CHAPITRE II
CLASSIFICATION ANATOMIQUE DES OBSTRUCTIONS PROSTATIQUES D'ORIGINE ADÉNOMATEUSE
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CLASSIFICATION ANATOMIQUE DES OBSTRUCTIONS PROSTATIQUES D'ORIGINE ADÉNOMATEUSE
Il importe de distinguer plusieurs types morphologiques d’obstruction prostatique, cette classification étant indispensable pour préciser les indications de l’endorésection et apprécier la valeur exacte des résultats obtenus.
L'examen endoscopique constitue, en fait, la seule méthode précise d’exploration.
Le toucher rectal, en efiet, s’il permet de diagnostiquer un adénome nettement évolué, est, dans nombre de cas, insuffisant. C’est dans ces formes, dénommées par GUYON « prostatiques sans prostate » que MaRIoN a montré, en 1912, au moyen de l’exploration endoscopique, qu’il s’agissait en général de formations adénomateuses non décelables par l'exploration clinique.
C’est l’urétrocystoscope qui va donc nous permettre de sérier les divers types de l’obstruction prostatique :
I. —- Le cas banal, de beaucoup le plus fréquent, est L'HYPERTROPHIE PROSTATIQUE TOTALE, décelable par le toucher rectal.
L’obstruction est médiane et latérale.
Les saillies des lobes latéraux hypertrophiques peuvent être :
— $oit uniquement localisés à la région cervicale « lobes à développement endovésical », qui rendent convexes les contours normalement concaves des bords latéraux du col, donnant au cystoscope l’image classique « en rideaux » de MaRION.
— Soit lobes latéraux endo-urétraux, siégeant entre le col et le Veru Montanum, ne descendant guère au-dessous de lui.
L’Urétroscopie doit, de plus, préciser l’écartement des 2 lobes, l'un par rapport à l’autre :
— Ils peuvent rester écartés, mais aplatissent le diamètre transversal de l’urètre, ne laissant entre eux qu’un mince passage ;
— Ils peuvent être au contact Pun de l’autre ; mais leurs contours sont nets et réguliers — et surtout sous la pression du liquide d’irrigation, ils s’écartent aisément, délimitant 2 triangles opposés : dans l’inférieur se trouve le Veru, dans le supérieur, le col. C’est « l’image en sablier » de HE1Tz-BOYER ;
—— Enfin, ils peuvent être en contact très intime, à contours 1rréguliers, semblant pénétrer l’un dans l’autre — ne se mobilisant que très difficilement sous la pression du liquide.
Nous verrons plus loin l'importance que ces données peuvent avoir dans la conduite à tenir au cours de l’électrorésection.
Le lobe moyen complète l’hypertrophie. Il peut être endo-urétral. mais, en pratique, il déformera essentiellement la région cervicale, Ses aspects seront mentionnés plus bas, quand nous étudierons le lobe médian isolé, variété très intéressante.
Enfin, il faut signaler quelques éventualités plus rarement rencontrées :
— Hypertrophie des lobes latéraux seuls,
-— Hypertrophie d’un seul lobe latéral, soit isolé, soit associé à l’obstruction médiane.
II. — LE LOBE MÉDIAN ISOLÉ. — Le lobe médian suffit à lui seul à entraîner une rétention d’urine marquée.
S'il peut être décelé parfois par le toucher rectal, quand il comble le sillon médian, souvent cette recherche est négative et ce n’est que l’endoscopie qui le révèlera.
— S'il est peu développé, on verra uniquement, à l’urétroscope, saillir la lèvre postérieure du col, normalement invisible, sous forme d’un bourrelet transversal légèrement convexe. C’est «l’image en barre ».
S'il est nettement évolué, la convexité sera très marquée ; des sillons profonds le sépareront des bords latéraux du col.
Sa base d'implantation peut être plus ou moins large.
Toutes les transitions peuvent se voir entre la barre et le lobe nettement pédiculé, dit «en croupion de poulet ».
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En tous cas, un fait est constant : la surélévation du col, qui nécessite de relever l’oculaire pour apercevoir le trigone,
qui permet de voir en même temps le col et un orifice urétéral (MARION).
II. — Il existe enfin un groupe de malades qui présentent les troubles dysuriques de l’Hypertrophie prostatique, mais chez lesquels ni l'examen clinique, ni même l’exploration endoscopique ne montrent les symptômes habituels de cette affection.
