IT. TECHNIQUE OPÉRATOIRE D’ALBEE

Albee, dans un article de la Revue de chirurgie de 1913 et dans son livre Bonegraft surgery en 1915, a décrit tout au long la technique qu'il emploie dans le traitement chirurgical du mal de Pott. Nous ne pouvons mieux faire que de nous reporter à son livre.

Le malade est placé en décubitus ventral, la région vertébrale malade et la jambe choisie pour le prélèvement du greffon sont soigneusement désinfectées à la teinture d’iode. On emploie l’anesthésie générale.

1er lemps. Incision. — On fait une longue incision cutanée, qui partant de la ligne médiane, bien au-dessus de la région malade, se dirige latéralement, à droite ou à gauche, pour venir se terminer sur la ligne médiane, bien au-dessous du foyer vertébral. De cette façon, on obtient un lambeau cutané semi-circulaire, dont le bord libre est éloigné du plan sagittal; on évite ainsi la superposition de la plaie cutanée et du

greffon vertébral, de sorte que si une infection de la plaie cutanée vient à se produire ultérieurement, on risque moins de la voir se propager jusqu’au greffon.

Le lambeau cutané, avec son tissu cellulo-gratsseux, est

ensuite décollé et relevé, et l’on découvre les sommets des apophyses épineuses, les ligaments sur et interépineux qui les unissent. Comme il n’y a pas de vaisseaux importants dans cette région, l'hémorragie est légère; s’il est nécessaire, on lie les petits vaisseaux qui saignent, mais ordinairement une compression faite avec une compresse imbibée de sérum physiologique chaud suffit à arrêter le suintement sanguin.

Au bistouri, on fend les ligaments surépineux sur le sommet des apophyses épineuses et les ligaments interépineux entre ces mêmes apophyses; en prenant soin de les diviser en deux moitiés égales et de ne pas toucher aux insertions musculaires ou ligamenteuses des apophyses épineuses.

2e Temps. Division des apophyses épineuses. — Avec la scie circulaire élecbrique, les apophyses épineuses des vertèbres malades et de deux vertèbres saines situées au-dessus et audessous de la lésion, sont alors divisées en deux moitiés égales par une section médiane; le trait de scie ayant une profondeur de un tiers à deux tiers de pouce !.

Puis on introduit dans la fente osseuse un ostéotome large et mince, et en pratiquant une pesée, on fracture toutes les demi-apophyses épineuses d’un même côté et on les écarte des demi-apophyses intactes, à une distance qui est variable suivant la largeur du greffon que l’on veut employer. L'écoulement sanguin est arrêté avec du sérum physiologique chaud

— Le «lit du greffon » montre alors, d’un côté, les surfaces cruentées des demi-apophyses intactes, et dans les espaces interapophysaires les surfaces de section des ligaments sur

1. Dans son livre « Bonegraîft Surgery », Albee conseille de fendre les apophyses épineuses au ciseau et au marteau; mais cette façon de procéder est trop brutale et moins précise que par la scie, et est aujourd’hui abandonnée,

et interépineux,; de l’autre côté, les surfaces cruentées des : demi-apophyses fracturées et les ligaments correspondants.

La longueur, la largeur, la forme du greffon, sont établies à l’aide d’un compas d'épaisseur et d’une sonde déformable que l’on moule dans le lit du greffon.

Albee conseille de pratiquer, dans les cas de cyphose récente, un certain degré de redressement en exerçant des pesées avec les deux mains placées de chaque côté du rachis; c’est à ce moment que l’on place la sonde dans le lit de greffe et le moulage reproduit la correction forcée obtenue. Mais la méthode du redressement forcé a été déjà jugée après les tentatives de Calot et est à abandonner.

Le modèle du greffon étant pris, tout le champ opératoire est recouvert de compresses de sérum chaud et est momentanément abandonné.

3e Temps. Prise du greffon. — Le malade étant laissé en décubitus ventral, la jambe sur laquelle on va prélever le greffon est saisie par un aide et fléchie à fond sur la cuisse. Sur la face interne du tibia, on pratique une incision suffisamment longue pour donner une large vue sur l'os, et qùi doit être disposée de telle façon que la suture cutanée ne corresponde pas à la cavité osseuse laissée après l’enlèvernent du greffon. La peau est ensuite séparée du périoste qui doit rester intact, les muscles fixés à la crête du tibia sont désinsérés ; le modèle du greffon est reporté sur la face interne du tibia et les contours en sont tracés en sectionnant le périoste au bistouri. On aura avantage, à prélever le greffon, dans les trois quarts inférieurs de la face interne du tibia, car à cet endroit l’os est plus compactet plus résistant.

