C. L’OPÉRATION

L’incision utilisée à la Clinique est sous costale droite ainsi que l’a préconisée OMBRÉDANNE. Le point de repère étant le bord inférieur du foie, on incise les téguments et les muscles à un travers de doigt audessus, parallèlement au rebord costal. On arrive alors sur le foie, que l’on voit par transparence sous le péritoine. L’hémostase est rigoureusement réalisée avant d’inciser ce dernier. L’avantage de cette voie d’accès est incontestable : l’ouverture de la cavité abdominale directement sur le foie empêche dans la plupart des cas l’issue brutale des anses intestinales, réalisant ainsi un grand progrès technique par rapport à l’incision médiane de FREDET. On a de la sorte non seulement un gain immédiat de temps très appréciable dans la recherche de l’olive pylorique et dans la fermeture de l’abdomen, mais on a encore la certitude d’être à l’abri de l’éviscération secondaire par rupture prématurée de la cicatrice, sous l’influence de la poussée incessante du nourrisson. C’est ce rôle de couvercle, ainsi joué par le foie, qui donne à l’incision sous costale droite d’'OMBRÉDANKE toute sa valeur, et nous pouvons dire avec cet auteur qu’elle permet de réaliser l’opération « avec plus de rapidité, moins de risques immédiats et moin{ de risques secondaires ».

La cavité abdominale étant ouverte, on soulève

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d’une main le couvercle hépatique tandis que de l’autre, munie d’une compresse, on écarte en bas la lèvre inférieure de l’incision. Souvent à ce moment on peut repérer le Colon transverse, on le saisit rapidement avec deux doigts et en l’amenant au bord inférieur de l’incision, on réalise un cloisonnement parfait de l’étage sous-hépatique. Sinon, une petite compresse maintenue en bas par un écarteur suffit à empêcher toute eviscération.

L’estomac dilaté apparaît aussitôt. Il faut le saisir avec les doigts ou avec une pince sans griffes car ses parois, très distendues et très vulnérables, s’écrasent facilement. Par une traction très douce ou par la recherche au doigt l’olive pylorique surgit. Il faut l’extérioriser pour rechercher la zone avasculaire qui existe dans tous les cas. Il ne faut pas s’attendre à la trouver d’emblée sous les yeux. Elle siège souvent à la partie toute supérieure de la face antérieure et n’est visible que si l’on imprime à l’olive une légère torsion autour de son axe longitudinal.

On attaque alors l’olive au bistouri, résolument, en suivant la zone avasculaire, qui n’est pas obligatoirement rectiligne et présente même le plus souvent des sinuosités. L’incision, partant de la paroi gastrique saine sectionnée jusqu’à la muqueuse, s'arrête prudemment au niveau du duodenum à un millimètre environ de la terminaison de l’olive. On incise ainsi les couches pyloriques qui crient sous le bistouri sur une épaisseur de plusieurs millimètres. Progressivement, la muqueuse gastrique fait hernie dans le fond de la plaie jusqu’à l’angle duodénal de l’incision. Le