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Plusieurs théories ont été tour à tour soutenues pour expliquer le mécanisme de la rétention chez le prostatique.

La théorie mécanique, la première en date, soutenue par AMUSSAT, MERCIER, trouve dans l'obstacle adénomateux la cause de la rétention.

L'atonie vésicale fut, par contre, considérée comme la cause fondamentale de la rétention par CHOPART, CIVIALE, ALBARRAN.

Guyon, considéra cette pathogénie comme seule valable chez les « Prostatiques sans prostate ». Il individualisa ce syndrome sous le nom de « Prostatisme vésical ».

LeGuEu, reprenant l’étude de la question, crée La théorie dynamique de la rétention.

-— Se basant sur cette constatation majeure que «la rétention n’est pas proportionnelle à l'augmentation de volume de l’adénome », il met en doute la théorie mécanique pure. Il étaye sa théorie par de nombreux arguments :

— Malgré un gros adénome, le col reste perméable au doigt au cours de la prostatectomie.

— L'urètre prostatique n’est pas rétréci mais dévié. Par contre nombre de malades, porteurs d’un rétrécissement filiforme de l’urètre, urinent facilement.

— Dans le cancer de la prostate, il est des malades porteurs d’un petit noyau qui ont un gros résidu — alors que dans d’autres cas, malgré une tumeur volumineuse, la miction reste facile.

— L'étude endoscopique révèle, dans la maladie du col (qui donne les mêmes troubles urinaires que l’adénome), uniquement l'insuffisance ou la difficulté de son ouverture.

Il en conclut que la rétention d'urine peut, dans certains cas, n'être due qu’à un trouble dynamique du sphincter lisse, par un véritable réflexe d’inhibition — « qui ne serait que l’exagération du fonctionnement du centre normal d'inhibition du muscle vésical qui siège au mveau du col » (GAUME).

Mais il ajoute que l'obstacle, dans l’Hypertrophie Prostatique, relève en règle de l’altération anatomique du col, cause de la rigidité.

I semble donc que, en fait, si la théorie mécanique pure ne peut sufire à expliquer toutes les rétentions, ou leur progression, il n’en reste pas moins vrai qu'à la base se trouve l’obstacle, urétral ou cervical, très développé ou peu marqué.

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La contraction vésicale reste le facteur dynamique capital. Au début, la vessie lutte contre l’obstacle, comme le montre l’hypertrophie compensatrice de sa musculature, si fréquemment rencontrée.

— WEssoN constate, chez des sujets porteurs de volumineux adénomes sans aucun résidu, le trigone hypertrophié d’une façon considérable, alors que chez d’autres malades en rétention complète chronique, qui ne présentent qu’un petit obstacle médian, le trigone est plat.

— GAUME, chez le prostatique à gros résidu, trouve au manomètre, au moment de la miction, une contraction sensiblement normale mais de brève durée : lente à s’établir, elle dure peu.

Ce rôle capital de la contraction vésicale explique ce fait, d’apparence incompréhensible, décrit par CoNSTANTINESCO et PIcARDA, que, — malgré que le bas-fond vésical soit constant chez le prostatique, situé derrière le col — ce n’est pas là le siège d’élection du résidu.

Leurs études cystoscopiques et cystographiques ont montré que le résidu se répand dans toute la vessie et surtout à sa partie antérieure, en avant du col, probablement dû à la pression sur la vessie de la masse intestinale :

Surtout qu'il n'existe aucun rapport entre l’importance du bas-fond et celle du résidu, les grandes rétentions amenant même une disparition du bas-fond.

En pratique donc, si la contraction vésicale joue un rôle indiscutable dans la constitution et la progression du résidu, chez le prostatique la cause fondamentale du trouble à l'évacuation est essentiellement d'ordre mécanique mais de type variable.

L’OBsTRUCTION EST MÉDIANE, dans la majorité des cas,

— soit adénome saillant, obstruant la lumière, tel le lobe médian, par exemple ;

— soit une saillie de la lèvre postérieure du col, suffisante pour accuser l’angle normal que forme le plan du trigone avec le plan de l’urètre prostatique. Au moment de la miction, l’abaissement de la lèvre postérieure peut être insuffisant. La force expulsive de la paroi vésicale n’agira que difficilement contre ce relief cervical trop accusé et faiblira progressivement, pour aboutir à l’atonie complète.

Une observation de PHELIP est très intéressante à cet égard :

Un de ses malades présente un résidu de 80 à 100 grammes, associé

à de l’incontinence.

«A l’urétroscope : le col est béant «en gueule de four mais #e s'abaisse pas au cours de la miction ».

L’abrasion de la lèvre postérieure au punch entraîna la guérison de la stase et de l’incontinence.

Il est pourtant des cas où l'obstacle paraît insuffisant à expliquer la rétention : néanmoins sa destruction fait disparaître le résidu.

Il en est ainsi dans un cas de HerTz-BOYER, qui pense que le petit adénome joue, en quelque sorte, le rôle d’une épine irritative, créant et entretenant l’hypertonicité du sphincter lisse.

Ces cas se rapprochent des rétentions d'urine observées sans obstacle aucun, qui semblent relever d’une infiltration scléro-inflammatoire du col vésical, le rendant rigide.

QUEL EST LE ROLE DES LOBES LATÉRAUX DANS LE MÉCANISME DE LA RÉTENTION ?

Pour Mc CarrxY, en particulier, le rôle des lobes latéraux est le plus souvent négligeable.

Il suffira donc de réséquer l’obstruction médiane pour voir disparaître le résidu.

Si ce fait est confirmé par nombre d'observations, il ne semble pas répondre à la totalité des cas.

— Nous avons vu que l’urétroscopie peut révéler des lobes qui diminuent nettement le calibre de l’urètre prostatique.

— Notre Maître MARION, faisant pratiquer actuellement l’urétrographie dans de nombreux cas d'Hypertrophie prostatique, trouve dans certains d’entre eux un urètre postérieur étroit, presque filiforme.

— Davis signale des rétentions dues uniquement à la pression des lobes latéraux.

— Nombreuses sont les récidives après résection, par l’accroissement des lobes latéraux qui avaient été négligés. BumrPus, Marre, etc. en ont signalé plusieurs exemples.

Herrz-Boyer distingue :

— Les lobes latéraux s’écartant aisément sous la pression du liquide.

— Ceux qui sont en contact intime, comme « verrouillés », éventualité beaucoup plus rare.

Si les premiers peuvent être négligés, les autres doivent être supprimés, si l’on veut faire céder le résidu.