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Du fait que l’émétine est souvent inopérante il ne faut: pas conclure à son échec définitif. Après un repos prolongé une nouvelle administration peut donner de bons résultats. La déficience n’est réelle que dans les cas où le traitement n'entraîne aucune amélioration chez des su-, jets dont, l'infection amibienne a été doublement établie par les faits cliniques et la coprologie, Son insuffisance vis-à-vis des spirilles, lamblia, kystes d’amæba coli ete, explique qu’on ne doit logiquement l’incriminer que lorsque l’entamæba dysenteriæ a été rigoureusement. identifiée. À ce point de vue l’examen microscopique sou-, vent répété des fèces garde une importance primordiale Sans insister sur les éléments du diagnostic de la dysenterie amibienne nous résumons notre pensée en accor-. dant une valeur formelle aux ressources du laboratoire à savoir : la détermination des amibes et des kystes dans les selles et l'infection expérimentale. Le test de Marshall Findlay basé sur la présence de polynucléaires à pseudopodes nucléaires chez des sujets indemnes de tuberculose ou de néoplasme est d’une technique trop subtile pour être couramment employé,

Il arrive cependant qu’en présence d’amibiase intes-

men 09 zu tinale chronique certaine l'ipéca et l'émétine ne produls sent aucun effet. « En matière de dysenterie amibienne, dit Chauffard, la rechute ne suppose pas un apport exogène nouveau, mais seulement une immunisation insu ffisante par:la première évolution morbide, condition qui, permet à cette même infection de rentrer en activité par, : reprise de virulence des germes où par apport. endogène de ceux-ci... c’est la même maladie évoluant en;plusieurs, temps, » Re ane

Plusieurs raisons expliquent la tenacité de l’amibe.et. sa tendance à la chronicité.

Tout d’abord la biologie même du parasite, Si l’entamæœba dysenteriæ organisme, fragile subit, directement l’action de l’émétine il n’en est pas de même de sa forme de résistance, du kyste. A la suite d’une première atteinte, au moment où les selles reprennent leur consistance normale les formes végétatives s’enkystent sous l'influence

de la dessication. Protégé par une double membrane qui

. le soustrait à l’action des solutions caustiques à forte

concentration telles, par exemple, celles de potasse et de soude à 20 %, le parasite se fixe dans la paroi intestinale et y demeure à l’état de vie latente jusqu’à ce que des conditions favorables lui permettent de reprendre son activité et d’assurer son évolution.

À côté de cette particularité qui se rattache proprement au cycle évolutif de l’amibe se placent les lésions anatomo-pathologiques. Celles-ci par leur siège et leur nature contribuent à réduire le pouvoir parasiticide de l’émétine. En effet la nocivité de l’entamæba dysenteriæ

n’est pas due à la production dans l’économie de prin-

cipes diffusibles. Tout se ramène à une action de néerose locale qui se fait uniquement au contact de l’agent pathogène. L'examen rectoscopique fournit sur ce point des données tout à fait instructives. Il permet de déceler au nivéau dé la région recto- sigmoïdienne des altérations polymrphes à à tendance destructive. Pat opposition aux fornies bérnignes où il n existe qu'une infiltration non induréé‘é‘lad'muqueuse avec œdème discret ef mou, on ébserve’duns les formes chroniques des ulcérations polycycliques, nécrotiques, s'étalant peu, évoluant vers la profondeur en dissociant les couches superposées de la unique intestinale pour s'étendre dans la sous-muqueuse, et y former des collections purulentes. L’abcès « en bouton de chemise » est l'expression anatomique de ce processus térébrant. Dans certains cas, rares d’ailleurs, la réaction intestinale se traduit par une tendance à la sclérose hypertrophique donnant à première vue l’impression d’une lésion tuberculeuse, Ces altérations en raison de leur situation profonde, de leurs anfractuosités sont de vrais clapiers réalisant des conditions favorables à la persistance des kystes. La lésion cicatricielle survit à la destruction des parasites etrend plus malaisée l’action directe du médicament.

“Exception faite des malades qui dès les premières ma-

-nifestations de leur infection amibienne n’ont recu l’émé-

tine qu’à doses trop faibles, ou suivant une technique défectueuse, l’échec thérapeutique chez des sujets ayant précédemment bénéficié de l’ipéca ou de son dérivé administrés de façon rigoureuse a fait naître la notion « d’émé-

tino-résistance », C’est là un phénomène dont la réalité

clinique indiscutable n’a pas encore reçu d'explication

scientifique. On admet généralement qu’en plus des rai-

sons biologiques et anatomiques qui assurent l'invulnérobilité du parasite, il se produit une accoutumance à

l'émétine, telle que l'élimination se trouve activée, et qu’en raison même de la rapidité du passage de l’alcoloïde ses effets s’atténuent.

