partie inférieure de la cavité abdominale remplie de pus
et de fèces. Petits abcès à la base du poumon droit. Long abcès sous-phrénique s'étendant le long de la colonne jusqu’au fond du pelvis, s'ouvrant en avant dans l'incision operatoire ».
Nous pensons donc que la nécessité habituelle de recourir à une deuxième intervention pour assurer une guérison définitive, est largement compensée par les avantages immédiats de l’entérostomie. « C’est là, dit M. Quénu, un inconvénient qui ne saurait véritablement être envisagé, car étant données les circonstances par-
quelles. on. ue .
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” sources . à chirurgie moderne ne et aile point d'espérer dans ces interventions secondaires, un
succès à eu près constant ? Voici cette observation :
LA ÿ Ets 24
R...." Adrien, camionneur, entre à l'hôpital Saint-Antoine, É mardi 15 mars 1910, à 4 heures du soir, y An les service de M. le Docteur Jacquet. ss
Ses antécédents n'offrent rien d’intéressant.
L'affection actuelle semble avoir débuté le 1° mars. Dès cette époque, le malade a commencé à souffrir de la têle et à 4 se plaindre de fatigue et de courbature. Pas d’épistaxis, mais insomnie complète. Le 6 mars, il est pris de nement el de diarrhée, et s’alite le 7.
A partir de cette date, le malade est de plus en plus abattu; LB diarrhée et les Rormssements persistent. Cependant, il vient
à pied le 11 mars à la consultation de médecine de l'hôpital Saint-Antoine, où l'on constate la présence d’albumine dans D son urine. On prescrit 3 litres de lait par jour pendant 5 jours, des ventouses sur le thorax, et on lui recommande de revenir à la consultation.
Le dimanche 13 mars, se sentant un peu mieux, le malade se lève, prend place à table, mange de la salade et boit du vin.
Le lendemain, il va à pied à à Charénton et rentre chez lui à G heures du soir. À ce moment, il ressent brusquement une violente douleur dans le ventre, reste assis sur une chaise
« plié en deux », sans pouvoir se relever, disant qu il se se se nt | “bien malade et qu'il entrera le lendemain à l’ hôpital.
{ Le lendemain matin, à 11 heures, son médecin vient le voir,
diagnostique une pneumonie el lui conseille d’ entrer à à l'hôpital. Avant de partir, le malade vomit à plusieurs reprises. Le 15 mars, à 5 heures du soir, on constate les sènes suivanl{s : à Rent Température 40°, pouls 106, langue sèche, des lue Deux ou trois vomissements porracés depuis l'entrée à
l'hôpital.
Le ventre esl très douloureux à la palpation el contracluré au niveau de la fosse iliaque droite.
On diagnostique une appendicite et on prescril diète absolue et glace sur le ventre. +
Le lendemain, la situation s’est considérablementags ravée el lorsqu’à 2 heures de l'après-midi, nous examinons le malade avec notre collègue Mairesse, le diagnostic ne Se point douteux. à
Température 395, pouls 108, non dicrote, régulier el assez bien frappé; respiration rapide et superficielle, Le malade répond avec difficulté aux questions qu'on lui pose; la voix est cassée, le facies est congestionné, la langue sèche et rôtie; les yeux, hagards el sans expression, sont excavés.
L'examen du ventre montre un météorisme notable; la palpation la plus légère détermine de violentes douleurs, mais la région la plus douloureuse semble être la fosse iliaque droite, el surtout, semble-t-il, le point de Mac Burney.
La contracture musculaire est absolue, mais paraît également présenter un maximum assez nel, à droite.
L'abdomen est sonore dans loutes ses régions, sauf au niveau de la fosse iliaque droite qui est mate.
