III. — Segment antérieur

Ce segment correspond à la paroi abdominale antérieure. C’est le plus difficile à étudier. Aussi n’est-il pas indifférent d’entreprendre cette étude en dernier lieu à la lumière des données nettement établies dans les régions précédentes.

Une première difficulté résulte du fait que le fascia péritonéalis y est moins développé que dans la région . précédente. Par aïlleurs, sa disposition est compliquée par la -présence des éléments vasculaires ombilicaux cheminant sous le péritoine. Ces éléments n‘occupent

pas toute la hauteur de la paroi abdominale mais convergent et s’interrompent à l’ombilic. Il en résulte deux étages différents, séparés par l’ombilie, qu’il nous faut envisager successivement.

1° Etage sus-ombilical:

La veine ombilicale représente le seul élément qui vient troubler la He du fascia péritonéalis dans cet étage.

Dans son segment RER la veine ombilicale, au contact de la paroi, ne soulève pas le péritoine pariétal. A première vue, elle paraît incluse dans l’épaisseur du péritoine auquel elle adhère intimement. En réalité, le fascia péritonéalis qui, comme nous le savons, constitue la majeure partie de ce péritoine pariétal, se dédouble de part et d’autre de ce vaisseau. Le feuillet postérieur reste solidaire du péritoine et passe avec lui en arrière de la veine ombilicale. Le feuillet “antérieur se détache du précédent et constitue, avec celui du côté opposé, une lame qui passe en avant de la veine.

Elle se trouve donc bien emprisonnée dans un fourreau aponévrotique très grêle qui est clivé dans l’épais- seur du fascia péritonéalis.

Ceci n’est valable que pour le segment vertical de la veine ombilicale qui suit la face profonde de la paroi abdominale. Maïs, plus haut, ce vaisseau va s’éloigner de la paroi et il en résulte la formation d’un soulèvement péritonéal de plus en plus saillant qui est à l’origine du ligament falciforme du foie.

La disposition du fascia péritonéalis subit de ce fait une modification appréciable. Le dédoublement observé précédemment semble ne plus exister.

On peut suivre contre la face profonde des deux lames du repli péritonéal le fascia péritonéalis qui reste toujours solidaire du péritoine et qui passe en totalité en arrière de'la veine ombilicale, Cependant, si on se reporte à l’insertion de ce véritable méso, c’est-à-dire à l’endroit où ces deux lames se continuent avec le péritoine accolé à la paroi, on constate l’existence d’un dépôt adipeux. Il présente une forme prismatique triangulaire, dont le sommet s’enfonce en coin entre l’origine de ces deux lames et dont la base, regardant en avant, se fixe à ses deux extrémités, à l’angle de réflexion du péritoine,

Comme nous avons déjà vu un tissu analogue s’individualiser aux dépens du fascia périlonéalis autour du rein, nous nous croyons autorisés à assimiler cette formation au fascia péritonéalis.

On parvient de plus à mieux saisir la continuité entre ces deux dispositions apparemment opposées. En suivant de bas en-haut le fascia péritonéalis annexé à la veine ombilicale, on constate que le feuillet postérieur résultant du dédoublement nettement apparent de ce fascia à la partie inférieure de la région, se laisse seul refouler avec le péritoine lorsque, en haut, la veine ombilicale se détache de la paroiï. Le feuillet antérieur ‘se continue, lui, avec cette lame cellulo-adipeuse qui comble l’écartement des deux feuillets péritonéaux.

Le dédoublement du fascia péritonéalis est done plus ou moins apparent mais on peut le considérer comme

caractérisant ses rapports avec la veine ombilicale. Sur tout le reste de l’étendue de cette portion sus-

ombilicale de la paroi abdominale antérieure le fascia

péritonéalis n’est plus troublé et se présente intime-

ment adhérent au péritoine pariétal, comme celui du segment moyen, avec lequel il se continue sans tran-. sition.

