MUCUS ET MEMBRANES

des muco-membranes absolument analogues à celles de l'entérite muco-membraneuse dans l'intestin de malades morts de dysenterie.

Bam berger (1) a trouvé dans les mêmes cas de dy senteri e des pse ado- membranes composées de mucine et formant des tubes complets.

Gornil (2) a fait la même constatation dans une autre maladie infectieuse de l'intestin, la pseudo-entérite des porcs, maladie microbienne et inflammatoire.

Beaussenat (3), déterminant chez le lapin une entérite infectieuse, provoqua une inflammation du caecum et de l'appendice avec selles glaireuses et fétides.

Ceci nous prouve que la glaire et la membrane ne constituent qu'un symptôme banal pouvant être produit par toute irritation de l'intestin, que celle-ci soit chimique, mécanique ou inflammatoire.

Gomme toutes les autres irritations, l'inflammation microbienne du gros intestin se mail) Bambehgeh, Yirchow's Avch., VI, p. 220.

(2) Cornil, Bull. Ac. Méd. t XX, p. 234.

|3) Beai'ssenat, Rull. Soc. Anal., 5 février 1897.

nifestera, suivant la réaction de l'intestin (prédisposition acquise ou réaction acide), par des selles muco-membraneuses ou par des selles glaireuses.

Les examens microscopiques ne sont pas nombreux, l'entérite étant rarement mortelle.

Max Rothmann (1) a trouvé chez une malade morte d'un carcinome de la base du crâne et soignée pendant sa vie pour une entérite mucomembraneuse typique les altérations suivantes :

Dans les parties du côlon en contraction spasmodiquç, on observe une muqueuse rouge, injectée et plissée, et dans les plis des mucomembranes adhérentes.

Au microscope, on constate que les masses muqueuses pénètrent dans les glandes jusqu'au fundus fortement élargi. L/épithélium est desquamé; la muqueuse elle-même est gonflée, élargie et Ton y constate une augmentation considérable des éléments cellulaires.

(1) Max Rothmann, Zeits. f. kl. Med., 1893, p. 358.

Dans les excellentes planches annexées au travail de Rothmann, on se rend compte combien l'aspect de la muqueuse diffère de l'état normal : l'élargissement des canaux glandulaires et des espaces interglandulaires, l'infiltration cellulaire si dense de la muqueuse inter et sous-glandulaire indiquent d'une manière indubitable l'état inflammatoire de la muqueuse.

L'année suivante, Max Rothmann décrit un deuxième cas (1) d'entérite membraneuse congénitale chezunenfant de douze jours. L'autopsie montra des membranes nombreuses, adhérentes à la muqueuse. L'examen histologique donna les mêmes résultats que dans le cas précédent : état inflammatoire de la muqueuse inter et sous-glandulaire, infiltration cellulaire abondante.

Les membranes se colorèrent en rouge avec la thionine ; elles étaient donc formées de mucus.

Jagic (2) en décrit un troisième cas avec examen histologique analogue : Membranes colo-

(1) Max Rothmann, Deuts. med. Woch., 1893.

(2) Jagic, Wien. kl. Rundschau, 1901, p. 757.

rées en rouge par la thionlne et en bleu par le Weigert. La muqueuse est épaissie et gonflée, elle est recouverte par une substance d'aspect légèrement fibrillaire, qui pénètre dans les glattdes intestinales fortement élargies et allongées. Cette substance que la coloration deWeigert démontre être de la mucine, pénètre jusque dans le protoplasma cellulaire des glandes, et jusque dans les cellules caliciformes.

La substance interglandulaire et sous-glandulaire est fortement inliltrée de petites cellules rondes.

Les vaisseaux de la muqueuse sont dilatés et les canaux lymphatiques sont gorgés de cellules.

Nous avons eu l'occasion de faire cette année l'autopsie d'un enfant mort dans le coûts d'une entérite membraneuse. Le D r Marullaz, l'habile assistant du laboratoire d'anatomie pathologique de la Faculté, a fait l'examen microscopique de la muqueuse intestinale avec le professeur Stilling.

