APR

bien la stase des matières dans l'intestin paralys Sr ou

at

Pour nous, nous pensons que la paralysie intestinale, |

joue dans l’évolution des péritonites typhiques opérées

un rôle considérable. Nous avons la conviction que, dans

bien des cas, où la mort du malade est imputée à la péri #

tonite, où même sans preuve, faute d’autopsie, à une seconde perforation, c'est la toxémie d'origine intesti-

- nale qu'il faut surtout incriminer.

Ce n’est d’ailleurs point ici le moment d'entreprendre une discussion qui trouvera sans doute mieux sa place,

au chapitre où nous exposerons quel est; à notre avis, : le meilleur traitement de la péritonite typhique.

Traitement de la perforation intestinale.

On voit par ce qui précède, dans quelles conditions tout à fait spéciales et mauvaises, le chirurgien est appelé à intervenir pour traiter une perforation intestinale typhique : malade dont la résistance est-déjà fortement compromise du fait de la fièvre typhoïde, péritonite souvent en pleine évolution, perforation située sur une anse dont les tissus sont profondément altérés, el la vitalité compromise, lésions intestinales disséminées préparant peut-être une ou plusieurs autres perforations.

Comme l'intervention pratiquée pour perforation intestinale traumatlique (coup de couteau, par exemple) est différente ! Malade surpris en pleine santé, opération pratiquée peu de temps après la perforation, péritonite encore peu développée, intestin de vitalité normale, lésion exactement limitée à la plaie intestinale : telles sont en général les heureuses conditions de l'interven-

| Nous pouvons maintenant ra

‘tielles que doit présenter toute | ration intestinale typhique. Elle doit être rapide pou réduire au minimum le shock lraumatique, la technique. er ployée doit rendre inoffensive la perforation et agir sur

les lésions intestinales en évolution, pour prévenir , la mesure du possible de nouvelles perforations; enfin

fé:

elle doit placer le malade dans les meilleures conditions

pour triompher de la péritonite . Ne, RUN

Nous verrons dans les chapitres qui suivent comment les différents modes de traitement proposés el qu'on peut ramener à trois principaux, la suture, la résection Fe et l'entérostomie, agissent sur ces différents facteurs. Il nous sera à ce moment facile, de conclure quel est à le meilleur traitement à opposer aux perforations intestinales dans la fièvre typhoïde.

S 1. — La Suture

# La suture est assurément la technique le plus souvent suivie jusqu'ici, et qui par suite, à fourni le plus de succès. N'est-ce point d’ailleurs le procédé qui vient le plus naturellement à l'esprit? Plaie ou perforation intestinale n'appelle-t-elle point aussitôt comme corollairé, fermeture c’est-à-dire suture de la lésion? La suture

possède d'ailleurs de grandes qualités. Dans les cas

LE

de Chu le 18 mars 1908, ‘en sect un nie ee « Mon collègue M. Mathieu, alors médecin à l'hôpital Andral, m'envoie à l'hôpital Saint- Louis, un typhique

: qui, dans le troisième septénaire d’ une fièvre typhoïde, venait d'être pris d'une douleur brusque dans la fosse iliaque. au moment même de la visite. Deux heures EE . après, ce malade était dans mon service, à à l'hôpital Saint-Louis. Etat général très bon, pouls normal, température normale. Comme seul symptôme, une douleur

vive sous-ombilicaie à droite, avec défense de la paroi. «Une laparatomie médiane nous montra une anse d'in- . testin grêle, à 15 ou 20 centimètres du cæcum, déjà agglutinée avec d’autres et présentant sur son bord libre, au centre d’une plaque de Peyer violacée, une petite perforation grosse comme un grain de millet, Trois sulures séro-séreuses au catgut 00 et drainage. La guérison fut parfaite ».

C'ést là, suivant l'expression même de M. Ricard, le « triomphe de l'opération précoce ». Mais combien il est exceptionnel de rencontrer des conditions aussi favorables!

Nous ne voulons d’ailleurs point dire par là que la suture ne soit capable de donner des succès, dans des cas beaucoup plus graves. Une seconde intervention

heureuse de M. Ricard communiquée le même jour à la

« s . d'u un bone 1 19ans, (soigné pour une fièvre typhoïde normale. Treize jours après son entrée. Te l'hôpital, à midi, il ressent de PFRÈTES douleurs abdo= minales et vomit. | Fat

« Le ventre se ballonne, devient douloureux; tempéra-

ture 37°,8, pouls 98. À neuf heures du soir, violentes

douleurs et 40°. Le facies est grippé: le pouls faible

à 116, le ventre très ballonné et très douloureux. Pas

de vomissements.

re

« L'opération est pratiquée environ 24 heures après. Le 1 2 les premières douleurs. On trouve près du cæcum une

À La

perforation punctiforme qu'on ferme par deux plans de

sutures au catgut, parallèles à l'axe de l'intestin. Lavage

à l'eau stérilisée chaude; deux drains dans le petit bassin. Durée vingt minutes « Mort trois jours après.