2° Etage sous-ombilical:

Nous nous sommes déjà étendus sur l’étude du fascia péritonéalis dans cette région. Nous rappellerons brièvement sa disposition.

En le suivant d’arrière en avant, nous le voyons continuer celui de la paroi latérale sans modification, jusqu’à la rencontre des artères ombilicales.

À ce moment se produit le phénomène de dédoublement qui n’est pas pour nous étonner puisque nous l’avons déjà rencontré.

Le feuillet postérieur, solidaire du péritoine, le plus grêle et par conséquent le plus discutable, ne peut être méconnu, en vertu de la loi qui veut que le péritoine pariétal ne peut exister sans son support conjonctif dépendant du fascia péritonéalis.

Le feuillet antérieur, nettement individualisé, non discuté, se détache du précédent, un peu en dehors des artères ombilicales, passe en avant de ces vaisseaux et de l’ouraque. Ce feuillet présente, du fait de la direction convergente des artères ombilicales, une forme triangulaire à sommet à l’ombilic et dont la base répond au plancher pelvien.

Il en résulte la constitution d’une loge, en tous points comparable à la loge viscérale lombaire, à l’intérieur de laquelle se voit du tissu cellulaire lâche, qui comble les espaces assez étendus laissés libres entre elle et son contenu. Cette loge, fermée en haut par l’adhérence de ses feuillets, au rebord inférieur de l’anneau ombili-

cal, est largement ouverte en bas, où elle se continue avec la loge vésicale.

COULEE CELLULO-ADIPEUSE INTERPERITONEO-PARIETALE

La coulée cellulo-adipeuse interpéritonéo-pariétale est constituée par ce qui reste du tissu sous-péritonéal. Comme nous l’avons déjà énoncé dans l’introduction de ce chapitre, elle occupe la partie moyenne de l’épaisseur de ce tissu, séparant ainsi le fascia pariétalis du fascia péritonéalis.

Caractères généraux: schématisation. — Morphologiquement, cette coulée présente une allure générale, commune à toutes les régions, qu’il nous faut envisager en premier lieu.

I] ne faudrait pas s’attendre à trouver cette dernière couche, représentée, comme les deux précédentes, par une lame aponévrotique différenciée. Il n’en est rien. Il s’agit, non pas d’une formation que l’on peut individualiser par la dissection, mais bien de travées conjonctives très fines, qui se tendent lorsqu'on essaie de séparer le fascia péritonéalis du fascia pariétalis. Dans les mailles de ce tissu conjonctif lâche se trouvent emprisonnées irrégulièrement quelques lobules graisseux.

Ainsi donc, cette coulée cellulo-adipeuse joue un véritable rôle d’adhésif entre les lames fibreuses du tissu sous-péritonéal. Il ne faudrait pas en conclure de ce fait que ces lames sont solidement attachées l’une à l’autre ; il n’en est rien, bien au contraire.

Etant donné la finesse des éléments conjonctifs qui représentent cette coulée interpéritonéo-pariétale, celle-

ci ne réalise, à l’état normal, qu’une bien modeste fixation entre les deux fascia dérivant du tissu sous-péritonéal. Elle se laisse, par ailleurs, facilement dilacérer et constitue ainsi un plan de clivage naturel à l’intérieur du tissu sous-péritonéal.

Ceci nous donne la raison pour laquelle on arrive facilement, à la dissection, à isoler le péritoine pariétal solidaire du fascia péritonéalis, de la paroi qui reste tapissée de son fascia pariétalis. Ce fait est l’objet de constatations opératoires banales. On sait, en effet, que le péritoine ne se laisse pas inciser en même temps que. la paroi, mais fuit sous le bistouri. On sait, d’autre part, que le péritoine pariétal présente une certaine mobilité et qu'il se laisse attirer dans le champ opératoire lorsqu’on exerce sur lui une légère traction, d’autant plus facilement qu’on a effondré au préalable, au doigt ou à l’aide d’un instrument mousse, les fines trabécules de cette coulée au voisinage immédiat de la plaie opératoire. -

Il ressort de cette étude que le péritoine pariétal est sinon mobile du moins mobilisable sur la paroi du fait de l’existence de cette coulée cellulo-adipeuse interpéritonéo-pariétale qui favorise les glissements. Elle constitue éventuellement un plan de clivage qui s’offre naturellement au chirurgien lorsqu'il veut cheminer sous le péritoine.

