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des annexes malades est légitimée à priori par plusieurs considérations (Cerné).
a) Le fait clinique que des annexes très malades ont spontanément guéri d’une manière assez complète pour permettre le retour des fonctions : les statistiques de grossesses que nous avons citées le démontrent.
b) La vérification faite par tous les chirurgiens que, dans la plupart des cas, les trompes malades même suppurées, ne sont pas oblitérées du côté utérin.
c) La constation que, hors des crises aiguës, le contenu des pyosalpinx eux-mêmes n'a qu'une virulence très atténuée.
Nous reparlerons de ces deux dernières propositions quand nous étudierons ce qui est relatif à la conservation de la trompe.
Mais auparavant 1l semble logique d'examiner ce qu'on peut conserver de l'appareil utéro-annexiel pour que l'opération mérite le nom d’opération conservatrice.
1° Une annexe et l'utérus laissés en place permettent d’entrevoir la possibilité d’une fécondation ultérieure. Ces organes assurent en outre la continuité de la menstruation et mettent en garde contre tout accident de ménopause chirurgicale.
2° Un ovaire (ou une partie d’ovaire) et l'utérus font perdre le bénéfice d’une fécondation possible, mais assurent une menstruation plus ou moins régulière et préviennent les troubles dûüs à l'insuflisance ovarienne. |
3° Un ovaire, enfin ou une partie d’ovaire, s’ils font perdre tout espoir de maternité et suppriment la
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menstruation, mettent en garde cependant contre les troubles généraux consécutifs à la castration totale.
Ce sont là 3 types de conservation d'organes que le chirurgien devra s'attacher à rechercher devant une lésion inflammatoire de l'appareil génital interne de la femme en cherchant toujours à conserver le plus possible, tout en enlevant les tissus malades.
Nous ne parlerons pas de l’ablation bilatérale des annexes avec conservation de l'utérus seul. Cette intervention mérite plutôt le nom d’économique que de conservatrice, car elle ne conserve ni l'ovulation ni la menstruation, n1 la sécrétion interne de l'ovaire.
La possibilité de la conservation n’est compatible qu'avec le bon état des organes conservés ; il faut qu'ils soient sains ou à peu près sains.
Cette condition d’asepsie assez grande pour éviter une récidive est commune à tous les organes conservés, nous l’examinerons pour la trompe, l'ovaire et l'utérus. Nous examinerons en outre des conditions particulières à chacun de ces organes pour que leur conservation soit justifiée.
1° Conservation de la trompe
Pour qu’une trompe puisse être conservée 1l faut :
1° Qu'elle soit perméable.
2° Qu'elle soit aseptique (condition idéale).
La perméabilité de la trompe, conditions sine qua non de la fécondation, plus facile àapprécier par le chirurgien que son asepsie est la condition nécessaire, primordiale,
L’imperméabilité de la trompe se réalise de deux manières ; par oblitération inflammatoire et par coudures de l’oviducte.
Contrairement à l’opinion de Nœggerath qui veut que la salpingite blennorrhagique détermine immédiatement une oblitération du pavillon, Hartmann croit qu'il n’est pas rare de voir un pavillon perméable dans la salpingite suppurée blennorrhagique. Comme elle ne s'accompagne pas nécessairement d’une oblitération du pavillon, elle ne voue pas nécessairement les femmes à la stérilité. Cependant il faut reconnaître que cette oblitération qui n’est pas nécessairement constante, est cependant habituelle. Dans les opérations faites sur des indications sérieuses, après des poussées plus où moins graves de pelvi-péritonite(Cerné),on trouve les trompes oblitérées 5 ou 6 lois sur 10 (fermeture du pavillon de la trompe).
Le rôle des déviations de l’oviducte et des défformations de son canal dans la stérilité féminine paraît beaucoup plus important que celui des altérations matérielles des parois tubaires (Doleris). C’est pour cette raison qu'on s’eflorce de rétablir la statique des trompes prolabées, par la salpingopexie au cours des opérations conservatrices.