«@ AUTOPSIE. — Péritonile; la suture a cédé; pas de nouvelles perforations, mais de nombreuses ulcérations menaçantes ». | F Dans une observation de Mitchell Ch. F. (Burzan», obs. 459) on lit ceci : - à

e Ar a 6° jour, en Eee do He . douleur abdominale. La température s'élève et l'état s'aggrave.

« Mort le lendemain matin.

« AUTOPSIE. — Les points fermant la perforation n'ont. pas tenu; quantité considérable de pus dans le petit. bassin ». i JA on

Dans une observation de Kimura (tan, obs. 323),

on trouve et on suture une petite perforation. « La mort

survient vingt-et-une heures après l'opération, par éclatement de la suture et écartement des lèvres. » Fe

On pourrait multiplier les observations : elles sont presque toutes superposables. L'opération améliore et paraît devoir sauver le malade, quant au cinquième ou sixième jour, le tableau change : la suture a cédé; le malade meurt de péritonite où parfois guérit avec une fistule stercorale.

Faut-il s’en étonner? Mais peut-on avoir confiance en une suture, pratiquée en milieu infecté et sur des tissus d'aussi mauvaise qualité?

Et qu'on n'aille point penser, que c’est là l’évolution à peu près fatale des seules perforations larges, difficiles à fermer. Les trois exemples que nous venons de citer (on pourrait en citer d'autres) concernaient des

DUVAL \ è

Er

e Société de Chirurgie par M. Michaux, le ) Du en être un \éxÉmPIE Nr Ne pi AC AC

RAILS agissait d’un malade de dues ans, chez il on trouva une perforation purctiforme ae la dimension d'une tête d épingle. | FE

« Par une ligne de 12 à 15 points de ie à la Lem-

bert, dit M. Michaux, j'enfouis vers la lumière du tube , la perforation et la plaque de Peyer. J'ai soin que les

fils ne traversent pas les parties malades des tuniques et que la lumière du tube intestinal soit suffisamment respectée. 5 %

« L'occlusion est parfaite ; l'ange est réduite dans le

ventre après avoir été touchée au sublimé et à l’eau

phéniquée forte. | |

« L'opération a été idéale de simplicité et de rapidité ; elle n'a pas duré plus de 10 à 12 minutes ».

Après quelques jours d'amélioration, la mort survin! le onzième jour.

« L'examen attentif de Filéon et du gros intestin ne révèle aucune pérforalion secondaire. Mais, au centre de la suture d'ailleurs en bon état, il existe un petit point imperceplible, où un des fils semble avoir coupé

on ne

RL à (

évatif, à la re de la paroi. intestinale. sur place ou un peu plus loin»: >". ee ln

| dive sur place de la perforation (qui doit être rare), de résultat est le même; il nous parait d’ailleurs bien dif- ficile, dans la majorité des cas, de dire lequel de ces, deux | processus est responsable du désastre final.

Là ne se bornent pas les dangers de la suture. La

nécessité de placer les fils en tissu sain, pour oblitérer une perforation large, détermine fatalement un rétrécissement intestinal plus où moins marqué. Il existe un certain nombre d'observation dans lesquelles, à l’autopsie ou même au cours de l'intervention, l'opérateur conslate cette dangereuse conséquence de la suture. En voici une heureuse et typique observation :

PereGriNe Wrorm, — Le traitement post-opératoire dans

les cas de perforation typhique; obs. IV. Annals of Surgery : T. L, n° 5, novembre 1909, pages 843-855.

Un garçon de 12 ans est soigné pour une fièvre typhoïde de gravité moyenne, quand le 6 septembre, après une bonne matinée, il est réveillé à une heure de l'après-midi par une vive douleur abdominale, On trouve à l'examen lé ventre dis-

Qu'il faille incriminer f' échec de la suture où 1. HUE

tendu et rigide, la nt du foie disparue, le pouls Rita. js fibe malade est opéré 3 heures après l'apparition de la douleur. OPÉRATION. — Anesthésie à l’éther. Temps de l'opération 30 minutes. Incision à travers le grand droit. La cavité péritonéale est pleine de liquide séro-purulent, avec quelques matières intestinales solides. À 30 centimètres environ du cæcum, on trouve une large perforation. Sa situation au centre d’une large ulcération, et la friabilité de ses bords rendent la suture extrêmement difficile. On arrive cependant à faire une bourse, qu'on renforce par une seconde ligne de sutures. On remarque que le calibre de l'intestin est sensiblement rétréci; mais on peut cependant y invaginer l'extrémité du doigt. Deux drains cigarette el un drain de caoutchouc sont placés au fond du pelvis; une mèche de gaze iodoformée dans la direction de la suture.