Il s’agit ici de cette affection bien spéciale qu’est
LA MALADIE DU COL VÉSICAL, qui constitue l’autre groupe englobé dans les anciens « Prostatiques sans prostate ».
Actuellement, par l’endoscopie, on peut en faire le Diagnostic. Marion à attiré l’attention sur le signe capital qui permet de dire Maladie du col :
C’est le dessin net de la lèvre postérieure du col qui, normalement invisible, se présente ici sous la forme d’un bourrelet concave, lisse et régulier.
De plus, si on ordonne au malade d’uriner, le col s’ouvre lentement ou incomplètement ; dans d’autres cas, après un premier mouvement normal, il s’immobilise. D’autres fois, son immobilité est absolue d'emblée (Leaueu et Dossor).
Cette difhiculté à l'ouverture du col « la Dysectasie du col », mise en évidence par LEGUEU, reste le phénomène dynamique fondamental.
Comment interprêter cette rigidité ?
Il faut distinguer essentiellement 2 types :
La Maladie du col congénitale, de MaARION.
— Hypertrophie musculaire du sphincter lisse — qui peut du reste ne se révéler cliniquement qu’à l’âge adulte ; mais où l’interrogatoire décèle les phénomènes dysuriques remontant à l’enfance.
Et la maladie acquise du col.
Celle-ci est encore d'interprétation très discutée.
—— Pour LeGuEu, il s’agit d’une altération de tous les éléments du col vésical, et l’existence révélée par les examens histologiques de proliférations adénomateuses permet d'expliquer la dysectasie. Ce serait donc, dans certains cas, le début de l’hypertrophie prostatique.
Toutes les transitions seront donc possibles entre cette Adénomatose histologique et la présence de lobes adénomateux nettement
constitués.
__ Pour MartoN, la prolifération glandulaire qu’il trouva parfois, à l'examen histologique des 39 cols enlevés et examinés, ne suffit pas à entraîner la rigidité du col.
Deux arguments donnés semblent décisifs :
___ «Ces lésions se rencontrent très fréquemment sur des cols enlevés sur des cadavres de sujets n’ayant présenté aucun trouble dysurique pendant leur existence ».
- « Les adénomes constituant ce que nous appelons l’'Hypertrophie de la prostate, avant d'être d’un volume provoquant les troubles de dysurie, ont été longtemps auparavant à l’état de ces lésions microscopiques qu’on trouve dans ces cols enlevés pour dysectasie ; or, ils n’ont provoqué aucun trouble à cette période de début » (MARION).
La dysectasie semble donc relever essentiellement de l’inflammation chronique aboutissant à la sclérose du sphincter lisse.
Harrz-BoyER récemment, par des études en série, urétrocystoscopiques et urétrographiques, a noté, dans plusieurs cas, l'existence de diverticules de la glande prostatique associés à la maladie du col, voire même à un véritable adénome.
Ces diverticules, reliquats d’abcès glandulaires souvent passés inaperçus, seraient à la base de la prostatite chronique hypertrophiante qui entraînera la sténose du canal cervical.
En pratique, si la maladie du col constitue une affection nettement différente de l’hypertrophie de la prostate, chez nombre d’auteurs la confusion persiste et l’on s’en rend aisément compte en étudiant les résultats de l’endorésection actuellement publiés.
De nombreuses appellations sont tour à tour employées par les urologues dans leur statistique : barre — contracture du col — sclérose du col — hypertrophie fibreuse — atrophie de la prostate. Autant de termes qui ne correspondent à aucun fait anatomique contrôlé et qu’on trouve dans les observations ayant trait à l’endorésection chez le prostatique.
La similitude des troubles observés, des étapes évolutives et du pronostic, nous autorise, dans cette étude, À tenir compte de ces
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observations, d'autant plus que le but essentiel de l’électrorésection : l’abrasion de la lèvre postérieure hypertrophiée du col trouve ici, comme dans l’adénome au début ou le lobe médian isolé, sa réalisation la plus sûre et la plus bénigne.
Nous voyons donc que, dans le cadre de l’'Hypertrophie Prostatique, il entre des types morphologiques très divers que l’endoscopie seule permet de préciser. Cette exploration est indispensable, non seulement pour poser le diagnostic quand le toucher rectal est négatif, mais pour permettre de préciser la tactique opératoire que l’on suivra lors de la résection endo-urétrale, et avant tout de juger si celle-ci peut être préconisée.
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