PERFORATIONS SUR
GUERISONS MORTS TOTAL
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A ppetdie Re AS Cæcum et côlon ascendant. . 9 Colon transverse. 7. 12 » 3 rs Anse sigmoïde,..... AAA » 4
« Diverlicule de Meckel....... 2 “0
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M. Lejars, dans un article sur « Les divertieulites
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chroniques d'emblée » (Semaine médicale, n° ?4, 14 juin 1911, p. 277-278), attire l'attention sur la pathologie du diverlicule de Meckel, et cite un exemple de
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perforation typhique diverticulaire, découverte par ses
ration de J'appendice sur lesquels . furent opérés. avec 4 mor rts ; les 33 autres moururent. HQE On peut dire en résumé que les ahone del’ iléon
- elles. Celles du côlon transverse et de l’anse sigmoïde
sont habituellement mortelles, sans doute parce qu’elles = sont plus difficilement reconnues. Quant aux rares perforations du diverticule de Meckel, elles comportent un pronostic plus favorable.
La perforation typhique est en général unique. Mais la multiplicité n’est malheureusement point rare : elle se rencontre dans 12 ‘/, des cas réunis par FAILe et ce nombre se rapproche de ceux donnés dans les statistiques antérieures :
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du cæcum et de l'appendice, qui sont de beaucoup les plus fréquentes, ont une mortalité comparable entre
Keen.
Cars. ds Éd,
| Manger.
Devie et Froment.
La forme et les dimensions des perforations tot 4 ques sont très variables.
Parfois la perforation est arrondie , petite, punetiforme» de la dimension d’une tête d'épingle ; elle représente alors la perforation d'un follicule clos, ou bien elle forme le sommet d'une sorte de cralère qui n'est autre que la plaque de Peyer ulcérée. | |
Tantôt ses dimensions sont plus considérables, on la compare à une pièce de 50 centimes ou d'un franc. Elle est ovale, semi-lunaire, ou irrégulière, et sémble résulter d'après Murchison, de lescarrification en bloc de la muqueuse ct des {uniques sous-jacentes.-
Enfin, dans quelques observations, on note la forme linéaire, allongée de la perforation.
Dans quelle proportion se rencontrent les pétites et
les larges perforalions? Sur 159 cas, Buizard donne les résullats suivants :
Entre 3 et1 12 Hilndtes | Au-dessus de 12 millimètres :
On voit done que les perforations les plus petites, c'est-à-dire celles dont la suture est en général facile, et semble indiquée, ne se rencontre que 57 fois sur 0x cas, c'est-à -dire environ une fois sur trois. | |
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$2.— Lésions intestinales | à De
Que la perforation soit petite ou large, elle ne fait que
révéler à la surface péritonéale de l'intestin, l'existence de lésions bien autrement étendues au niveau de la muqueuse et de la musculeuse. C’est Ià un fait d'importance capitale au point de vue opératoire el sur lequel on ne saurait trop insister.
On sait que la lésion intestinale essentielle consiste en une altération spécifique des plaques de Peyer et des follicules clos, et que l’évolution du processus typhique est la suivante : tuméfaction de la plaque, nécrose et élimination de ses éléments, enfin ulcération qui, ou bien se cicatrise, ou bien se perfore. Cette évolution est divisée par les classiques en trois stades :
Le stade d'infiltration caractérisé par les deux aspects
lee, dont di ue a nee ou même do
rée par le processus d’endartérites 2 Le stade de réparation ou de perforation.
Or, l'infiltration dépasseles limites des plaques atteintes. nt etenvahit plus ou moins loin la paroi intestinale voisine. C’est pourquoi, nombre d'observations relatent la difficulté pour le chirurgien de suturer une pareille perforation. Et ce sont toujours les mêmes phrases : «la paroi intestinale, est épaissie, œdématiée, friable, les fils cou- : pent, la suture est extrêmement difficile»... «la perforation repose sur une paroi indurée el rigide, impossi-
ble à plisser »; « j'essaie d' aveugler la perforation, mais je ne puis serrer les fils, tant est friable et saignante la paroi intestinale ; néanmoins à l’aide d'une sorte de ; suture en bourse à deux étages, je réussis à mettre fin
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à l'issue du contenu intestinal, mais je ne me fais
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aucune illusion sur la valeur d'une pareille suture ». Et l’autopsie montre que la suture n’a pas tenu. k Veut-on par ailleurs, faire une suture correcte, c’'està-dire passer les fils en tissu sain? On ne réussira le plus souvent, après avoir aveuglé la perforation, qu'à retrécir l'intestin de façon dangereuse. Nous aurons
à citer plusieurs observations dans lesquelles, à la suite
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de sutures ainsi pratiquées, les malades moururent
d'occlusion intestinale ou durent subir une entérostomie.
