CHAPITRE IV

Traitement de la péritonite.

Notre sujet ne comporte pas la critique des nombreux procédés proposés pour traiter les péritonites aiguës généralisées. Aussi bien ce traitement ne semble-t-il pas à l'heure actuelle absolument fixé et l'accord est loin d'être fait entre beaucoup de chirurgiens sur des points qui, dès l’abord, semblent présenter une importance capitale : tels par exemple le lavage et le drainage.

Nous voudrions surtout montrer ce que peut présenter de spécial la péritonite des typhiques, voir jusqu'à quel point l’entérostomie peut avoir prise sur elle et insister sur les deux procédés qui nous paraissent, ici comme ailleurs, devoir puissamment concourir au succès : les injections salines intra-rectales pratiquées par Murphy et la position de Fowler.

On s'accorde aujourd'hui sur les principes généraux qui doivent guider le chirurgien dans le traitement de

k .abdo . même à tous les dangers possibles de la péritonite? ; . Certainement non. Le plus grave est à coup sûr l’ocelu-

ge À

min ale, quand on en dun , ,aton paré Dan Re

sion intestinale : qu'elle soit le résultat d'une paralysie |

totale ou locale de l'intestin, ou d'adhérences qui cou-

dent et obstruent le tractus intestinal.

Sick, de Leipzig, considère la paralysie de l'intestin comme la cause de la PAUHRE des décès dans les péritonites. ; : |

Escher montre qu'il y a deux dangers à combattre

dans les péritonites de la fièvre typhoïde : d’ abord l’'infection septique du péritoine, ensuite l’occlusion paralytique de l'intestin. La laparotomie, dit-il remplit la première indication, mais elle ne peut avoir qu'une influence bien faible pour prévenir la seconde.

L'entérostomie présente à ce point de vue les avantages incontestables suivants : elle diminue la tension intra-intestinale et écarte le danger de nouvelles perforations; elle prévient l'ileus paralytique par distension de l'intestin; enfin elle rétablit Le péristaltisme intestinal : ce sont là les points sur lesquels Insis le tout particulièrement Escher. |

Par ailleurs, dans l’analyse d’un travail de Volterrani (de Pise) sur l’entérostomie dans la péritonite, Ameuille, fait justement observer qu'un certain nombre de péri-

tonites par perforation guérissent très simplement,

vend, on à amené à L peau, la perforation i imposs 'ACSUTUTerS Oh El Nes CRE EPA € En définitive, le drainage il peut guérir certaines péritonites; mais, dans un grand nombre de cas, il est. insuffisant et l’on a fait remarquer que « ce sont précisément ceux où. l'intoxication générale a paru le Dire k prononcée ». | | de Or si la toxémie d' origine intestinale est dangereuse dans les péritonites généralisées, de cause banale, nous pensons que chez les typhiques, dont l'intestin contient. des matières liquides et éminemment toxiques, elle est infiniment plus redoutable. Et c'est pourquoi, nous considérons l'entérostomie, comme le meilleur traitement de la péritonite typhique. 5 Son action est d’ailleurs heureusement complétée par les injections salines intra-rectales à hautes doses atteignant par jour jusqu’à 6 et8 litres. ae Marquis (de Rennes) expose ainsi le principe de cette méthode : « D’après Murphy, l'irrigation rectale entraverait l'absorption péritonéale, de la manière suivante : le sérum contenu dans le tube intestinal déterminerait dans les lymphatiques péritonéaux un courant inverse du courant habituel de la Iymphe. Si bien qu'au lieu d’absorber, la séreuse secrèterait du sérum ; le contenu péritonéal serait ainsi dilué, puis évacué par les drains ». Moynihan parait avoir ruiné cette hypothèse, en montrant qu'une matière colorante introduite avec la solution saline, ne colore pas les liquides péritonéaux. Aussi d’autres auteurs ont pensé que l'irrigation rectale agissait d’une façon différente et plus complexe :

à ati Fe base de germes.

l'intestin paralysé ». à

Mais ces différentes actions ne sont- elles point également le fait de l’entérostomie? Les deux méthodes ne peuvent donc que se compléter utilement, et doubler ainsi leur action.

La position à donner au malade après l'intervention est de grande importance. M. Lejars écrivait, en 1904 : « Il y aurait à l'heure présente tout un chapitre à écrire sur l'attitude dans le traitement des maladies et après les opérations ». Et, citant les statistiques des chirurgiens américains, il préconisait la position dite de Fowler.

Le principe de la méthode consiste, en plaçant le tronc du malade, dans une position voisine de la verticale, à réaliser l'écoulement vers le petit bassin, et le facile drainage des liquides septiques épanchés. On «exclut » ainsi une partie aussi étendue que possible de la cavité abdominale, et en particulier les » zones diaphragmatique et mésentérique « où l’absorption est considérable, alors qu’elle est minima dans la « zone pelvienne ».

On voit tout le parti qu'on peut retirer de cette méthode dans le traitement des péritonites typhiques,

tie 3 En provoquant les contractions péristaltiques de - se

. et favoral es, on ; He avoir complètement vefermé le nn du AT ï pensons qu'après une intervention pour. pe typhique, le drainage est une nécessité absolue.

| soupçonné.

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LU mot seulement de

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M. Delbet, à la séance de la Société de Chirurgie du on 1e avril 1908, s’exprimait ainsi : « J'ai pensé, en opé- É rantmon malade, à faire un anus contre nature, ou même l'extériorisation de l'anse perforée. Ce qui m'a retenu, c'est la difficulté de faire en même temps un bon drainage. Il faut drainer, et si une anse intestinale fistulisée verse sur la paroi des flots de diarrhée typhique, les mèches et les drains sont inévitablement souillés ».

Ces craintes sont peut-être exagérées : le malade de M. Pierre Duval et le nôtre ont élé drainéspar l’incision même qui livrait passage à l’anse extériorisée. Il n'en est résulté aucun inconvénient; c'est affaire de soins dans les pansements.

Il nous paraît cependant préférable de suturercomplètement l'incision au niveau de laquelle on aura fait l'entérostomie, et de drainer sur la ligne médiane audessus du pubis.

L'incision d’entérostomie sera faite avec avantage dans la partie la plus externe de la fosse iliaque : on réservera ainsi entre l'anus artificiel et les drains un espace suffisamment large pour que la protection de ces derhiers puisse être efficace.

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ce

nt tions, nous avons noté à à op ace de collec:

Lions suppurées, qui situées dans cette région, n'avaient

été ni découvertes, ni drainées. En voici un exemple