On constale au niveau de l’épigastre quatre ou cinq taches rosées. L’auscullalion de la poitrine révèle des râles sibilants disséminés. Le cœur est normal, la rate légèrement
Dans la nuit, il eût, suivant sa femme «plus de RER selles DRE
‘avoir injecté au malade un litre de serum
er ; ’
ren à 16 mars, à 3 Hautes de l'après-midi. 7 |
Anesthésie douce au ne de Billroth. L'incision de
Roux, donne issue à une grande quantité de liquide séro-pu-
; rulent el stercoral libre, provenant surtout de la fosse iliaque et de la cavité pelvienne. Quelques fausses membranes fibrineuses et sans consistance recouvrent les anses grêles. Après détersion de la fosse iliaque, nous découvrons, à quelques cenlimètres du cœcum, sur le bord libre de la dernière anse iléale, une double perforation : la plus rapprochée du cœcum
admet facilement l'index, la seconde, située tout à:côté, pré-
sente les dimensions d’une petite lentille. Nous remarquons sur la face antérieure du cœcum, trois pelites plaques ecchymotiques, noirâtres. L'appendice rétro- cœcal et adhérent n’a -pas été vu
Après déiéeion aussi complète que possible, avec des tampons, de la fosse iliaque el de la cavité pelvienne, nous sulturons les bords des perforations à la peau par six points de catgut. Cette manœuvre suffit pour amener dans la plaie, la paroi cœcale menacée de perforation el nous la maintenons là, par trois compresses qui l'isolent de la cavité péritonéale. |
Un premier drain est placé à l’angle supérieur de l'imcision daus la fosse iliaque, un second plus long, à l'angle inférieur dans le petit bassin et la plaie est simplement rétrécie par deux points à ses deux extrémités. |
Le malade reporté dans son lit, reçoit sous la peau, un deuxième litre de sérum et un troisième le soir. Caféime el huile camphrée.Température, 37°6, pouls 118.
17 mars. — 3 litres de serum et 6 injections d'huile eam-
18 ne 3 ie de serum, huile c cai abondante nécessitant de fréquents Dos LS.
… du météorisme. Séro- diagnostic positif. Rae | Le soir : temp. 388, porls { ou ‘ie ‘ 19 mars. — Le malade prend 2 2 litres de Lhé, lait, “champas gne. 1 litre de serum. HO RARE RARE | Le soir : temp., 396, pouls LOL NIUE ARMES 20 mars. — La diarrhée diminue. Les HS sont enlevés. Le soir : temp., 38° 5 pouls 88. | 21 mars. — Le malade commence à avoir des ie par” l'anus. Bronchite assez intense. Ventouses sèches, huile camphrée. ÿ es 25 mars. — Petit hémorragie inteslinale, 28 mars.— Une des petites plaques ecchymoltiques du cœcum se perfore. La perforation s'agrandit les jours suivants pour atteindre en définitive les dimensions d'une pièce de
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La lempéralure qui baissait progressivement depuis le 19 mars, atteint la normale le 29, et s’y maintient. Dès lors le malade entre franchement en convalescence et commence à engraisser. jee
Le traitement ultérieur de l'anus artificiel a ‘été pra-
tiqué par M. Lapointe, qui nous a aimablement remis la note suivante :
«En mat 1910, je lrouvai dans le service de mon maître el
ami M. Lejars, que j'avais l'honneur de remplacer, un malade porteur d’un anus contre nalure, consécutif à une double perforalion lyphique de l’iléon, que M. Emile Duval, interne
du service, avait Lrailée le 16 mars précédent par l’entérostomie
î Fee es, de elite es ulcérations. Le ser) très de | par l'écoulement continuel de malières semi- liquides, Tnt réclame avec insistance la cure de cette repoussante infirmilé. Fe. «Bien que la section de l'éperon par l’entérotome, suivie de la suture de l’orifice après libération de l'intestin, jusqu’ au péritoine exclusivement, m'ait donné de beaux succès, je ne crus pas devoir ladopter. L'anus contre nature que j'avais à È lraiter s était en effet constilué dans un foyer de péritonite, el l’entérotome risquail de pincer quelque anse voisine, en même temps que l éperon. É = « La libération complète de l'anus avec résection des deux bouts et entérorraphie. ne me tentait pas davantage, Aux risques habituels de cette méthode, assurément la plus rapide et la plus brillante s’ajoutaient dans le cas particulier ceux que créait l’état septique de la peau. Je craignais d'autre
part de pénétrer dans un foyer d’adhérences susceptible de Fe faire obstacle à une libération suffisamment large des deux ne. bouts. ï
« Pour éviter la zone culanée dite elme rendre compte ÿ s en même temps de la disposition de l'intestin autour des À
deux branches de l'anus, je résolus d'intervenir par laparato- \ mie médiane, me réservant de choisir au cours de l’intervention, entre les deux procédés suivants : section des deux bouts un peu en arrière de la paroi et réunion laléro-latérale; ou bien section du seul bout afférent pour une iléo-sigmoï- À dostomie.