Voici le résultat de son travail.

Macroscopiquement. — \J intestin grêle a une

coloration normale à sa face séreuse. Sa paroi est notablement amincie ; la muqueuse est pâle, elle laisse facilement distinguer les plaques de Peyer, qui sont agrandies, un peu surélevées et de coloration plus foncée.

Le gros inteêtin, de la valvule iléo-cœcale à l'anus, est fortement hyperémié à sa face périton é aie* 11 est contracté ; sa muqueuse n'est pas lisse, mais fortement mamelonnée et plissée dans tous les sens; les follicules clos sont peu apparents, malgré la forte vascularisàtion et de nombreuses petites suffusions sanguines.

Microscoptyuemeni. **- Nous avons examiné quatre fragments : un dans l'intestin grêle, portion inférieure, un dans le cœcum, un dans le côlon traïisverse et un dans l'S romanum.

V intestin grêle ne présente guère d'altération microscopique appréciable, à part l'hypertrophie des amas lymphatiques sous-muqueux et des plaques de Peyer et l'atrophie des couches musculaires.

Dans tout le tractus du gr*os intestin, les lésions sont les mêmes et localisées plutôt à la muqueuse et à la sous-muqueuse.

La couche muqueuse est un peu amincie. En plusieurs endroits, jusque sur la muscularis mucosœ, elle est remplacée par un tissu anhyste dans lequel on distingue de nombreux débris nucléaires; peut-être faut-il attribuer ce phénomène à un début de putréfaction cadavérique.

Le reste du système glandulaire présente un aspect autre que normalement. Les culs-de-sac épithéliaux sont beaucoup moins nombreux et séparés les uns des autres par un tissu riche en leucocytes analogues à celui de la sous-muqueuse ; ils sont un peu dilatés dans leur partie profonde, et renferment, dans leur lumière, une substance anhyste qui prend la coloration de la mucine par la méthode de Weigert et la thionine, et en plus des éléments cellulaires mortifiés, épithéliaux ou leucocytaires.

Les épithéliums des glandes sont un peu agrandis, surtout par leurs noyaux, qui se colorent avec moins d'intensité et de netteté que normalement et remplissent parfois presque toute la cellule à laquelle ils appartiennent.

En examinant la paroi intestinale, de la muqueuse au péritoine, on voit quelle est le

Fig. 2. — Entérite muco-membrancuse. Coupe de la région escale (D r Marullaz).

A. Culs-de-sacs glandulaires avec leur contenu ; B, infiltration de la sous-muqueuse; C, infiltration périvasculaire.

siège d'une infiltration très dense jusque dans la sous-muqueuse (fig. 2). hdimuscularis mucosœ est difficile à distinguer de la substance avoi-

f 42 ANATOMIE PATHOLOGIQUE

sihante, tant celle-ci est riche en leucocytes.

La sous-muqueuse est le siège d'une réaction inflammatoire évidente et très prononcée.

Celle-ci se traduit par une forte agglomération leucocytaire autour des vaisseaux sanguins, et quelques petites hémorragies dans le tissu connectif. Ces deux lésions existent aussi dans la muqueuse proprement dite, mais elles y sont beaucoup plus difficiles à discerner à cause de Y intensité de (infiltration (fig. 2). On trouve cependant çà et \h, des traces manifestes de petites hémorragies de surface.

Quant &\i système lymphatique qui joue un si grand rôle dans la pathologie intestinale, il ne présente guère qu'un peu de dilatation de ses capillaires qui sont gorgés de petites cellules rondes ; cependant il est à noter que ce phénomène se constate même directement sous le péritoine. Les follicules lymphatiques ont aussi subi une légère augmentation de volume.