Ce fait n’était pas inutile à préciser car il est l’objet de remarques intéressantes au sujet des hernies et du comportement des viscères accolés au péritoine pariétal.

. La production des hernies ne pourrait se comprendre si ce plan de clivage n’existait pas. Une hernie ne résulte pas de la distension du péritoine à la manière d’un bal-

lon de caoutchouc que l’on gonfle. Le sac herniaire est constitué par la mobilisation du péritoine pariétal sous l’influence de la pression intra-abdominale à travers un point faible de la paroi. C’est assez dire que dans la cure opératoire il n’est pas indifférent de réduire au minimum cette mobilité du péritoine en attirant le plus possible l’infundibulum herniaire pour le réséquer en même temps que le sac.

Urie remarque, également intéressante, se rapporte aux viscères accolés. Il ne faudra pas trop attendre des accolements intestinaux une fixation absolue, étant donné que cet accolement se fait sur une formation mobilisable: le fascia péritonéalis. La mobilité intestinale se trouve de ce fait considérablement réduite mais elle n’est pas complètement supprimée. Des mouvements normaux d’ascension ou de descente restent possibles dans les limites permises par la coulée celluloadipeuse interpéritonéo-pariétale et ne doivent pas nous étonner. Les hernies, par glissement du gros intestin, nous donnent justement une illustration remarquable de ce fait par l’exagération pathologique de cette mobilité permise aux viscères accolés. Ce n’est pas, en effet, l’accolement qui s’est défait, puisque le chirurgien utilisera le décollement pour sa cure opératoire, c’est la coulée interpéritonéo-pariétale qui a permis cette migration.

Variations suivant les régions. — T1 s’en faut cependant que cette coulée présente partout la même apparence ou la même épaisseur. Suivant les régions où on l’étudie, on observe des variations qui ne peuvent être laissées dans l’ombre, car elles contribuent, pour une part non négligeable, à donner à chacune d’elles une

- ÉTUDE SYNTHÉTIQUE Del AT

physionomie particulière. Ces variations se font dans les deux sens, soit en plus, soit en moins.

1° Hypertrophie de la coulée cellulo-adipeuse interpéritonéo-pariétale. — Cette hypertrophie s’observe lorsque les deux fascia s’écartent l’un de l’autre. La coulée inter-péritonéo-pariétale joue à ce moment un rôle nouveau, celui de tissu de comblement. En même temps que ses fibres s’étirent et deviennent plus lâches,

Je tissu adipeux augmente pour combler les espaces

libres ménagés entre elles. Cette lame de comblement prend dès lors l’aspect d’une accumulation de graisse qui risque de donner le change et être prise pour une formation autonome, si l’on n’était prévenu de sa situation par rapport aux autres parties constituantes du tissu sous-péritonéal.

Il en est ainsi dans trois régions principales, en rapport avec les viscères urinaires: en avant de la loge allantoïdienne et en arrière de chacune des deux loges viscérales lombaires.

A) PORTION ANTÉRO-INFÉRIEURE PRÉ-ALLANTOIÏDIENNE

La coulée interpéritonéo-pariétale subit dans cette région un développement très important, étudié classiquement sous le nom bien impropre de cavité de Retzius.

Elle n’a, en effet, jamais été décrite par Retzius. Il ne pouvait le faire puisqu'il n’avait pas vu l’aponévrose ombilico-prévésicale qui la limite en arrière.

