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Rathéry, Fourniols, etc., en étudient les formes cliniques en modifient le traitement d’après leurs résultats. La question devient à l’ordre du jour. Il faut dépister les cas frustes, isoler les porteurs de germes, juguler les foyers épidémiques qui éclatent.

Il en est de même pour la lambliose. Coutière écrit que les Lamblies sont cosmopolites, et, d’après Dobell, c’est à Lœwenhoeck que revient le mérite de les avoir décrites pour la première fois après les avoir observées dans ses propres selles. Leur connaissance remonterait donc assez loin dans le passé. Mais c’est surtout pendant la guerre que l’on étudie mieux la lambliose. Il y'en eut, à ce moment-là, des foyers assez graves parmi les troupes anglaises dans les Flandres, en Egypte, à Gallipoli. Toute une série de: travaux datent de cette époque : ceux de Cade et Hollande, de Lwow, Dobell, Woodkock et Penfold, Carles, M. Labbé, etc. Les mêmes causes que nous avons relatées plus haut, au sujet de l’amibiase, paraissent favoriser l’extension de la lambliose, et c’est souvent même de concert avec elle qu’on la voit se propager. |

Quant à la trichomonose, souvent associée aux parasites précédents, c’est encore depuis la même époque qu’on l’observe avec le plus de fréquence. Cependant, si la guerre a fourni aux médecins un champ d'expérience plus vaste, on doit bien reconnaître d’autre part que le perfectionnement des techniques microscopiques et surtout la multiplicité des examens de laboratoire leur ont permis d’en dépister un plus grand nombre de cas. |

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En résumé, les protozooses intestinales ont pris dans nos pays, du fait de la guerre, une extension plus grande. Il faut désormais compter avec elles et savoir qu’elles n’appartiennent plus seulement au domaine de la pathologie coloniale, mais qu’elles peuvent, dans nos régions, et parfois sous des masques divers causer des troubles d’une réelle gravité qu’il est nécessaire de rapporter précocement à leur cause véritable, si on veut les traiter avec plus d'efficacité,

Amibiase.

I. — Le salvarsan, l'atoxyl, le novarsénobenzol en ‘injections, ingestion, lavements.

L'usage des arsenicaux dans le traitement des entérites à protozoaires est de date déjà ancienne et c’est dans l’amibiase que l’arsenic, sous ses diverses formes, a d’abord été employé.

En 1915, à l’hôpital de Steenworde, Ravaut et Krolunitzky découvrirent un petit foyer de dysenterie où les bacilles de Shiga et Flexner, seuls isolés au début, étaient en réalité associés à des amibes que des examens ultérieurs décelèrent dans les selles des mêémes malades. C’est ce que Ravaut désigna du nom pittoresque de « camouflage de la dysenterie amibienne ». Traitée d’abord par le sérum antidysentérique et l’émétine, l’affection ne céda point. Alors, Ravaut essaya l’arsénobenzol en injections intraveineuses et en lavements, qu’il fit administrer dans l’intervalle des injections. Il obtint des résultats si satisfaisants qu’il les rapporta à la Société médicale des Hôpitaux de de Paris ; et, dans sa communication, il

dTADAES

notait que jusqu'ici il ne croyait pas que le novarsénobenzol eût été employé contre la dysenterie ami- bienne.

La réponse ne tarda pas. Au début de novembre 1915, c’est-à-dire une quinzaine de jours après la publication de Ravaut, Milian faisait insérer dans le Bulletin de la Société Médicale des Hôpitaux de Paris, une courte note, où il déclarait ceci : « J’ai préconisé ce traitement (de l’amibiase) par le 606 il y a deux ou trois ans, car il m'a donné d’excellents résultats. Depuis est venu le traitement par l’émétine, introduit par M. Chauffard en France. J’ai, à ce moment même, rappelé mes constatations thérapeutiques sur le 606 et la dysenterie amibienne. »

Milian, en effet, en 1911, publia, dans la Presse Médicale d'Egypte, l'observation d’un médecin colonial atteint à la fois de syphilis et de dysenterie amibienne datant de huit mois et résistant à tout traitement. Afin de combattre la syphilis, Milian pratiqua des injections de 606 et constata que quarante-huit heures après la première injection, le malade était guéri de sa dysenterie. La guérison se maïintint pendant deux ans.