Les deux couches musculaires ne présentent pas d'altération spéciale à leur tissu propre. Mais les espaces lamelleux inter et périfusciculaires et les vaisseaux qu'ils renfer-

ment sont, eux aussi, trop riches en cellules rondes.

! En résumé, il existe deux types de lésions,

\lune intéressant le système épithélial^ F autre

affectant le reste de la paroi intestinale, sauf le

^revêtement endothélial et les couches musculaires

circulaire et longitudinale.

Nous avons donc dans ces quatre examens histologiques tous les caractères d'un état inflammatoire indubitable de la muqueuse du , côlon, J

On le voit : que nous passions en revue les causes productrices de l'entérocolite membraneuse ; que nous considérions ses symptômes, sa marche clinique et les complications d'infection secondaire qui raccompagnent si souvent; que nous examinions enfin les pièces anatomiques et les préparations histologiques de cette maladie, tout nous démontre et nous prouve sa nature inflammatoire et son origine infectieuse.

S'il veut être efficace, le traitement de l'entérocolite chronique, comme du reste celui de toutes les autres maladies, doit s'appuyer sur la pathogénie de cette maladie.

I Or la cause pathogénique de l'entérite mucomembraneuse est, nous l'avons démontré, finfection microbienne de la muqueuse du côlon \wroduite par r augmentation des putréfactions* \ intestinales.

Le traitement de toute entérite chronique devra donc envisager ce but en tout et partout, et toutes nos mesures prophylactiques devront tendre à empêcher l'infection de l'intestin; toute notre action thérapeutique doit chercher à la combattre.

Mais dans beaucoup de cas, cela ne sera pas suffisant. Car nous avons appuyé sur ce fait et nous y revenons, il y a deux sortes d'entérites chroniques muco-membraneuses : l'une est

l'entérocolite primaire, l'autre est l'entérocolite secondaire.

Or, pour l'entérite primaire, combattre l'infection intestinale est l'indication thérapeutique et causale. Lorsqu'on remplit cette indication, on fait de la médication pathogénique.

Il n'en est plus de même dans l'entérite secondaire, maladie dans laquelle l'infection du côlon est produite le plus souvent ou en tout cas entretenue par une des nombreuses causes que nous avons énumérées.

Ne combattre que l'infection intestinale dans l'entérite secondaire serait faire de la thérapeutique symptomatique utile, indispensable même, mais qui ne peut qu'améliorer l'état maladif et ne saurait le guérir, car la cause ne serait pas supprimée.

Dans l'entérite chronique secondaire donc, à côté du traitement destiné à combattre l'infection intestinale, nous aurons h rechercher, à traiter, et, si possible, à supprimer cette cause originelle, source première de l'infection. Ce n'estqu'alorsque nous pourrons parler d'un traitement pathogénique de l'entérite secondaire.

Combe. — Entérite, 3* édit. 10

Nous aurons à envisager successivement :

II. Le traitement de l'entérite muco-membraneuse, qui comprend :

A. La prophylaxie de l'entérite membraneuse ;

B. Le traitement de l'entérite secondaire;

D. Le traitement des crises aiguës de l'entérite chronique.

Nous avons séparé de l'entérite chronique, et cela soit au point de vue étiologique, clinique et anatomo-pathologique, une maladie rare qui lui ressemble, l'entéro-névrose mucomembraneuse.

Or, cette distinction que le médecin peut faire, le malade ne la fait pas. 11 vient s'adresser à un spécialiste pour maladies d'intestin, il demande avec une impatience fébrile à être

TRAITEMENT DE l'enTÊRO-NÉVROSE 147

examiné, il supplie, il exige que Ton commence un traitement diététique et médicamenteux.

S'il voit une hésitation, il vous force la main avec ces paroles que j'ai entendues bien des fois :

« Si vous ne voulez pas entreprendre mon traitement, c'est que vous avez reconnu que mon état est trop grave et qu'il n'y a plus rien à faire. Je suis perdu, perdu! »

Devant ce désespoir, devant ces larmes, on cède, et on a tort. Je l'ai fait au début, je m'en suis toujours repenti, car les malades n'ont jamais bénéficiéd'untraitementmédicamenteux ou diététique et le médecin n'éprouve aucune satisfaction de la cure qu'il entreprend à contre-cœur.

