ARS
2 HU te on après. 4 Houlen ce
locale et chloroforme, Incision sur la ligne semi-lunaire
droite. Sur l iléon, deux perforations de3 millimètres de
DIspeue, une à 20 centimètres de la valvule, l'autre à 17 centimètres plus loin. Cette dernière était encore
obturée par une tache nécrotique qui se détacha, Suture
en bourse à la soie, et deux ou trois rangs de sutures
de Lembert interrompues à la soie. Une troisième ulcération, visible à travers l'intestin, fut enfouie et suturée de même. Fixation de l’anse, au niveau de la perforation la plus proche du cæcum, à l’angle supérieur de lincision. Lavage. Drain de verre avec une mèche de gaze à son intérieur.
« Trois jours après, entérostomie (sur l’anse fixée) pour lutter contre la distention et la rétention des gaz et des matières. |
« Guérison avec fistule. Trois semaines après l’opération, légère rechute de typhoïde ».
Pouvons-nous donc maintenant attribuer les 11 guérisons de la statistique de Buizard exclusivement à la suture? Nous ne le pensons pas. Du moment où l’anse intestinale est réouverte, les conditions de l'intervention
se ue di qui dé à
sont ti bilenent changées; mi ous notre part, nous con-. sidérons toutes les observations | de suture intestinale suivie de fistule, comme de véritables entérostomies en deux temps. Le re
Ne voit-on pas, par ailleurs, ee beaucoup d'observaon une amélioration nette et subite survenir dans l’état général du malade, à partir du moment précis où la fistule intestinale (on pourrait dire l'entérostomie providentielle) s'établit? L'observation de M. Legueu, citée plus haut, en est un exemple. En voici une autre due à I Ch. L. (Waicriam Perry, Philadelphie Médical Journal, 13 décembre 1902 p. 936. — Buizarp, obs. 312).
«€ OPÉRATION, 7 heures après la perforation. On trouve et on suture celle-ci par un rang de suture de Lembert au catgut. — Drainage à la gaze iodoformée. Suture de la partie supérieure de l’incision. Durée 30 minutes.
« Serum. Strychnine. Pendant cinq jours, vomissements fécaloides. Après ablation de la gaze de drainage, décharge abondante de matières fécales par la plaie; les vomissements cessent. Au bout de quelques jours, la fistule stercorale se larit. Deuxième rechute pendant 15 jours. Guérison complète ».
Et, d'autre part, n’existe-t-1l pas d'assez nombreux cas dans lesquels la guérison a été obtenue par simple drainage de l'abdomen, sans recherche de la perforation? L'observation inédite suivante de M. Chifoliau, et que : nous devons à l'obligeance de notre collègue P. Lévy le prouve nettement :
Lh... Martial entre au Bastion 29, le 14 juin 1910, pour une
de ns eune intensité. As son n entrée, ls :
et M. | Chifoliau, Rien de se, nes appelé, intervient sur-le- -champ.
La laparatomie, pratiquée à 11 heures du soir, montre une péritonite diffuse. Devant l'état très précaire du malade, M. Chifoliau se contente de drainer très largement.
Le lendemain, le pansement est souillé de matières fécales. On fait chaque jour 500 gr. de serum, et plusieurs injections d'huile camphrée. |
Le 20 juillet, la température retombe à la normale pour s'élever à nouveau momentanément le 7 août. ie
Cependant la plate bourgeonne el se rétrécil progressivement. La fistule stercorale se ferme spontanément dans les:
premiers jours de septembre el le malade sort guéri le 12 octobre 1910.
En résumé, nos conclusions, en ce qui concerne la valeur de la suture, appliquée au traitement des perforation intestinales typhiques sont les suivantes :
1° Lasuture des perforations intestinales, même petites,
est sujette à de nombreux échecs.
2 La suture des perforations larges rétrécit en outre le calibre de l'intestin, d'une façon souvent dangereuse. 3° La fixation de l’anse à la paroi, combinée à la suture, possède la plupart des inconvénients de cette dernière. D'autre part, sur 11 guérisons obtenues par cette mé- = thode, et relevées dans la thèse de Buizard, 8 fois l'intestin s'est réouvert, 1 fois on a dû pratiquer l’enté-
rostomie.