C’est donc à Milian que revient le droit d’invoquer la priorité du traitement arsenical de l’amibiase. Cependant, Benjamin Moore, en 1916, écrivit, à propos de l’atoxyl, que ce corps, découvert en 1863, par le français Beschamps, et appliqué par les Allemands en thérapeutique dermatologique, puis abandonné à cause des atrophies optiques et de l’amaurose qu’il occasionnait parfois, fut introduit dans le traitement

des entérites à protozoaires par l’école de médecine coloniale de Liverpool. Ce serait donc l’atoxyl, d’après l’auteur anglais, qui serait le premier composé arsenical utilisé dans les protozooses intestinales et l’école : de Liverpool qui aurait préconisé un traitement arsénical de ces affections. Mais Benjamin Moore ne précise aucune date, ne mentionne pas l’expérience de Milian, ne rapporte aucune observation, aucun résultat. II semble s’agir ici d’un simple essai thérapeutique sans suite, comme dans toute affection rebelle où la médication, sans cesse variable, s'enrichit chaque jour d’un nouveau produit. |

Après Milian, Wadham et Hill, en 1913, traitent par le salvarsan trois malades atteints de syphilis et de dysenterie amibienne. Ils obtiennent une amélioration nôtable.

Par contre, Van den Branden et Dubois, au Congo belge, en 1914, soignent des indigènes dysentériques par le néosalvarsan et n’enregistrent que des insuccès.

Les arsénobenzènes ne furent pas les seuls composés arsenicaux qui entrèrent dans la thérapeutique antidysentérique. L’atoxyl, dont nous parlions tout à l’heure, servit aussi à Laval, en février 1913, dans le traitement d’un malade que ni l’ipéca, ni l’hordénine, ni le kho-sam n’avaient amélioré. L’analyse des selles montra la présence de bacilles dysentériques et d’amibes. Laval pratiqua des injections de sérum antidysentérique et prescrivit des lavements à l’atoxyl. II nota une amélioration. Mais peu de jours après, une rechute se produisit. C’est alors que, sur les conseils de Marchoux, Laval employa l’émétine et ce fut la

première injection d’émétine faite en France. La guérison suivit. L’atoxyl sera plus tard repris par Ravaut. Malgré ces quelques résultats encourageants, la méthode de traitement de la dysenterie amibienne par les arsenicaux ne se généralise pas. Est-ce parce que, chez les amibiens spécifiques de Milian, Wadham et Hill on croyait à une simple coïncidence : l’arsenic agissant surtout sur le tréponème, remontant l’état général et, par suite, permettant à l’organisme de juguler la crise dysentérique ; ou parce que les premiers succès ne paraissaient pas encore assez concluants pour autoriser des injections systématiques de salvarsan, dont la toxicité était à juste titre redoutée ? Il semble plutôt que c’est l'apparition dans la thérapeutique anti-amibienne, d’un nouveau médicament, dont la renommée, dès le début, fut telle qu’il fut unanimement considéré comme un véritable spécifique, qui fit tomber dans l’oubli, pendant quelques années du moins, la méthode arsénicale. En 1912, en effet, Rogers, de Calcutta, préconisa contre l’amibe les injections sous-cutanées de sels solubles d’émétine. À partir de cette époque, l’émétine supplante tous les autres médicaments, et les observations abondent où les divers auteurs en vantent les mérites. En France, c'est Chauffard qui en généralise l’emploi ; Dopter, Marchoux, Noc et d’autres encore, en publient les remarquables effets. Ce fut un énorme progrès. On possédait une arme vraiment efficace contre l’amibe. Et l’arsenic, au milieu de toute cette littérature élogieuse, fut bien vite oublié. Mais on lui devait une réhabilitation. Elle fut l’œuvre de Ravaut.

Dès 1913, Dopter, dans une série de travaux, mettait en évidence les faits suivants :

1° L’émétine n’agit que sur des lésions provoquées directement par l’amibe.

2° Ne met pas à l’abri des rechutes.

3° N’empêche pas les abcès du foie.

La même année, à la Société Médicale des Hôpitaux,

il déclarait, avec Pauron, que si l’émétine exerçait une

action efficace sur l’amibe végétative, elle paraissait au contraire rester impuissante sur ses formes de résistance, c’est-à-dire les kystes. Ainsi s’expliquaient les rechutes de la maladie et les hépatites survenant après un traitement émétinien. C’est alors que Chauffard, s'inspirant du traitement antisyphilitique, préconisa les cures successives d’émétine, pour éviter les complications précédentes.

De plus, on avait constaté que les injections d’émétine n’étaient pas absolument inoffensives. Le médicament s’accumule dans l’organisme et peut amener des désordres, surtout à doses trop élevées : des troubles nerveux, fatigue, dépression, insomnie ; des troubles digestifs : anorexie, nausées, diarrhée; des troubles cardiaques : tachycardie.