Par ailleurs, il ne s’agit pas d’une cavité, ce qui laisserait supposer un espace vide. L’apparence de cavité est créée artificiellement par les injections ou la dissection, qui détruisent les fibres conjonctives grêles et tassent le tissu adipeux qui comblent cet espace,

Tous les auteurs s’accordent, en effet, à décrire là, en avant de la loge allantoïdienne, et en arrière de la région hypogastrique de la paroi abdominale, un tissu cellulaire à trame extrêmement fragile lâche chez l’enfant, plus ou moins chargé de graisse chez l’adulte. Il forme une lame. triangulaire à sommet ombilical, correspondant à l’aponévrose ombilico-prévésicale, en avant de laquelle il se trouve. Sa base, située en bas, au voisinage du plancher pelvien, sur lequel elle repose, s’incurve en forme de fer à cheval, dont la concavité, dirigée en arrière, s’adapte exactement à la courbure analogue du fascia ombilico-prévésical.

Bien peu d’auteurs, cependant, situent exactement cette lame cellulo-adipeuse, par rapport au tissu souspéritonéal, ou s'inquiètent de savoir comment se continue cette lame dans les régions voisines. Les variations nombreuses de ses bords latéraux sont seules notées.

Paul DELBET, cependant, énonce très judicieusement que ses limites latérales n’existent pas et fait par conséquent communiquer cet espace avec l’espace souspéritonéal. Mais il s’agit, là encore, d’une notion trop vague, étant donné que l’espace sous-péritonéal luimême n’est pas défini.

Dreuraré et AVERSENQ ont bien vu que si on pratiquait des injections forcées dans cette région, celles-ci diffusaient avec une grande facilité et pouvaient suivre de grands trajets sous le péritoine pariétal.

Il nous est facile de comprendre cette formation en l’intégrant à la description de la coulée interpéritonéopariétale, que nous avons développée antérieurement.

I] s’agit tout simplement d’un développement marqué de cette coulée cellulo-adipeuse interpéritonéo-parié-

tale. Il résulte de l’écartement plus ou moins important qui se produit ici entre le fascia ombilico-prévésical, dépendance du fascia péritonéalis et le feuillet postérieur de la gaine des droits qui représente le fascia pariétalis. Sa fermeture sera réalisée de part et d’autre de la ligne médiane par le rapprochement de ces deux fascia, suivant une ligne sensiblement parallèle à celle de l’artère ombilicale et le débordant légèrement en dehors. La coulée interpéritonéo-pariétale perd de ce fait son épaisseur en même temps que disparaît le tissu adipeux qui l’infiltrait. Il ne persiste pas moins une communication, qui ne doit pas nous étonner, avec la coulée interpéritonéo-pariétale des régions voisines, ce qui éclaire les résultats fournis par les injections pratiquées par DIEULAFÉ et AVERSENQ.

Cette cavité de Retzius, dénomination trompeuse et inexacte, n’est, en somme, qu’une hypertrophie de la portion antéro-inférieure de la Que cellulo-adipeuse interpéritonéo-pariétale.

PB) PoRTIONS POSTÉRIEURES PARAMÉDIANES LOMBAIRES

Cette disposition, que nous venons d’étudier, en avant du fascia ombilico-prévésical, se retrouve en arrière, de part et d’autre de la ligne médiane, en regard des loges viscérales lombaires. On y trouve un tissu adipeux analogue, décrit par GÉRoTA, c’est la graisse pararénale des auteurs classiques. ;

Ici encore, nous assistons à une hypertrophie de la coulée interpéritonéo-pariétale, dans laquelle se dépose une quantité importante de graisse.

Cette graisse de GÉROTA ne se trouve-t-elle pas située entre le fascia pariétalis et le feuillet postérieur de la

loge viscérale lombaire dérivant du fascia péritonéalis? |

Latéralement, sa continuité avec la coulée interpéritonéo-pariétale des flanes est indiscutable. Le chirurgien, lorsqu'il veut aboutir en arrière de la loge lombaire, quel que soit le siège de son incision, n’a qu’à se laisser guider par ce plan de clivage. Cette manœuvre est couramment utilisée pour accéder par voie sous-péritonéale à l’uretère et à la chaine sympathique lombaire.