Certains auteurs ont émis l'hypothèse de la «formation possible de races amibiennes résistantes par sélection à l’action de l’émétine. » Cette opinion ne semble guère applicable à l’amibe vis-à-vis de l’émétine puisqu'il est démontré que l’activité du chlorhydrate se manifeste avec une «intensité égale à l'égard des diverses générations d’amibes actives influencées que des premières. »

Il est de notion courante en parasitologie générale que certaines formes parasitaires, ovulées ou enkystées, par suite de propriétés mol définies et connues sous le nom de « tactisme » ne peuvent se développer que dans un milieu propice à leur évolution. Rozé pense qu'il existe sans doute «un tactisme spécial amibien » et suppose que l’émétine crée dans l’organisme «une ambiance contraire à laconversiondes kystes en amibes actives, et par conséquent à la destruction ainsi supputée des parasites, » Le but serait donc d'assurer cette transformation. C’est l’avis de Brau qui considère l’action thérapeutique comme

| devant faciliter une «conversion des formes de résistance en formes végétatives de façon à traiter l’exacerbation symptomatique ainsi obtenue avec chances de résultats radicaux et durables. » À vrai dire aucune méthode

actuelle ne permet d'envisager une telle action, aussi

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faut-il s'attaquer directement aux kystes en tenant

compte de leur résistance spéciale, Pour Dufour et Thiers

l’examen négatif des selles a la valeur d’un critère de

guérison. Cette formule comporte une part d’exagération.

eb avec Valence nous croyons qu’en présence d’un amibien ancien l'intervention thérapeutique est logique, même si la coprologie n’a rien révélé. C’est 1à précisément que la chimiothérapie supplée à l’émétine. | Indépendamment des raisons ci-dessus mentionnées, d’autres facteurs interviennent encore pour rendre le chlorhydrate d’émétine inconstant dans ses résultats.

Nous voulons parler des cas ou l’amibiase coexiste avec

des infections multiples à protozoaires ou à flagellis.

Dans le traité des Maladies des Pays Chauds. Kelsch et Kiener réservent le nom de «dysenteries proportionnées » à ces dysenteries atypiques dont la symptomatologie se trouve modifiée du fait de la superposition d’une infection surajoutée. Seul le laboratoire peut dans ces conditions faire la part de chacun des agents en cause et orienter le traitement. Ce parasitisme associé augmente la résistance de l’amibe, et cette constatation de Mauté explique partiellement l'échec de l'émétine dans les formes

amæbo-bacillaires signalées par Dopter. Teissier et Ta:

non ont,en 1914-communiqué à l'Académie de Médecine

deux cas de dysenterie amæbo-spirillaire. Très abondant (au niveau de la partie filante des selles » le spirille, du type du grand spirille intestinal de Mubhleus ne put être retrouvé dans le pus de l’abcès de l'un des malades qui fit des complications hépatiques. Plus récemment Mar-

choux, Garin et d’autres auteurs ont rapporté des cas

LLGATEE

ou l’amibe dysentérique était accompagnée de lambha, de trichomonas. Dans ces états complexes il est illusoire de demander à l’émétine une action réelle et durable, Le succès thérapeutique est subordonné à la notion de « parasitisme associé ». La guérison n’est possible que si on s’adresse simultanément, ou successivement selon: les cas, aux divers agents étiologiques. Encore est-il rationnel de réserver le pronostic : les parasites multiples s’observant habituellement chez des individus amoindris dans leur défense par des «insuffisances digestives graves. » . De cette étude critique il résulte que l’émétine ne donne pas les résultats qu’elle avait permis d’escompter. Elle ne doit être réservée qu'aux formes aiguës. La persistance des kystes sur lesquels elle n’agit pas, l’asthénie en rapport avec la cachexie progressive sont au contraire justiciables des arsenicaux à la fois parasiticides, topiques et modificateurs du milieu intestinal.

sARGLIER à

(Historique. — Résullais.)

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La grande affinité du dioxy-diamido-arsénobenzol— ou 606 d'Ehrlich — vis-à-vis des spirilles et des parasites en général suggéra l’idée de rechercher son action sur l’entamæba dysenteriæ. Sa valeur thérapeutique: établie par Hata dans la spirillose des poules. Iversen dans la fièvre récurrente, Gerber dans l’angine de Vincent, L. Martin dans la trypanosomiase, et Milian dans la balano-posthite érosive fuso-spirillaire en avait fait le plus puissant antiseptique arsenical de la série aromatique.