L'oblitération de la trompe ne se Jait pas d’un Jour à l’autre, elle demande habituellement de longs mois. Elle est done liée à son degré d’inflammation. Cette inflammation elle même dépendra du contenu plus ou moins septique de la trompe. Or, il est prouvé aujourd'hui que nombre de collections salpingiennes sont stériles, et que débarassées des foyers de contagion
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qui leur viennent de l'utérus, elles ne demandent qu’à se vider ou se résorber (Fraipont). Cette stérilité implique, comme le dit Hartmann « le passage des collections tubaires de la phase purulente à la phase catarrhale ». D’après Doleris 40 °/, des poches purulentes seraient aseptiques, Wertheim aurait trouvé l’absence de microbes 72 fois sur 116 pyosalpinx. Cette proportion n’est pas assez forte et on joue forcément avec l’inconnu en conservant ces poches purulentes. Néanmoins il résulte de ceci que, plus on opérera tard, plus on aura de chances d'intervenir pour des lésions aseptiques et plus on aura de chances d'avoir sous les yeux une trompe qui aura fini d'évoluer et dont on pourra par conséquent juger la conservation utile ou inutile.
On peut se demander si les statistiques de grossesse ne se rapportent pas au fonctionnement de trompes du côté absolument sain. Betrix, de Genève, publiait en 1894, un fait probant à cet égard : c'était un cas de grossesse consécutif à la guérison par ponction ; d’une double collection tubaire (pyohématosalpinx d’un côté, hydrosalpinx de l’autre). Cette observation suflit à démontrer qu’une trompe, même malade, peut jouer son rôle physiologique.
2° Conservation de l'ovaire Mais la légitimité de la conservation de la trompe
n’est réelle que si l’ovaire du même eôté est conservé en même temps que l’utérus. Quand, après ablation
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totale, les règles persistent, les troubles de la ménopause sont peu accentués ; c’est qu'il reste un fragment d’ovaire. La persistance de la menstruation après une castration ovarienne paraissant totale indique en fait une opération incomplète (Blagny). En se basant sur ce seul fait clinique, on arrive donc à penser qu'il serait bon de rechercher à obtenir cette conservation même partielle de la glande ovarienne, que les opérateurs ont réalisée pour ainsi dire malgré eux.
Or, la conservation de l'ovaire expose à deux inconvénients :
1° Une récidive possible.
2° L'obligation pour la ponte ovulaire de se faire dans le péritoine.
Cela est-il sans inconvénients ? La conservation des ovaires sans trompe ou sans perméabilité de la trompe paraît ne pas amener d'accidents du fait de l’ovulation intra-péritonéale. Bien que Routier ait publié, en 1905, un cas d’hématocèle chez une opérée à qui il ne restait qu'un ovaire ; et ait interprêté le fait en disant que les règles s'étaient faites dans le péritoine, le cas est unique parmi les innombrables opérations de ce genre, et d’ailleurs d’autres interprétations se présentent au point de vue dela pathogénie de cette hémorragie post-opératoire tardive. De nombreux faits anatomopathologiques montrent l'innocuité de cette ponte, l'ovule tombé dans le péritoine laisse un petit kyste aseptique ou se résorbe.
La question de l'intégrité relative de l'ovaire est plus complexe. Si l'ovaire est parlois le siège de l’abcès, il faut avouer que, dans la majorité des cas, il
ER, s’enflamme par contiguité et à un degré moindre qué la trompe ; de sorte que la conservation d’un fragment d’ovaire loin du hile, vers l’endroit le moins altéré, apparaît comme possible dans un grand nombre de cas. On ne pensera pas à conserver même partiellement
un ovaire suppuré ; le fait suivant vient à l’appui de cette proposition.
Observation inédite
Marie D... 15 ans, opérée de castration totale en Juin 1908, revient 1 an et 1/2 après pour nouveaux accidents. À la nouvelle laparotomie on enlève un petit kyste souspéritonéal et des débris ovariens kystiques adjacents. La conservation involontaire d’un débri ovarien avait donc été cause d’une récidive.
La question de la conservation ne se posera done qu'en cas d’ovaires peu altérés ou scléro-kystiques, ne paraissant pas assez malades pour entraîner une récidive.
L’ovaire laissé en place va-t-il toujours continuer à vivre et à fonctionner, ou bien l'opération ne sera-t-elle conservatrice que de nom ? La menstruation régulière des malades qui ont subi cette opération lève tous les doutes à ce sujet, ainsi qu’en témoignent les statistiques que nous étudierons.