« Opération le 21 mai 1910. — Anesthésie au mélange de Billroth. Désinfection à la Lemnture d’iode.
Incision cutanée ombilico-pubienne, un peu à gauche de
la ligne médiane. Des champs de Loile sont cousus aux lèvres
re la plaie. Tacision. des. ses be sur la igne blar Faisant rétracter Ja partie droite. de la paroi à l'aide large valve , je constate que les deux branches de lanu sont | masquées par des anses grèles qui recouvrent aussi le cœcu Ë et une partie du colon ascendant. Comme Je prévois que ] la ne libération des adhérences sera longue el difficile, je renonce à dégager les deux bouts ouverts à Ja peau, suivant mon plan primitif et je me décide à pratiquer une iléo-sigmoïdostomie. « Je cherche alors la terminaison de l'iléon qui plonge dans le petit bassin, adhère intimement à la paroi pelvienne et à la fosse iliaque. Pendant le décollement de cette anse terminale, destiné à faire porter la seclion aussi près que possible de l'abouchement, il se produit une per foration grosse COMME le bout d'une cigarette; mais il ne s'écoule rien dans le foyer
opératoire.
« Ecrasement de l'intestin au niveau du point perforé qui siège à environ 20 centimètres de l'orifice cutané. Fermeture des deux bouts par une ligature circulaire el un surjet séroséreux d'enfouissement. Le bout proximal de l’iléon est amené facilement au contact de l’anse sigmoïde dont le calibre n'est. pas plus grand que celui du grèle et je pratique sans incident un abouchement latéro-latéral iso-péristaltique. Fermeture de la paroi à trois plans avec un pelit drain à la partie inférieure de la plaie.
Suites normales. Le deuxième jour, ablation du drain; selle semi-liquide par l'anus naturel. Cicairisation de la plaie opératoire en trois semaines.
L'anus contre nature ne livre plus passage qu'à quelques mucosilés et la peau environnante reprend à la longue son état normal. Les deux orifices se rétractent légèrement, mais, au bout de quelques semaines, ils ne présentent plus aucune tendance à l’oblitération spontanée.
Le malade émet une ou deux fois chaque jour des selles semi-liquides. Son élat général s'améliore à vue d’œil, et 1l désire qu'on le débarrasse au plus vite de ses orifices intesti-
des deux b uts h au péritoine DE Je ne a ; de bout afférent transformé en cul-de-sac par l’iléo-sigmoïdoscs tomie. J'arrive à cliver sans trop de peine ses adhérences avec le bout efférent et quelques anses voisines et à l’extirper # complètement. Il a une longueur d'environ 15 centimètres.
« Il ne reste plus qu'à fermer le bout cœcal. Pour avoir assez d'étoffe, je suis obligé de le séparer de la séreuse pariétale et j'ouvre le péritoine libre où j'aperçois l’appendice que je laisse. Fermeture de l’orifice par un surjet total et un surjet séro- séreux au fil de En Un drain au: Hubs du bout intestinal suturé. > AR U re
« Surjet péritonéal. Deux plans de suture musculo- -aponéa. un profond pour le transverse et le petit oblique, renforcés par le grand droit sorti de sa gaïîne; un superficiel pour l’aponévrose du grand oblique. Suture de la peau.
« Ablation du drain le deuxième jouret des sutures cuta-
nées le dixième.
« Toutes les sutures ont tenu et la dette tion était com- 4 plète en 15 jours. R..... quitte l'hôpital en parfait état le . 15 août 1910, avec une paroi solide, malgré ses deux cicatrices. Ses selles sont un peu moins liquides que dans les semaines qui ont suivi l'iléo-sigmoïdostomie, mais elles ne
sont jamais moulées. Depuis sa sortie de l'hôpital, notre opéré a repris son mélier de camionneur ».