Signalons, pour terminer, que cette graisse est interrompue en dedans par la fusion entre fascia pariétalis avec le feuillet postérieur de Zuckerkandl, la coulée interpéritonéo-pariétale est ainsi fermée en dedans. En haut, la coulée interpéritonéo-pariétale s’interrompt également du fait de l’adhérence existant entre la concavité diaphragmatique et le fascia péritonéalis. Nous aurons l’occasion de revenir sur ce point en étudiant le comportement du tissu sous-péritonéal à la limite supérieure de la cavité abdominale. Par contre, en bas, cette graisse reste abondante et se poursuit jusque dans la fosse iliaque interne.

2° Atrophe de la coulée cellulo-adipeuse interpéritonéo-pariétale. — AÀ l'inverse des faits étudiés précédemment, cette coulée cellulo-adipeuse peut se raréfer. Son épaisseur diminue considérablement, la coulée devient virtuelle, les éléments fibreux deviennent plus rares en même temps que le tissu adipeux disparaît complètement. Il en résulte une adhérence plus grande du fascia péritonéalis au fascia pariétalis, ce qui entraîne comme corollaire une mobilité moindre du péritoine pariétal.

Ce phénomène s’observe en particulier en regard des segments où la paroi abdominale est tendineuse, au lieu d’être constituée par la portion charnue d’un muscle. C’est ainsi que l’on observe une adhérence assez accusée du péritoine en regard de la ligne de Spigel. C’est ainsi que, de part et d’autre de la région préallantoïdienne, se réalise la fermeture relative de cette portion hypertrophiée de la coulée interpéritonéo-pariétale.

Mais cette atrophie n’est réalisée à son maximum que dans une seule région:,c’est la région ombilicale.

La structure aponévrotique de la région ombilicale n’est pas le seul facteur qui conditionne cette disposition. Il s’est formé en plus une véritable cicatrice qui a obturé l’orifice ombilical, devenu inutile après la naissance. Ce travail de cicatrisation s’est réalisé par le développement d'éléments fibreux compacts qui fixent les uns aux autres les différents plans du tissu souspéritonéal. Ce phénomène de sclérose n’est vraisemblablement pas indifférent au renforcement du fascia pariétalis dans cette région qui donne le fascia ombilicalis.

Il en résulte en tous cas une adhérence solide du péritoine pariétal de la région, qui gêne beaucoup sa suture au cours de la fermeture des laparotomies médianes.

Si cette disposition n’explique pas la possibilité des hernies ombilicales acquises de l’adulte, pour lesquelles des phénomènes pathologiques viennent modifier la région, par contre, elle permet quelques remarques intéressantes à propos de la hernie ombilicale acquise de l’enfant. |

Elle permet tout d’abord de comprendre la fréquence de ces petites hernies apparaissant au cours du premier

trimestre de la vie, alors que le travail de sclérose n’a pas encore fixé le péritoine pariétal. Elle est exceptionnelle, au contraire, après six mois, temps suffisant pour . réaliser cette fixation du péritoine.

Le travail de sclérose qui résulte de la cicatrisation en profondeur de la plaie ombilicale, soudant, pour ainsi dire, le péritoine à la paroi, permet au surplus de comprendre la raison de la guérison spontanée de ces petites hernies acquises de l’enfant. C’est le triomphe du bandage qui a un rôle curateur au bout de quelques mois. Il faut rapporter ce résultat heureux, non pas au bandage mais à la fixation naturelle du péritoine, maintenu en bonne position par le bandage pendant tout le temps nécessaire à la sclérose du tissu sous-péritonéal.

ÉTUDE SYNTHÉTIQUE 123 II. — Paroi supérieure

La cavité abdominale est fermée en haut par le musele diaphragme, dont la concavité regarde en bas. Il nous faut envisager maintenant ce que deviennent à son contact les différentes parties constituantes du tissu sous-péritonéal.