V. iléus. hein 1 PUR Ces derniers points seront dés plus loin à avec plus
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balle un ue brouvée nes par les cas, où
après fermeture de l’intestin, l'apparition d’une te
“stercorale ou l’entérostomie pratiquée secondairement,
déterminent aussitôt une amélioration très nette de l'état
général? j
$ 2. — La résection intestinale.
La crainte de voir échouer la suture, ou d'assister à la production d'une seconde perforation devait engager les chirurgiens à tenter, contre les lésions intestinales graves et étendues, une intervention radicale.
Nous ne saurions nous attarder longtemps à l'étude de la résection intestinale dans le traitement des perforations intestinales de la fièvre typhoïde. Il est bien certain que tout typhique est hors d'état de supporter une pareille intervention ; la résection intestinale est une opération longue et grave; pratiquée en pleine péritonite, elle est détestable,.
ï Fe NE rt LES
| | Société de ou du 11 mars 1908.
«La résection est une opération longue et grave, et.
je me demande si, en présence d’une perforation que l'on vient de suturer, l'on ne serait pas en droit de pratiquer une exclusion de toute la partie terminale de l'iléon, 60 à 80 centimètres, en pratiquant une entéro-
anastomose iléo-sigmoïdienne après écrasement et liga-
ture de l'intestin grêle, suivant le procédé que j'ai indi- qué ici. Le segment exclus étant mis au repos, les ulcérations auraient tendance à guérir, et les accidents de la perforation, s'ils venaient à se reproduire, seraient atténués d'autant.
« Je n'ignore pas qu'une exclusion pratiquée dans ces conditions est grave, mais si elle est exécutée rapidement, en trente ou quarante minutes, le choc sera réduit au minimum. Ce sera un risque à courir, mais 1l sera moindre peut-être que si on laisse continuer le passage
s'exprime ainsi, à la séance de Ba
des matières par un dconddits qui peut, à donner issue dans la cavité ».
; nouveau {traitement des oi Hu de l'intestin » propose d' exclure les trois derniers mètres de li me
testin grêle par une anastomose iléo-colique transverse :
«Nous ne pouvons obtenir le repos absolu et prolongé
ie de toute cette partie du tube digestif que d’une seule : F manière : en excluant temporairement l'intestin malade
du trajet normal des voies digestives par une iléo-colostomie, genre exclusion unilatérale totale; autrement dit, en établissant une anastomose entre une anse intestinale en amont du siège habituel des ulcérations typhiques et le côlon transverse en aval de ces ulcérations. |
« L'iléo-colostomie peut être considérée comme une opération relativement bénigne ». Jus
Nous ne saurions partager cette manière de voir.
Ces deux méthodes n’ont d’ailleurs pas encore, à notre connaissance, été mises en pratique : nous ne pouvons
donc les juger sur des faits.
S3.— L'entérostomie.
L’entérostomie n'a jusqu'ici été pratiquée qu'un très petit nombre de fois, pour traiter les perforations intesünales typhiques. Nous n'avons pu en rassembler que 22 observalions.
Dans la plupart des cas, cette conduite fut nécessitée par la gravité de l’état du malade, ou par l'impossibilité de pratiquer la suture ou tout autre mode de traitement.
TR
on nn suture ou a la: résec-
en 1903, une statistique de É: malades lraités successivement par l’entérostomie, avec 3 guérisons (1).
Sans doute, les nombreux échecs imputables à la suture
ou à la résection, plaident déjà en faveur d’une méthode qui consiste à laisser en l’état la lésion intestinale, tout. en se bornant à la rendre inoffensive. Mais il y a plus;
et l’entérostomie doit être considérée comme capable
d’influencer d'heureuse facon, la marche de la fièvre
typhoïde elle-même et de ses lésions intestinales. Nous verrons dans le chapitre suivant quelle action elle peut avoir sur l’évolution de la péritonite.
Un premier avantage de l’entérostomie et non des moindres, est la simplicité, la briéveté de l'intervention
(1) L’une de ces guérisons fut obtenue dans des conditions qui ne nous permettent pas, semble-t-il, de la classer parmi nos observations.
. Qu'on en juge plutôt :
Escaer. — (Mitteilungen aus den Grenszgebielen der Med, und Chir- Iéna 1903, p. 104-123. Observ. I).
Pericles S, 13 ans et demi. soigné pour une fovee \yDhoïdo ayant débuté le 4 avril environ, présente à partir du 25, les signes d’une péritonite progressive.