Le malade est placé dns son lit en position droite et on commence l'injection continue d'eau salée par le rectum. L'opération améliore l’état du malade; mais le sixième jour, la constipation est absolue, l'abdomen se ballonne, la température monte à 106° F., le pouls à 180. La distention abdominale est telle qu'une anse intestinale vient se présenter à l'angle inférieur de l'incision. On diagnostique une obstruc- Uion He qu'on avait d'ailleurs redoutée au cours de l'intervention, à cause du rétrécissement du calibre intestinal On fait au thermo-cautère une entérostomie sur l’anse dis tendue qui se présente à l'incision, et la situation s'améliore aussitôt. La guérison survient rapidement; elle fut cependant momentanément interrompue par de nouveaux phénomènes d'obstruction, le trente-quatrième jour après l'intervention; ceux-ci cédèrent d’ailleurs rapidement à un lavement donné par l'anus artificiel, accompagné d'un vigoureux massage abdominal.

Onze semaines après l'intervention, la fistule intesti-

nale élait entièrement close, et le malade guéri.

Voilà donc un succès. que les shaes attribueront sans doute à Ja suture. Et l'on pensera peut- être qu'on pouvait bien attendre pour fistuler l'intestin, l'ap- .parition d’ accidents simplement possibles. Or, nous À ferons remarquer combien, à son tour, l'entérostomie dt pratiquée secondairement est aléatoire. Dans un ventre

dont les anses intestinales sont pareillement distendues, toute recherche est dangereuse, et la possibilité de pra- __ tiquer l'entérostomie sur une anse haut située, fait cou-

rir au malade de nouveaux et graves dangers.

On comprend donc que l’ingéniosité des chirurgiens ait cherché à remplir par une autre méthode les indica- tions de la suture. Puisque le tissu intestinal faisait défaut, n’était-il pas logique de le remplacer par un autre tissu, emprunté aux organes du voisinage, à l’épiploon, au mésentère, ou même à une anse intestinale voisine et saine?

Nous pouvons dire tout de suite que, dans bien des cas, la greffe n’a pas donné de meilleurs résultats que la suture, et pour les mêmes raisons.

La greffe intestinale a été employée par M. Michon: l’opéré mourut d’ailleurs quelques heures après l'intervention. |

La greffe épiploïque a été pratiquée plus souvent. M. Moty l’a employée deux fois sans succès. Dans Île le cas, l’autopsie n'a pu être faite. Dans le second « une tentative de suture des bords de la perforation échoue; on applique plusieurs fils superficiels à un centimètre de la perforation et on les serre doucement en

appliquant au-dessus d'eux une frange épiploïque que

} Camaigri et. pe ré di F ee fil des s

son du Foie i PNEUS De Mais il est juste de He remarquer que dans de second cas heureux, Ja greffe a échoué : se ip

LE, Lcunv, — — (Loisox: Rev. chirurg. 1901, XXI “p5ue RUE 179 — Buizar», obs. 369). j ë

« Garçon de 15 ans. Opération six heures après le “débuts Flot de liquide puriforme. Sur le bord libre de l'iléon à 25 centimètres du cæcum, perforation de la largeur d’une pièce de 50 centimes. Autour paroi épaissie el friable, que coupent les fils. Greffe épiploïque. Lavage à l’eau bouillie, drainage du petit bassin, Suture partielle de la paroi. È

« Situation grave, les premiers jours; Le cinquième, fistule stercorale; alors la température baisse et l'état général s'améliore. Fermeture spontanée de la fistule au bout de vingt jours. Guérison complète.»

Voici maintenant une très importante observation de greffe mésentérique, communiquée à la Société de Chirurgie, par M. Quénu le 25 mars 1908.

Il s'agissait d’une jeune fille de 23 ans, entrée dans le service de M. Chauffard, le 16 février avec une fièvre typhoïde. Le 6 mars,au matin,la perforation ne fait point de doute et la malade est apéree environ 20 heures après | la perforation.

foration n’est pas habituel ; iln est pas au bord opposé

ainsi à une oblitération assez satisfaisante. J'isole |’ anse

malade entre deux compresses de gaze que je fais sortir

par la plaie, et je draine le petit bassin.

« Les suites immédiates furent favorables, dès lé iendemain, la température s'abaissait à 3704, puis à 37 degrés, puis au-dessous de 37 degrés.