D’autres auteurs, et parmi eux nous citerons Job et Ernoul, remarquent que certains cas de dysenterie aiguë résistent à l’émétine, même à hautes doses. Job et Ernoul observèrent un malade, M.., âgé de 30 ans, qui n’avait jamais été aux colonies, et qui, évacué du front, présentait à son entrée à l’hôpital de Casablanca, le 14 ‘septembre 1915, un syndrome diarrhéi-

que net : vingt selles par jour, douleurs abdominales,

sang, glaires et amibes végétatives sans autre parasite. Il reçut immédiatement 0,04 d’émétine. Le 15, l’état général paraissait meilleur, mais les selles étaient au nombre de trente-six en 24 heures. On lui injecta 0,08 d’émétine. Le 16: cinquante-cinq selles ; 0,08 d’émétine et un litre de sérum caféiné. L'état général devint très précaire. Le 17, on lui fit encore 0,08 d’émétine et un litre de sérum, mais le malade succomba. Les mêmes auteurs ont constaté d’autres cas de crises aiguës, en petit nombre il est vrai, où l’émétine n’a pas donné les résultats qu’on était en droit d'attendre. Ainsi, vers 1915, on savait que les injections d’émétine pouvaient être toxiques, qu’elles ne détruisaient pas les kystes amibiens, qu’il existait des dysenteries émétino-résistantes.

Ravaut et Krolunitzky, en 1915, à l'Hôpital de Steen-

worde, pour combattre l'épidémie, de dysenterie ” amibo-bacillaire, dont nous avons déjà parlé, utilisèrent d’abord le sérum de Dopter et l’émétine. La méthode aboutit à un échec. Alors, Ravaut essaya l’arsénobenzol. II fit à ses malades, tous les six jours, des injections intraveineuses de 0,45, et, dans l’intervalle des piqûres, il administra un lavement composé de 200 grammes d’eau physiologique, 15 gouttes de laudanum et 0,45 à 0,60 d’arsénobenzol. Les résultats ne se firent pas attendre. Ravaut, en effet, constate que : «1° Dans les cas aigus, les douleurs abdominales parfois vives s’atténuent ou disparaissent complètement. Les selles se modifient : parfois, quelques heures après l'injection, le malade a des évacuations abondantes, mais le lendemain elles cessent. Si la ma-

ladie revêt une forme sérieuse, les selles restent glairo-sanguinolentes pendant quelques jours ; puis, des matières fécales apparaissent, et en huit jours, glaires et sang ont disparu. »

L'amélioration est parfois très rapide et Ravaut cite le cas d’un infirmier qui contracte la dysenterie

sur place et reçoit, 36 heures après le début de l’affection, une injection de novarsénobenzol. Dès le lendemain, les selles ne sont plus sanglantes et leur nombre tombe de dix à deux par 24 heures. CAES

«2° Das les cas chroniques, les résultats sont plus lents à se montrer. Les douleurs se calment dès les premières injections, mais il faut attendre quinze jours à trois semaines avant de constater des selles moulées. Chez les chroniques avérés, avec douleurs, selles depuis longtemps pâteuses, on obtient une amélioration, maïs le traitement doit être prolongé et cinq ou six injections sont nécessaires. » Et Ravaut ajoute que « loin de parler de guérison dans une maladie à évolution essentiellement chronique, on doit néanmoins reconnaître la réelle efficacité du novarsénobenzol, qui a donné des résultats immédiats supérieurs à ceux fournis par les autres médicaments. Les malades eux-mêmes s’en trouvent beaucoup plus améliorés. En outre, il faut noter l’action reconstituante de l’arsenic, qui permet aux malades de reprendre très vite de l’appétit, du poids, des couleurs et de la gaîté. »

C'était un exemple de plus démontrant l’émétinorésistance et qui s’ajoutait aux observations de Mi-

Enfres

lian et Wadham et Hill, pour prouver que l’arsenic agissait efficacement sur les amibes végétatives. De plus, son action sur les kystes était non moins évidente, puisque Ravaut avait observé des améliorations chez les chroniques; et même, dès ce moment, il essayait l'administration de l’arsenic par voie buccale en capsules kératinisées, qui, atteignant directement les lésions intestinales, pouvaient, mieux que l'injection, amener la sédation des phénomènes morbides. Dès lors, l’arsenic, qui avait déjà fait ses preuves, reprenait la place qui lui était due dans le traitement de l’amibiase.’Sans détrôner l’émétine, véritable médicament spécifique, il se montrait comme un complément indispensable, en même temps qu’un antagoniste heureux. Grâce à lui, on pouvait remonter rapidement l’état général du malade, espacer les injections d’émétine, afin d’éviter les intoxications de l'organisme, agir sur les kystes et lutiliser enfin uniquement dans les cas d’émétino-résistance.

