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jours. il y aura lieu d’ allure d ue ou de diminuer la. quantité de sérum injecté, suivant l'état du

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0 malade. ÉENEA VER a ER % js # | ” Les injections de nucléinate de soude, seront prati

na et renouvelées avec avantage. Au bout de

24 heures environ, et si le malade ne vomit plus, on pourra donner un peu d’eau et de champagne, par cuil. lerées à café. - =

Ilest essentiel en tous cas de toujours se rappeler que l'opéré est un typhique et qu'il doit être avant tout surveillé et traité comme tel.

Les pansements seront l’objet des plus grands soins. Il importe de les renouveler au moins au début plusieurs fois par jour et par nuit. On protègera le mieux possible l’incision de drainage contre la diarrhée typhique, en installant une véritable barrière de compresses entre l'anus artificiel et les drains. Ceux-ci pourront d’ailleurs le plus souvent être raccourcis, puis enlevés au bout de quelques jours. Si l’on a pu dire que le traitement médical du typhique était avant tout, fait de petits

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| particuliers.

DM TER

“Nous. venons de voir quelle conduite on . adopter Jorsqu’ on se trouvait en présence d'une perfo-

ration de situation el de dimensions normales, d’un cas de gravité moyenne. ? Nous devons maintenant envisager des circonstances plus rares qui peuvent modifier la technique opératoire, du fait du siège anormal, ou de la multiplicité des perforations, de l'extension des lésions inteslinales, ou de l'extrême gravité de l’état général.

Tout d’abord, on peul être appelé auprès d’un malade dans les premières heures qui suivent la perforation. Ne peut-on, dans ce cas, alors que la périlonite est encore localisée, fermer l'intestin par suture? Escher pense que oui, mais aux conditions suivantes : s{ade tardif de la Jièvre typhoïde ; opération précoce; très bon état général ;

absence de paralysie intestinale.

accident or lo et, comme le fait remarq er

is RARE

L’ appendice. peut être À siège d. a perforation. 4 est évidemment indiqué ‘de pratiquer l'ablation de cel organe suivant la méthode habituelle. Mais on ne saurait prendre trop de soin du moignon appendiculaire ;

il convient de l'invaginer par une suture à la soie, de placer un drain à son contact et au besoin d'isoler la à

région par une ou deux compresses de gaze.

Pour peu que les lésions intestinales voisines soient menaçantes, si surtout les anses intestinales sont distendues, on pourra facilement suturer à la peau le moIgnon ppp enRe | MER Voici une observation qui montre la nécessité de Ces.

précautions :

Courrxey W. (Journalof the Americ. Méd. Assoc., 1905, XLV p. 1714, cas8). — (Burzarp, 99.)

Janvier 1903. — Homme vingt ans. Fièvre lyphoïde | plutôt sévère avec température élevée, distension abdominale, sans diarrhée. Le neuvième jour, deux hémorragies intestinales ; les dixième, onzième, douzième jours, une hémorragie quotidienne. Le seizième jour, soudainement, douleur vive dans la région iliaque droite; frisson. Distension abdominale, pouls rapide et faible.

OPÉRATION deux heures après lé début. Cocaïne {pour la

Le nn ©

> à la soie. Pas de périlonite g généralisée; pas Se ‘dans l'abdomen ; drainage local. L 5 Pendant trois jours, élat général parfait. A la fin du lroi-

douloureux, le huitième jour; deux fois du sang dans les

Ë selles. Ascension | “graduelle de la température. à 40 degrés, $

406; du pouls, faible, à 130, 150. ut rai ï

Mort dix jours après l'opération. | NN TE AE e __ Aurorsi. Exsudat purulent sur l'intestin. La süture au ! catgut du moignon appendiculaire s'est résorbée, et le.

moignon ouvert. Les autres sulures ont bien tenu. Pas d'autre perforation.

La même conduite peut être tenue en cas de perforation du diverticule de Meckel. Mais il est sans doute préférable ici de suturer à la peau la tranche du diverticule sectionné à un centimètre ou deux de l'intestin.

Parfois, la perforation iléale trouvée est large; elle est entourée d’une zone infiltrée très étendue; l’anse tout entière en un mot est suspecte. Il ne reste qu'à l'extérioriser.

Dans des cas heureusement plus rares, on trouve plusieurs perforations qui siègent soit sur la même anse, soit en deux points éloignés.

Dans le premier cas, deux conduites sont possibles :

ice gangréneuse avec c perforation mena-

sième jour, légère distension abdominale, vomissements considérables. Puis, état s'aggrave; abdomen distendu 15 Uà

conduite est la plus simple et la a plusrapide.

S'il existe deux perforalions, éloignées l’une de Vans re, distantes par exemple de 30 .à 40 centimètres, il

nous parait logique de pratiquer l’entérostomie sur la plus élevée, et de suiuren la seconde, en la maintenant près de la paroi.

Si l’on trouvait de profondes lésions intestinales disséminées, avèc-une où plusieurs perforalions, on aurait la ressource soit d'extérioriser un long segment intes-

tinal, soit plutôt de le réséquer rapidement et de fixer les

deux bouts à la peau. La ligature du mésentère serait

alors rapidement pratiquée par petits paquets, au ras de l'intestin. Mais le pronostic est alors bien mauvais.

Restent les cas dans lesquels on ne trouve pas de perforation.

Parfois une anse intestinale est infiltrée, œdematiée; elle porte une ou plusieurs plaques gris noirâtre sur le point de se perforer. Que convient-il de faire? Soliéri, dans un cas semblable, enroula lépiploon comme un manchon autour de l’anse malade pratiquant ainsi avec succès, l'entérocléisis épiploique. Peut-être serait-il prudent, de faire comme le propose Sieur, un anus artificiel, en amont des lésions. Il nous parait plus rapide et plus sûr d’extérioriser l'intestin malade.

Mais 1l arrive qu'on ne trouve même pas ces lésions

intestinales. Le ventre ouvert; rien. Pas de péritonite,

avec succès so. Wroth, one at xx ou Fe “bien extérioriser l'anse, purement el simplement; celle.

le, nl de de il ni « ertain bénéfice d'une entérostomie pratiquée, à 30 cenne timètres environ du cæcum. Le fait d’avoir formulé le à diagnostic de perforation intestinale, ne témoigne-t-il £ pas, dans ce cas, de l'intensité des lésions intestinales? __ Mêmes remarques si l'incision du péritoine donne issue à un liquide d'abondance variable, non fétide : s’il À 7S ‘agit d'une périlonite sans perforation. Le drainage seul a cependant donné un succès à notre PoNPEuE el. ami H. Woimant (1). : ter Que faire, en dernier lieu, dans le cas où l'état Dénerale du malade est tel que la situation semble désespérée, et que toute tentative paraît vouée à un insuccès certain ? Il faut intervenir tout de suite, sans perdre un instant, et, cette intervention d'extrême urgence peut être faite

par le médecin lui-même.

Dans ce cas particulier, en effet, nous pensons que l'entérostomie n’est plus indiquée. | Ce qu’il faut, c'est voir dans la péritonite un vaste 7 abcès qu'il s’agit d'ouvrir et de drainer; « entrer au plus vite dans le péritoine et en sortir au plus vite », en un mot mettre en œuvre la méthode de Murphy. Il

existe aujourd'hui un assez grand nombre d'observa-

(1) H. Woimanr. — Périloniles sans perforation inteslinale dans la fièvre typhoide, Thèse de Paris 19r1.