En 1911 dans la Presse Médicale d'Egypte Milian publia les premiers résultats dus à l’arsenic dans l'infection amibienne. Il s’agissait d’un médecin colonial, à la fois dysentérique et syphilitique, désireux de bénéficier du 606. Un examen des fèces pratiqué par Dopter ayant révélé la présence « de nombreuses amibes, même sur les matières diarrhéiques sans mucus » le traitement fut aussitôt commencé, s'adressant du même coup au tréponème et à l’'amibe. Quatre jours après la première injection le ma-

lade ne présenta qu’une selle, sans glaires ni sang. Une

«euxiéme injection de 30 centigrammes fut faite le cins quième jour. Amélioration de l’état général, et un mois environ après la première injection la guérison était obtenue, La suppression quasi-immédiate des phénomènes dysentériques, bactériologiquement vérifiée, réalisée en dehors de toute médication adjuvante prouvait l’action du 606. — Trois observations sensiblement analogues furent publiées en 1913 par Wadham et Hill dans The Journal of the American Médical Association, le salvarsan avait simultanément amélioré les accidents syphilitiques et les signes cliniques de dysenterie. — Au Congo Belge, Van den Branden et Dubois n’eurent pas à se louer de l'emploi du 606. | |

Pendant l'été de 1915 apparut dans la région du Nord et des Flandres une véritable épidémie de dysenterie, considérée à tort comme de nature bacillaire. À l'hôpital - de Steenoorde, Ravaut montra qu'il s'agissait en réalité de dysenterie amibienne « camouflée » par la présence de bacilles dysentériques n'ayant qu’un rôle secondaire, et rechercha systématiquement chez les malades la valeur curative du 914, en étudiant les ressources des divers modes d'administration.

A) Voie veineuse :

L’injection intraveineuse de 914, à la dose de 30 à 40 centigrammes, en pleine phase aiguë, traduit presque de suite son action par l'atténuation des phénomènes douloureux et la diminution du nombre des selles. L’ano-

rexie et l’hyperesthésie abdominale s’effacent, les mala-

= 36 — des accusent une sensation de bien-être, une deuxième injection accentue la détente. L'amélioration parfois est tardive, appréciable seulement plusieurs semaines après, le début de la cure. Dans certains cas Ravaut a observé

après l’administration dunovarsénobenzol une exacerbas

ion des symptômes qu'il attribue à une réaction locale,

comparable au phénomène d'Herxheimer des ;spécifiques. 7" |

La guérison clinique ne s'accompagne cependant pas de guérison bactériologique. Alors que dans les formes jeunes les amibes disparaissent rapidement des selles, dans les états anciens les examens coprologiques long temps répétés établissent la présence des formes de résistance. Contre ce parasitisme permanent la cure mixte émétino-arsénicale a donné des résultats encourageants mais inégaux. L’arsenic compensant ici l’action dépres-

sive de l’émétine et permettant « d’en diminuer la dose et,

-d’en ralentir l’emploïi. »

Dans le même but Carnot propose la « tyndallisation thérapeutique » applicable à toutes les maladies parasitaires ou des périodes de latence, avec formes de résistance,empêchentla stérilisation complète de l’organisme. D’après ce procédé, l’action massive de l’émétine ayant supprimé les amibes adultes, quinze jours plus tard on provoque par un lavement irritant une colite artificielle, L'inflammation détermine alors la réapparition des amibes, formes fragiles issues des kystes et susceptibles d'être détruites par le 914. Cette méthode longtemps poursuivie est assez heureuse dans ses résultats. Les

difficultés qu'elle comporte sont cependant un obstacle

Re — 37 —

à sa réalisation, En résumé la voie veineuse n’est pas’ favorable à la destruction des kystes,

B) Voie reclale :

Le pouvoir antiseptique du novarsénobenzol en applications locales le rend utilisable par la voie rectale. Ravaut l’employa d’abord à la dose de 15 et 30 centigrammes incorporés à 60 centimètres cubes d’eau bouillie additionnée de quelques gouttes de laudanum. Aädministré le soir après évacuation de |’ intestin le lavemént, généralement bien toléré, est conservé toute la nuit et renouvelé tous les quatre jours. Cette technique ne conduit pas à de très brillants résultats, Dans sa thèse, Taillandier donne deux raisons à cette insuffisance : les trop faibles quantités de novarsénobenzol employées, ‘et l’excipient généralement défectueux qui ne permet pas un contact prolongé avec les lésions intestinales.

Les travaux d'Hudelo, Montlaur et Bodineau ont établi le mode d’élimination du 914. Peu après l’injection dans la circulation générale il se produit une chute de la diurèse, et le débit urinaire revient à la normale seulement plusieurs jours après la cessation du traitement. Ces données expliquent qu'onn'ait pas utilisé par la voie rectale des doses supérieures à celles des injections intraveineuses. Comme conclusion à de nombreux examens longtemps répétés Taillandier admet que l’on peut sans inconvénients faire usage de doses fortes de novarsénobenzol. D’après cet auteur le 914 n’est pas absorbé par la muqueuse rectale, la recherche de l'Arsenic dans les

urines est toujours négatif,ce moded’administration ne