Sous anesthésie locale de Schleich, laparatomie médiane sous-omb. le 28 avril à 5 heures après midi, quatre-vingts heures après le premier signe de perforation. Les anses intestinales adhèrent entre elles ct au péritoine pariétal par un exsudat gélatineux jaune vérdâtre. Pas de liquide libre.
L’agglomération des anses est si compacte qu'il faut agir avec la plus grande prudence pour dissocier les adhétences. La rigidité des
“de cas . Renten Le Et, di fi il apporta, a
ét par la ont bia aggravée ee
périlonite. plus ou moins -diffuse, l'intervention Ja ue
GS
rapide sera la meilleure. De RD
: L'anatomie pathologique. nous à montré que « l'éruption typhoïdique » se faisait sur l'intestin par poussées successives, et qu'au moment où l’on constate en un point l'existence d'une perforation, d’autres plaques de Peyer, entrent alors on entreront un peu plus tard dans leur. phase la plus dangereuse. Or, Domela rappelle avec raison les heureux effets de l'anus artificiel, dans le traitement des cancers du tube digestif, avec dangers d'hémorragie et de perforation. Il est aussi logique de mettre au repos les ulcérations typhiques de l'intestin, et c’est là comme nous l'avons vu le principe de la méthode de traitement des perforations typhiques par l'exclusion intestinale. | a
droits nécessite la prolongation de l’incision vers l'ombilic; on incise alors légèrement une anse grêle adhérente au péritoine pariétal et cette incision donne issue à une, quantité abondante de matières intestinales liquides. Après détersion, on décide, en partie par suite de l'insuffisance d'éclairage, en partie sur la prière du malade et de son père, d'abandonner les recherches, pour les reprendre le lendemain, S'il n’y a pas d'amélioration. On tamponne l'entourage del’anus artificiel avec de la gaze iodoformée, et on rétrécit à ses extrémités l’incision de laparotomie.
29 avril. — Température un peu au dessus de38.
Pouls mieux frappé; pas de vomissements.
On donne un peu de liquide.
1 mai. — Température presque normale.
7 mai — Apyrexie.
25 mai. — Fermeture de la plaie.
20 décembre 1900. — Malade revu sans hernie.
re 'entérostomie réalise cette sn A moins 4. de frais. Son influence | sur l'évolution des lésions sousjacentes est évidente. Elle possède en outre une action non douteuse sur les ulcérations qui siègent au-dessus, + en drainant largement la cavité intestinale, et en évitant toute distension.C'est la même pensée qui guidéM. Sieur, lorsque dans les cas où les lésions sont étendues et profondes, et qu'il y a lieu de redouter la production de perforations secondaires, il propose « de créer un anus
en amont de ces lésions, afin de dériver le contenu intestinal dont la présence constante est une cause d'irritation pour les plaques de Peyer ulcérées, et ne peut que favoriser leur perforation ».
L'’évacuation facile et continue des toxines contenues dans l'intestin du. typhique nous paraît en outre un grand avantage de la méthode d’Escher. N’est-elle point la réalisation, comme le disait M. Loison à la Société de Chirurgie, en 1908, « de l’idée émise par certains médecins qui ont conseillé d'établir de parti pris un. anus artificiel sur la terminaison de l'iléon, dans les fièvres typhoïdes graves »?
A ces qualités de l’entérostomie, il faut opposer un grave défaut : la persistance habituelle d’une fistule stercorale où d’un véritable anus artificiel.
… Notons tout d’abord, avec Escher, que le siège habituel de la perforation typhique exclut d’une façon certaine tout danger de dénutrition.
Mais que deviennent les malades porteurs d'une fistule stercorale ou d’un anus artificiel?
Sur les 10 cas de guérison après entérostomie ou
d’un iléo- -sigmoïdostomie. AUS A Re
1) guérisons ans par sir e résections suivies d’ anastomose 1 suture de la perforation s su colique. a Aube TRS Rare 1 résection intestinale ele dans un premier e #1
1 double tentative de fermeture suivie d'échec et de mort par cachexie | Vire 1 iléo-colostomie transverse suivie ie mort
Soit : 8 guérisons et 2 morts.
Or dans un de ces deux derniers cas on pratiqua l'anastomose iléocolique 13 jours après la première opération, sur un malade cachectique et à l’auscultation duquel on entendait « beaucoup de râles dans les poumons nn
Dans le ? cas, après ? tentatives infructueuses, la mort survint par cachexie. À l’autopsie on trouva « Ja