Si le greffon doit être droit on le prendra sur la crête tibiale, en débordant un peu sur la face interne de l’os, pour qu'il ait la largeur voulue.

Si le greffon doit être incurvépours’adapter à une gibbosité, deux cas peuvent se présenter. : la gibbosité est très marquée ou elle l’est peu. Dans [e premier cas, gibbosité marquée,

Son ul

Albee emploie un artifice que nous indiquerons un peu plus loin ; dans le second cas, il applique le modèle du greffon sur la face interne du tibia, de façon que le point culminant de la courbe, (qui est celui qui aura le plus gros effort à supporter), soit sibué sur la crête tibiale, et il en trace les contours en sectionnant le périoste.

Le greffon est ensuite découpé à la scie circulaire en suivant

le tracé périosté, la scie devant aller jusqu’à la cavité médullaire. Aux deux extrémités du greffon on donne un trait de scie perpendiculaire aux premiers, ou bien on se serk d’un ciseau étroit. La baguette osseuse est alors très facilement extraite au moyen d’un ciseau.

Au lieu d'employer la scie circulaire, on peut se servir du ciseau et du marteau pour la taille du greffon, mais l’opération est lente, traumatise le greffon qui est plus irrégulier que celui obtenu avec la scie, de plus chez l’adulte dont l'os est compact et cassant on risque de le briser, enfin les douleurs de jambe post-opératoires sont plus vives avec le ciseau. Barbarin néanmoins qui opère chez des enfants, préfère cette méthode, car il obtient ainsi «un greffon stratifié en plusieurs couches et cette stratification, loin de nuire à la consolidation la rend plus rapide et plus complète ».

De quelque facon qu'il soit obtenu le greffon libéré est saisi avec des pinces et placé dans le lit vertébral, en prenant grand soin de ne pas le toucher même avec des gants stériles.

Dans le cas où la cyphose pottique est très marquée, Albee emploie le moyen suivant pour obtenir un greffon courbe : A la scie, il taille sur la face interne du tibia, ou il prélève sur la crête tibiale, un greffon droit qu’il saisit avec deux pinces placées aux extrémités et il pratique à la face médullaire une série d’encoches qui s’enfoncent aux deux tiers, ou aux trois quarts de son épaisseur. Le greffon peut dès lors s’incurver, et d'autant plus que les encoches sont plus profondes et plus rapprochées, le chirurgien peut constamment en opérant de cette facon s'assurer du degré de souplesse du greffon etquand il a acquis la forme nécessaire il le place dans la gouttière

épineuse,

tes

4e Temps. Fixalion du greffon. — Si l’on a affaire à un greffon droit, on le place de façon que sa surface médullaire soit en avant, dans le fond de la gouttière ; on passe alors un catgut chromé dans les ligaments surépineux, en restant en arrière du greffon et on lie pour bien affronter les deux moitiés du ligament et enfouir le greffon. La première ligature est faite à la partie moyenne, on agit ensuite de même pour les extrémités, puis en plaçant des points intermédiaires, immédiatement au-dessus’et au-dessous des apophyses épineuses, pour que les surfaces osseuses cruentées soient en contact aussi intime que possible. Dans la région lombaire, surtout chez l'adulte, où le ligament surépineux est très dense et très tendu, 1l est difficile, à cause de l’épaisseur du greffon que l’on doitemployer,d’obtenir l’affrontement des deux moitiés du ligament. Albee recommande d’inciser l’aponévrose de chaque côté, parallèlement au rachis, de facon à permettre un glissement suffisant pour réaliser cet affrontement.

Lorsque l’on a affaire à un greffon courbé par des incisures, on procède d’une façon identique. Lorsqu'il s’agit d’un greffon courbe, taillé sur la face interne du tibia, il doit être placé dans la gouttière épineuse de telle sorte que sa surface médullaire soit au contact des demi-apophyses intactes, sa surface périostée étant en rapport avec la surface cruentée des demi-apophyses fracturées. La fixation a lieu comme dans le cas d’un greffon droit.

9 Temp. Sulure cutanée el pansement. — On fait la suture cutanée habituelle au crin et on applique un pansement aseptique.

Pour éviter que des escarres de compression se produisent au niveau de la zone greffée, Albee recommande de placer de chaque côté de la cyphose de gros tampons d’ouate; mais méme avec ce pansement, il ne juge pas prudent de laisser les malades qui ont une grosse gibbosité en décubitus dorsal, il les maintient en décubitus latéral pendant toute la période de repos couché post-opératoire,

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