Mais tous les auteurs ne se ralliaient pas à l'epinion de Ravaut et notamment Noc qui, en 1916, écrivait que le novarsénobeñzol n’était pas un véritable spécifique de la dysenterie amibienne intestinaie chronique. Sans en nier l’action dans la crise aiguë, il en conteste l'efficacité dans la destruction des kystes. D’autre part, la même année, apparaît un nouveau produit, l’iodure double d’émétine et de bismuth, lancé en Angleterre, par Dale, qui, chez dix amibiens chroniques, obtient huit guérisons. L’iodure double d’émétine et de bismuth, administré en capsules, à la dose de 0,18 par jour, en trois fois, pendant douze

jours, a une action nette sur les kystes, comme le rapportent l’auteur anglais et, plus tard, en France, Lebœuf, Carles. Il devient un bon médicament de la dysenterie amibienne chronique. Mais il présente les mêmes inconvénients que l’émétine ; il est, en général, mal supporté ; il provoque des nausées, des vomissements, de la dépression, des vertiges et parfois même de la syncope. De plus, dans la crise aiguë, il ne paraît pas être d’une efficacité aussi nette que l’émétine et le novarsénobenzol.

En juillet 1916, Ravaut et Krolunitzky rapportèrent de nouvelles observations, où ils constataient encore les heureux effets du novarsénobenzol dans les cas aigus : sédation des douleurs abdominales, diminution du nombre des selles, disparition des hémorragies, phénomènes analogues à ceux précédemment décrits. Mais, de plus, ils notèrent une action évidente sur les kystes : chez 57 malades, ils firent une première série de dix injections de novarsénobenzol à 0,30, avec un intervalle de trois jours entre chaque injection. Après cette cette première cure, à l’analyse les kystes persistaient chez la moitié à peu près de ces malades. Une deuxième cure fut faite et les kystes disparurent chez 47, pour persister chez les 10 autres. Des raisons d’ordre militaire empêchèrent de poursuivre l’expérience. Toutefois, après la cessation du traitement, les kystes réapparurent chez certains d’entre eux. Les auteurs, non contents d’utiliser les injections intraveineuses, expérimentèrent des capsules kératinisées, préparées par Billon, sur les indications de Ravaut, et contenant 0,05 de novarséno-

benzol. Chez un malade présentant dans ses selles des kystes d’'Entamæba dysenteriæ associés à des Trichomonas, on administra deux de ces capsules par jour pendant dix jours. Dès le troisième jour, on ne constatait plus dans les selles la présence de kystes amibiens et soixante examens pratiqués dans la suite ne révélèrent que des Trichomonas. De même, chez un autre malade, dont les selles fourmillaient de kystes d’Entamæba dysenteriæ, d’Entamæba coli, de Lamblia et autres flagellés, on fit, pendant dix jours, des injections quotidiennes de 0,04 d’émétine. Le quatrième jour, les kystes d’Entæmeba dysenteriæ disparurent ; le dixième, ils reparurent. Toutes les autres variétés de parasites persistèrent. Huit jours après, le malade prit 0,10 de novarsénobenzol en capsules par jour, pendant dix jours et rapidement tous les kystes disparurent, sauf ceux de Lamblia, qui diminuèrent pourtant de nombre. Mais, à côté de ces cas heureux, Ravaut en cite d’autres où les résultats furent moins certains. ; \

Néanmoins, la preuve de l’action des arsénicaux sur l’amibe végétative et sur sa forme de résistance était faite. Ce fut alors que Ravaut et Krolunitzky, associant émétine et novarsénobenzol, proposèrent la méthode conjuguée, dont voici la technique : :

Cas aigus. — Le traitement d’attaque au cours de la crise dysentérique aiguë comprend dix injections intraveineuses de 0,30 de novarsénobenzol, une tous les quatre jours. Dans les trois jours d’intervalle qui suivent les quatre premières injections, on fait des

ete

piqûres d'émétine : 0,04 le premier jour, 0,06 le deuxième, 0,08 le troisième. Après la quatrième injection de novarsénobenzol, on cesse l’émétine et on la reprend dans les mêmes conditions. après la septième. Le malade reçoit en tout 10 injections de novarsénobenzol et 18 d’émétine.

