces feuillets ou à la fermeture de ces loges s’éclairent tout raturellement. À la partie supérieure, comme nous le verrons ultérieurement, le cloisonnement apporté par le diaphragme vient interrompre cette loge. Le fascia péritonéalis reste en dessous du diaphragme et ferme en haut cette loge viscérale en se reconstituant en une lame unique au-dessus de la surrénale. Mais comme le fascia pariétalis n’existe plus sur la concavité diaphragmatique, le feuillet postérieur de dédoublement du fascia péritonéalis adhère au diaphragme. re |

En bas, la loge lombaire se prolonge sous le péritoine pelvien par un dédoublement identique du fascia péritonéalis, autour de l’uretère pelvien, sur tout son trajet sous-péritonéal.