Ces remarques s'appliquent surtout bien entendu, aux perforations siégeant sur une plagne de Peyer etnon à celles qui succèdent à l’ulcération d’un follicule clos. Mais les premières ne sont-elles pas de beaucoup les plus fréquentes?
Il importe de faire remarquer que « l’éruption typhique » ne se fait pas en un temps, mais par poussées successives. « La règle est que le processus débute à l'extrémité de l’iléon, au voisinage de la valvule; audessus et au-dessous, les lésions sont toujours de date moins ancienne » (Brouardel et Thoinot).
En même temps qu'une plaque perforée, il en existe donc un certain nombre d’autres à différents stades de leur évolution, les unes tuméfiées, les autres ulcérées, et peut-être en voie de perforation.
Le nombre et la confluence des plaques de Peyer est d’ailleurs très variable.
Parfois, il n'existe qu'un petit nombre d’ulcérations typhiques, mais dans les cas les plus dangereux la confluence des plaques est telle que la paroi intestinale largement ulcérée est « réduite à l'épaisseur d’une feuille de papier ».
$ 3. — Lésions péritonéales.
Nous ne nous attarderons pas à la description des
lésions péritonéales qui sont celles de toute péritonite
. “rhéique et typhique », ét d'autre part Le l'absence ou la
uit . Fe He. de + ne par un intestin diar
difficulté de Dducton des adhérences dans ces vo toines d’infectés leucopémiques ».
Les péritonites localisées ne se rencontrent en effet, dans la statistique de Buizard que dans une proportion de moins de 3 p. 100; en règle générale, la perforation intestinale détermine une péritonite généralisée.
À l'opération, il est habituel de trouver dans la cavité abdominale, du liquide bouillon sale, riche en bacilles (Eberth, coli-bacilles), pauvre en éléments leucocytaires, auquel se mèlent les matières intestinales en quantité variable. Les adhérences, les fausses membranes sont rares, à moins que la péritonite n’ait déjà évolué pendant un certain temps. Enfin, on peut trouver autour : du cæcum ou d’une anse grèle, siège de la perforation, une agglomération d'anses intestinales, unies par des adhérences el isolées parl'épiploon, dans les cas où une péritonite d’abord localisée, s'est généralisée secondairement. us Les lésions péritonéales de F'anse perlorée ont par ailleurs une grande importance au point de vue opératoire
« Le fait d'avoir en s'enflammant, dit M. Quénu esquissé une défense locale, n’est pas sans quelques inconvénients. Le péritoine rouge et saignant, toutes les uniques inlestinales elles-mêmes deviennent friables et
se prêtent mal à une fermeture de la perforation ».
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sphiqu e € comporte.
LS
l'intestin extrêmement ri par ide gaz. Il n'y a d ailleurs là rien de spécial à la péritonite typhique, et
SON TaE Joi de -Stokes se vérifie ici comme ailleurs. Notons
simplement l’extrème difficulté pour le chirurgien, de
pratiquer une suture correcte sur un inteslin Sen __ aminci, tout prêt, semble-t-il à se rompre. Le plus souvent, la paralysie intestinale se complète au bout de deux ou trois jours. Ce fait se vérifie aisément, dans les observations, et elles sont nombreuses, où après une amélioration nétlable pendant un ou deux jours après l'intervention, on assiste à une reprise des signes abdominaux : ballonnement progressif du ventre, vomissements, absence de selles et de gaz.
Plus rarement enfin, mais les faits de ce genre n’en sont que plus démonstratifs, on trouve à l’autopsie une péritonite peu développée, mais par contre une paralysie intestinale complète. L'observation de H. Bichat sur laquelle nous reviendrons en détail, en raison de son
importance, est à cet égard lypique. On trouva à l'autopsie une suture intestinale absolument étanche, pas de liquide dans l'abdomen; mais par contre, l'intestin grêle était extrêmement distendu, sans obstacle matériel à la circulation des matières.
D'autre part, on connaît chez le typhique, l'extrême
virulence du milieu intestinal où pullulent bacilles
| bant. se | :
; Ow’ ya dl donc de plus dangereux dans 1 péritonite
généralisée typhique : l'inflammation péritonéale, ou