« Suivant une marche parallèle, le pouls tombait de 144 à 124, puis à 116, puis à 100; le ventre devient souple le deuxième jour après l'opération, après émission

de gaz; le facies était devenu excellent et la malade récla- :

mait de la nourriture.

« Mais, le sixième jour, les matières diarrhéiques commencèrent à couler par la plaie.

« Le lendemain, septième jour, la température s’éleva, ainsi que le pouls. Le facies devint péritonéal, et la . mort survint à la fin du huitième jour.

rds un décret la paroi ‘intestinal de qe comme inerte, rigide et friable tout. autour, le Siège de la per-

à l'insertion mésentérique, A avoisine cette dernière. d essaye en vain d'en suturér les bords; je me sers, em ; désespoir de cause, du mésentère, que je plisse et J'arr ive

sixième jour suite .. do. de a suture et à

de l'insuffisance de Ja protéetion de l'anse malade. Quel : je

enseignement puise tirer de ce cas doublement mal

LE

: heureux? Re ie AS « L'insuceës n est attribuable qu à l'échec des sutures

az

intestinales.. »

Et M. Quénu conclut plus loin :

« Je regrelte pour ma part d'avoir en pareilles « circonstances, tenté cette oblitération et de n’avoir pas, à l'exemple de Escher, fixé la perforation à la peau en établissant préalablement des points de fixation entre le péritoine de la paroi et les surfaces intestinales distantes du point malade. Ce serait, je pense la meilleure conduite à tenir dans tous les cas où l'état des tissus qui avoisinent une large ouverture de l'intestin n’inspire qu'une confiance médiocre dans la solidité et l’étanchéité des sutures. »

Il nous parait très vraisemblable que notre malade eût guéri, Si nous avions suturé sa perforation à la paroi ».

On voit en définitive, combien est dangereuse la réduction pure et simple de l’anse, après fermeture de la perforation. C'est pourquoi aujourd'hui, quelques chirurgiens fixent à la paroi l’anse intestinale suturée et l'isolent ainsi de la cavité périlonéale. On ne redoute ainsi au pis aller, qu'une fistule stercorale. Buizard, dans sa thèse, formule cette conclusion et cite 15 cas ainsi traités, avec 11 guérisons.

intestinales dc be sunint dans le collapsus, six heures

parM. Loison à la Société de Chirurgie, le 11 mars 1908, et dans lequel il n'yeut pas d'autopsie, la mort est attri-

= buée par Buizard à une deuxième perforation. Nous pen- sons pour notre part, qu'elle est un cas typique d’iléus

à paralytique. Voici d’ailleurs, comment s'exprime M. Loison lui-même à son sujet :

__ « L'action désastreuse de l’iléus sur la respiration et

la circulation, résulte du refoulement du diaphragme

par la masse intestinale; elle a été bien évidente chez notre deuxième opéré et a été la cause PDA de la mort ».

D'autre part, sur Il guérisons, 2? seulement ont été obtenues sans fistule stercorale. Huit fois l'intestin s’est réouvert spontanément. Une fois (Hays C. L.), on a dù pratiquer l’entérostomie. Il nous paraît intéressant et instructif de rapprocher de ce dernier cas, celui de de M. Loison. Voici d’abord l'observation résumée de M. Loison :

I s’agit d’un soldat qui, au 25° jour d’une fièvre

typhoïde, présente les signes d’une perforation intesti-.

nale. L'intervention fut pratiquée le 26 août, six heures après le début. Elle consista dans la suture d’une perforation de la grosseur d’un grain de riz Située à 40 cen-

après l'opération. Dans le quatrième cas communiqué

, le matin. » Pouls à &

jai

Lune dans Le soirée. D y a Do de selles, 6 produit deux vomissements bilieux. i

r À #< vw

« Le thermomètre monte à 370 5 le soir ; de pouls. est

à 104. é DE ;

28 août. — Le ventre reste ballonné. Ton :

37,7 le matin; pouls à 108. Plusieurs vomissements

bilieux pendant l'après-midi; gaz par l'anus, mais pas

de selles. | ee « Température : 38° 2 le soir. Pouls : 120. res «29 août. — Nuit agitée. Vives douleurs de ventre;

vomissements bilieux, Température 37% 8 le matin. Le pouls à 124, devient de plus en plus mauvais et monte à 140 vers dix heures. Les vomissements sont incessants. À Les extrémités sont froides et la peau couverte de sueur. Fe Le ballonnement du ventre est considérable et la respi- à 514 ration devient de plus en plus gênée. 5. 400 « La mort a lieu à 10 heures du soir. | L'autopsie même partielle n'a pu être pratiquée ». 4 Voici maintenant l'observation de Hays (Journal of the American medical, association 1905, XLIV, p. 1269, cas 11. — Buizar», obs. 281). : T0

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