La question qui se pose, en premier lieu, c’est de savoir si ce tissu sous-péritonéal se retrouve ici intégralement. Disons tout de suite qu’il n’en est rien, et ceci apparaît très nettement sur les deux premières coupes horizontales que nous rapportons dans le premier chapitre, auquel nous renvoyons le lecteur.

Le diaphragme possède comme tout muscle un périmysium qui lui constitue un revêtement propre sur ses deux faces, individualisé sous le nom d’aponévrose phré-

nique. Cette aponévrose phrénique est solidaire du dia-

phragme et s’interrompt à ses insertions osseuses ou tendineuses, où elle se perd sur les fibres d’insertion de ce muscle. Cette formation n’a rien à voir avec le tissu sous-péritonéal, elle est l’homologue des aponévroses d’envéloppe des muscles de la paroi abdominale et n’est pas figurée sur nos schémas.

Que devient le tissu sous-péritonéal?

1° Le fascia pariétalis n’existe pas au contact de la concavité diaphragmatique. On le voit, en effet, sur les coupes horizontales aussi instructives, si non plus que les coupes verticales, se terminer sur toute la circonférence d’insertion du muscle diaphragme, en s’amincissant et en se fusionnant à l’aponévrose phrénique.

2° Le fascia péritonéalis, au contraire, persiste. Il double le péritoine pariétal lorsqu’il existe encore, c’est-à-

dire en avant. En arrière, au contraire, il est seul, représenté par la portion supérieure des loges viscérales lombaires que nous connaissons déjà.

Ce fascia est done seul à se continuer intégralement à la limite supérieure de la cavité abdominale, et ce fait explique la fermeture en haut de la grande loge surrénoréno-urétérale. Ses deux feuillets, pré et rétro-viscéraux, reconstituent au-dessus de la surrénale le fascia péritonéalis dans son aspect primitif de feuillet unique qui va suivre la concavité diaphragmatique pour se continuer avec le fascia péritonéalis venu de la paroi antérieure. |

3° La coulée interpéritonéo-pariétale subit le sort du fascia pariétalis, elle s’interrompt, comme ce fascia, aux insertions du diaphragme sur la paroi abdominale.

Et ceci est surtout net en arrière. La lame graisseuse lombaire n’empiète jamais sur le diaphragme. Elle n’est, par conséquent, jamais en arrière de la surrénale qui se projette en totalité sur ce muscle. Notons, en passant, cependant, que cette graisse ne correspond pas spécialement au rein, comme pourrait le laisser supposer la dénomination de graisse pararénale, qu’il est classique de lui attribuer. Elle abandonne toute la portion du rein qui se projette sur le diaphragme, elle se prolonge, par contre, au-dessous de ce viscère, jusqu’à la fosse iliaque, en situation rétro-urétérale.

C’est assez dire que le terme de graisse para-rénale ne répond pas du tout à la réalité. Cette lame adipeuse appartient intégralement à la coulée interpéritonéopariétale et s’interrompt avec elle en regard du diaphragme. |

Du fait de l'interruption de cette coulée résulte une adhérence intime du feuillet postérieur de la loge viscé- rale lombaire à la concavité diaphragmatique. Cette adhérence explique la fixité relative de cette loge suspendue au diaphragme, qui lui imprime ses mouvements au cours de la respiration.

Ceci n’implique nullement une fixité égale des viscères qui y sont contenus. Le rein, viscère volumineux, lourd, faiblement adhérent aux parois de sa loge, peut se ptoser facilement en distendant le segment infundibuliforme de, la loge lombaire. La surrénale, au contraire, de dimensions plus réduites, plus légère et fortement adhérente à sa loge, ne se ptose pratiquement Jamais.

Que s’est-il produit ici? Comment peut-on comprendre cette interruption partielle du tissu sous-péritonéal à la limite supérieure de la cavité abdominale?