Ces malades sont des nerveux : nerveux accidentels ou nerveux constitutionnels.

Les nerveux accidentels y neurasthéniques par surmenage physique, moral ou intellectuel, ont besoin de l'isolement, de la séparation du milieu où ils ont souffert ; de repos au lit pour refaire leurs cellules usées ; de la suralimentation et du massage général pour refaire leurs forces et pour lutter contre leur délabrement physique, et contre leur extrême amaigrissement.

Ils ont besoin en un mot decuresde WeirrMitchell, que Ton ne fait bien que dans un sanatorium bien installé et sous la direction d'un médecin entendu et habitué à soigner ces maladies. Les nerveux constitutionnels, les psychasthéfiiques, ont besoin de plus encore, il faut en plus lutter avec eux, souvent pour eux, contre leur mal moral, contre leur tendance à grossir leurs souffrances physiques et morales, contre leur anéantissement, leur asthénie, leur aboulie, leprs idées fixes, et surtout contre leurs phobies multiples.

Pour cela, la cure de repos, d'isolement, de suralimentation, tout en étant indispensables, ne suffit pas, il faut en outre lutter contre une prédisposition morbide, refaire une éducatioji morale, il faut refaire ou quelquefois faire une éducation de la volonté ; il fout en un mot une cure d'orthopédie mentale, de psychothérapie. Cette cure peut être obtenue soit par la suggestion (Bernheim), soitpar la persuasion (Dubois).

La suggestion, ^-. Il est indiscutable que la suggestion est un excellent moyen de guérison

TRAITEMENT DE l'eSTÉRO-XÉVROSE 149

poor les hystériques, mais elle a donné des résultais moins encourageants chez les psychasthéniques.

En outre, la suggestion est passible de grands reproches; ce sont, disent J. Camus etPagniez, élèves de Dejerine : la domination d'un individu par un autre, l'annihilation de ses fonctions psychiques supérieures, l'exaltation de ses fonctions automatiques.

La suggestion détermine des mouvements, des phénomènes limités, elle fait disparaître des phénomènes morbides, mais elle est incapable de faire accomplir au sujet des actes dans lesquels entrent en jeu son être physique et son être moral complet; elle ne peut réglementer une vie, ni former un caractère (1)<

La persuasion (méthode du D r Dubois de Berne). — La persuasion, en s'adressant aux fonctions psychiques supérieures, possède une action à laquelle ne peut prétendre la sugges* tion. Cette méthode cherche à relever l'énergie physique, morale et intellectuelle du malade,

(1) J. Camus et Pagniez, Isolement et psychothérapie, Paris, 1904.

elle cherche à lui faire reprendre confiance, à lui rendre le goût de l'existence.

La rééducation de la volonté (méthode du D r Vittoz, de Lausanne). — Par cette méthode le médecin peut prétendre à une véritable rééducation non seulement de la volonté et de l'énergie physique et morale, mais encore de la valeur intellectuelle du malade.

Là encore, pour obtenir de cette méthode psychothérapique tout le résultat voulu, il faut que la cure soit confiée à un médecin qui en ait l'habitude et qui puisse persuader avec toute son autorité et tout son prestige.

Or, dans Tentéro-névrose membraneuse, lorsqu'elle ne date pas de trop longtemps , lorsqu'elle ne s'est pas compliquée d'infection intestinale par stase trop prolongée des matières, comme j'en ai vu quelques cas, le traitement dirigé contre l'état nerveux suffit pour rétablir du même coup l'équilibre des nerfs et celui du tube digestif.

Voilà pourquoi actuellement, lorsque je suis consulté par un malade atteint d'entéro-névrose membraneuse, je l'envoie, si c'est un nerveux