Er Jp 8° Conservation de l’utérus
Les deux plus graves objections qu'on fasse à la conservation de l'utérus sont :
1° la persistance des douleurs ;
2° les récidives que son infection cause.
C’est pour ces raisons que nombre d'opérateurs ont joint maintenant à la castration annexielle totale l’ablation de l'utérus. Cependant, ces utérus douloureux après la castration annexielle, l’étaient souvent grâce à la persistance d’un moignon de la trompe laissé aux angles utérins (Delbet). De là une modilfication de la technique opératoire qui consiste à amputer la trompe le plus près possible de l'utérus et à cautériser le trajet intra-utérin de la trompe, dans le cas d’une ablation partielle. De nombreux résultats sont venus couronner cette manière de faire.
Une deuxième objection plus sérieuse, c’est que la muqueuse utérine restant infectée peut donner lieu à tous les inconvénients des métrites, à des hémorrhaoies surtout, et aller même infecter la trompe conservée.
« La démonstration de la cause des récidives d’in- « fection annexielle par l'intermédiaire seul de la « trompe, dit Tuflier, est amplement faite par nos « opérations de castration unilatérale pour salpingite. « Dans les cas nombreux où J'ai dû opérer de nouveau
«pour une salpingite, du côté opposé j'ai trouvé
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l'intégrité du péritoine du côté opéré autrefois. Cette
constatation au cours de la deuxième opération mon-
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& tre bien que l'utérus n'avait nullement réagi de cé « côté et que c'était en somme par la seule trompe « restée perméable que l'infection s'était de nouveau «€ propagée. » Ce sont évidemment là des raisons valables. Mais nombreux sont aussi les cas, où après castration double avec conservation de l'utérus, celui-ci reste infecté et donne toute la symptomatologie des métrites ; quoi de plus simple. d'admettre que dans certains cas, la réinfection s’est faite comme lors de la première crise par continuité des tissus le plus souvent.
La réalité de l'infection de l'utérus est démontrée par le laboratoire et par la clinique. Quand on a affaire à des lésions suppurées des annexes on se trouve toujours en présence d’un utérus infecté. Ce fait a été prouvé par des expériences faites dans le laboratoire de Terrier à Bichat. Au cours de laparotomies pratiquées pour lésions suppurées des annexes, des fragments d’utérus furent enlevés, placés dans un bouillon de culture où ils cultivèrent. Cette constatation expérimentale trouve une confirmation dans le fait suivant rapporté par Delagenière. « En pratiquant l’hystéropexie dans des cas de lésions suppurées des annexes, nous avons vu les fils fixateurs s’inlecter secondairement et devenir le siège d’abcès de la paroi, qui ne pouvait finir qu'après l'enlèvement du corps du délit ».
Quoi qu'il en soit la conservation de l'utérus infecté offre des dangers, semble-t-il aussi grands que ceux d’une trompe douteuse. Il appartient donc aux conservateurs de diminuer le danger en prévenant les récidives, il serait en eflet irrationnel de ne tenir aucun
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compte de l’état de l'utérus et de ne s'attaquer qu'à ses annexes ; puisque la maladie des annexes est consécutive à une maladie utérine,on n’est pas en droit de compter sur le traitement de l'affection des annexes pour déterminer une modification favorable de l’état de la matrice, modification d’ailleurs très inconstante.
Le traitement de l'utérus conservé s'impose donc soit en un seul temps, en même temps que la laparotomie, soit en deux temps, après la guérison opératoire de la malade. Ce traitement servira à deux fins, d’abord à remédier aux flexions et aux versions qui se rencontrent dans de grandes proportions dans les utérus métritiques, qui empêchent la fécondation et mettent obstacle au drainage, ce sera, par exemple, une hystéropexie ; dans certains cas 1l servira à prévenir la chute de ces utérus augmentés de volume grâce à la plicature ou au raccourcissement des ligaments ronds ; son second but sera ensuite de guérir la métrite, source de nombreux déboires pour la malade et pour le chirurgien, par la dilatation, le curettage ou les pansements intra-utérins.