Pour interpréter ce bouleversement apparent dans la constitution du tissu sous-péritonéal, il faut se rappeler la continuité qui existe primitivement entre les cavités abdominale et thoracique. Le diaphragme vient cloisonner artificiellement ces deux étages d’une même cavitéprimitive. C’est donc dans le thorax, avec le fascia endothoracique qu'il faut rechercher la continuité du tissu sous-péritonéal. Nous voyons effectivement, sur la coupe I, ce fascia endothoracique se terminer sur la gaine aortique, rappelant étrangement les rapports du tissu sous-péritonéal avec la gaine vasculaire.

Par ailleurs, la continuité entre la coulée interpéritonéo-pariétale et le fascia endothoracique à travers les hiatus du diaphragme sont bien connus. Mais nous n’y insisterons pas davantage car ce problème dépasse les limites de notre sujet.

Il. — Paroi inférieure

Jei aussi nous serons brefs, ear le tissu cellulaire remplissant le petit bassin pourrait être à lui seul l’objet d’une étude spéciale qui dépasse le cadre de ce travail.

Nous pouvons entrevoir grossièrement la solution de ce problème, si complexe, de la façon suivante:

Comme dans la cavité abdominale proprement dite, il y à ici cohabitation du tissu sous-péritonéal et du tissu périvasculaire.

Le tissu vasculaire du pelvis est en continuité avec la gaine vasculaire prévertébrale par la bifurcation des eros vaisseaux prévertébraux. Il s’épanouit dans la cavité pelvienne autour des nombreuses branches viscérales des vaisseaux hypogastriques, pour constituer ce que l’on à individualisé sous le nom de gaine hypogastrique.

Ce tissu vasculaire prend ici une importance considérable, et c’est à lui que revient tout ce tissu cellulaire | occupant l’espace laissé libre entre la lame inférieure péritonéale et le plancher pelvien (espacé pelvi-rectal supérieur).

Le tissu sous-péritonéal perd de ce fait de son importance. Il vient se continuer avec ce tissu cellulaire périvasculaire, comme nous l’avons vu se terminer, en avant de la colonne vertébrale lombaire, sur la gaine vasculaire prévertébrale.

C’esf’ainsi que le fascia pariétalis se confond latéralement avec le tissu cellulaire qui entoure les vaisseaux ilaques primitifs et iliaques externes, n’atteignant le plancher pelvien qu’en avant, entre les deux vaisseaux iliaques externes.

Le fascia péritonéalis, lui, reste solidaire du bas-fond péritonéal.

En arrière, les deux gaines urétérales n’accompagnent pas les uretères jusqu’à leur terminaison vésicale, et ceci ne doit pas nous étonner. Ces gaines n’ont pas d’individualité propre. Elles ne représentent que le dédoublement du fascia péritonéalis. Elles n’existeront par conséquent que tant que les uretères présenteront des rapports intimes avec le péritoine. Aussi, lorsque les uretères abandonnent ce péritoine pour se rendre à la vessie, perdent-ils leurs rapports avec le fascia péritonéalis pour s’incorporer au tissu cellulaire de la gaine hypogastrique.

Nous avons déjà Rat en avant la continuité de l’aponévrose ombilico-prévésicale, feuillet de dédoublement du fascia péritonéalis avec la gaine hypog'astrique.

La coulée cellulo-adipeuse interpéritonéo-pariétale n’existe qu’en avant, où elle descend, comme le fascia pariétalis, jusqu’au plancher pelvien, constituant la partie la plus basse en même temps que la plus épaisse de cet espace pré-allantoïdien, décrit sous le nom de cavité de Retzius.

Ainsi donc, à la limite inférieure de la cavité abdominale le tissu sous-péritonéal se trouve partiellement interrompu par du tissu cellulaire lâche abondant, dépendance des gaines vasculaires. Il faut cependant bien se garder de tout rapporter à ces gaines vasculaires et être averti de la continuité possible de ces deux formations voisines, expliquée par leur origine commune aux dépens du mésenchyme primitif.