Après cette cure, généralement, la crise s’atténue et le malade guérit, ou bien une amélioration survient, mais l’affection continue. à évoluer sous une forme chronique. Il faut alors continuer le traitement, afin d'atteindre les kystes : tous les deux ou trois mois, par exemple, on refera des injections de novarsénobenzol au nombre de trois et dans les trois jours d'intervalle, on intercalera des piqûres d’émétine, soit

neuf en tout. 6

Cas chroniques. — Dans les cas chroniques, on peut adopter la méthode émétino-arsénicale précédente, ou bien, comme Mouriquand et Deglos, injecter émétine et novarsénobenzol en deux séries distinctes, en augmentant la quantité d’émétine, si l’on constate la présence d’amibes végétatives, en prolongeant la cure de novarsénobenzol, si l'examen ne révèle que des kystes. Mais Ravaut avait observé que l’ingestion de capsules de novarsénobenzol (narsénol), préparées sur ses indications, donnait des résultats plus satisfaisants. C’est ainsi qu’il fut amener à associer les capsules de novarsénobenzol à celles d’iodure double d’émétine et de bismuth. Iei encore, l’association était logique, puisque ces deux médicaments favorisaient le mieux la destruction et l'élimination des kystes, et

que, en outre, l’action tonique et reconstituante de l’arsenic compensait dans une certaine mesure les phénomènes dépressifs provoqués de temps en temps par l’iodure double d’émétine et de bismuth. La technique était la suivante : un jour, le malade prenait de l’iodure double à la dose de 0,05 à 0,20 ; le lendemain, il absorbait du novarsénobenzol aux mêmes doses. Et ainsi de suite, pendant douze jours. Ces capsules, enrobées dans un excipient spécial, ne se dissolvent que dans l'intestin, de façon à éviter les troubles gastriques. On pouvait les remplacer, à défaut, par les pilules de Segond, à base d’ipéca et les pilules d’atoxyl de 0,10, que Ravaut ordonnait alternativement, pendant dix jours, et dont il avait aussi observé les heureux effets, notamment chez un adjudant de tirailleurs sénégalais guéri par cette méthode, et qui, revu deux ans après, n’avait pas présenté de rechutes; et chez un valet de chambre, V... M. dont les kystes d'Entamæba dysenteriæ associés à des flagellés disparurent au bout de trois jours. I reçut encore, avant son départ en convalescence, dix injections d’arrhénal; mais, rentré chez lui, il abandonna tout régime et fit une rechute trois mois après.

Ravaut utilisa plus tard, en 1919, par voie buccale et toujours en association avec les capsules de novarsénobenzol, une pâte composée de :

Glycérine, \

Sirop simple, Ru Poudre de charbon de bois, SAUTER Poudre de sous-nitrate de bismuth, Poudre d'ipéca. 4 gr.

: 1] donnait, pendant douze à vingt jours, alternativement, le premier jour deux à dix cuillerées à café de la pâte ; le deuxième jour, une ou deux capsules de novarsénobenzol de 0,10. Il en obtint de bons résultats dans quelques cas (trois, sur cinq traités).

Cas rebelles. —— Enfin, dans les cas rebelles, où tout traitement a échoué, émétine et novarsénobenzol, Ravaut propose de recourir à la cure émétino-arsénicale, mais à hautes doses et en poursuivant le traitement d’une façon intensive, sans jamais se lasser. « Il faut, dit-il, que ces malades reprennent le plus tôt possible de l’appétit et du poids, et il est même bon de pro-, voquer chez eux, de temps en temps, par des purgatifs légers, comme le sulfate de soude à petites doses, de petites crises d’entérites, car c’est à ce moment-là que les amibes paraissent le plus vulnérables et que la médication Is atteindra le plus sûrement. »

Il va sans dire que le traitement émétino-arsénical doit se compléter d’un régime approprié : du lait au début, ou, en cas d’intolérance, des bouillons, des légumes ; puis progressivement, à mesure que l’amélioration s’accentue, on ajoute des pâtes, des purées, des œufs, du pain grillé, etc. De même, les médications adjuvantes, telles que : lavements au tannin, à l’alun, au nitrate d’argent (0,25 à 0,50 %) au permanganate de potasse, les petites purgations au sulfate

‘de soude, recommandées par Mathieu, l’opium, le

laudanum contre les douleurs, les bains de siège chauds pour calmer le ténesme, les épreintes, etc., ne peuvent que hâter la guérison.