LES MÉTHODES PAR SECTION

La création du bistouri électrique, son adaptation au traitement endoscopique ont donné, aux méthodes de traitement de l’adénome de la prostate par les voies naturelles, un essor nouveau.

C’est en adaptant une instrumentation spéciale utilisant les nouveaux courants coupants qu'est née la véritable résection électrique de l’adénome, méthode que l’on voit se développer aujourd’hui.

Les systèmes optiques ont dû subir également de notables modifications pour rendre cette méthode endoscopique plus efficace et moins dangereuse.

Pour permettre l’action en milieu liquide, un accroissement de puissance à été obtenu par des générateurs nouveaux.

Aussi, le nombre des instruments croît-il sans cesse, avec la multiplication des techniques, ce qui faisait dire à ALCOCK, à la tribune du Congrès de Toronto en 1932 : « Messieurs, j'ai une position unique parmi vous : je n’ai pas d’instrument personnel ».

Aussi, après avoir rapidement exposé les qualités des courants coupants, leur mode de production, et leur action, nous n’étudierons que les instruments les plus aptes à pratiquer aisément l'intervention, en insistant essentiellement sur les systèmes mécaniques et optiques des 2 grands pionniers de la résection : Mc CAaRTHY, en Amérique, HeiTz-Boyer en France.

Les Courants coupants

La production de ce nouveau type de courant de haute fréquence a été réalisé pour la première fois dans l’industrie par les lampes de Len

Son adaptation à la chirurgie, réalisant le bistouri électrique, est due à Herrz-Boyer et Couper qui, en 1928, mirent au point leur premier appareil, donnant un courant à ondes entretenues.

A la même époque, en Amérique, Bovie construisait un appareil

MT re semblable, utilisé par Cusxine. Un peu plus tard, Mc CARTHY avec WuarpLer, trouvait une formule analogue et créait son « SURGICAL UXIT ».

C’est l'adaptation de ces courants nouveaux au traitement de l'hypertrophie de la prostate par la haute fréquence qui va créer la véritable électrorésection endoscopique.

Ces courants sont à ondes -entretenues, donc à effet électrique utile maximum. Ils sont fournis par les appareils à lampes (le « tube » des Américains). Ils agissent par une coagulation très limitée en surface comme en profondeur. Ils sont essentiellement sectionnants et peu hémostatiques, contrairement aux courants coagulants fournis par les appareils à éclateurs (« Spark gap » des Américains).

Leur action biophysique a été surtout étudiée par Herrz-Boyer et CHamPy en France, Me Carry puis BELT, DoNALD-CHAMECK, FoLKkENBERG et Roy FALCONER en Amérique.

Leurs conclusions sont identiques et peuvent se résumer de la façon suivante :

L’électrocoagulation, courant produit en haute intensité et faible voltage, détruit par action thermique (en moyenne, 3000). Aussi l’électrode est rapidement engainée dans un manchon de tissu carbonisé qui, dès lors, va diminuer beaucoup son action. Elle doit être retirée à chaque fois, pour la débarrasser de cet amas charbonneux. Donc, action destructrice limitée.

Mais, par contre, la coagulation des tissus se propage loin en surface comme en profondeur, favorisant secondairement une résorption massive des déchets tissulaires toxiques.

Enfin « pas de zone de transition entre les parties coagulées et les parties saines, cette absence de démarcation tenant à la brutalité même de l’action de ces courants » (Herrz-BoyER).

Les courants à ondes entretenues se caractérisent essentiellement par :

10 « La limitation de leur action destructrice, la zone détruite étant, le 1/10 et le plus souvent le 1/20 de celle produite par les appareils à éclateurs.

29 La rapidité d'action. Ils permettent, dans le même laps de temps, d'obtenir 10 fois plus vite un effet destructif d’égale étendue.

30 Enfin, par la limitation de l'effet thermique, localisé à une croûte superficielle extrêmement mince ». (Herrz-Boyer).

Done, peu de résorption toxique, peu de sphacèle à craindre. La section linéaire est aisée à obtenir, mais l’hémostase reste très insuffisante.

BezT, Donarp-CHAMECKk, FOLKENBERG et Roy FALCONER ont réséqué, par voie endovésicale chez le chien, avec l’appareil de Mc Carrtay, des fragments de tissu prostatique. Après des délais variant de 21 à 31 jours, ils ont sacrifié successivement les animaux d'expérience et ont pratiqué un examen macroscopique et histologique de la prostate.

16 Dans les cas où l’électrocoagulation seule fut appliquée, ils ont noté une nécrose massive très profonde, proportionnelle à la durée d'application.

La cicatrice est blanche, nette, mais histologiquement le tissu prostatique a disparu jusqu’à une grande profondeur — réaction inflammatoire très nette à distance, envahissant toute la prostate ; parfois même, de petits abcès loin de la lumière urétrale.

Enfin, l’éprthélialisation de la tranche est incomplète, remplacée en maints endroits par un amas de fibrine, de leucocytes agglomérés et de granulations.

20 Dans le cas où la section seule fut pratiquée (voltage 300, intensité 0a,7) la tranche est nette.

A l’examen histologique, pas de destruction en profondeur, l’épithélialisation est rapide mais il s’agit, avant le 21€ jour, d’un épithélium fin, constitué d’une couche de cellules cubiques.

A partir du 21€ jour, se forme l’épithélium stratifié normal de l’urètre postérieur ; mais si l’on augmente le voltage ou l’intensité, la mortification cellulaire devient plus profonde.

D'autre part, CoRBUS, ayant enlevé par prostatectomie des adénomes récemment réséqués avec le Mc CARTHY, note, par l’étude des coupes en série, que l’altération du tissu en profondeur ne dépasse pas l'épaisseur d’un ongle. Ceci ne peut entraîner une escarre dont la rétraction puisse entrer en ligne de compte.

Ces constatations sont très intéressantes. D'une part, elles confirment la supériorité de la section sur l’électrocoagulation au double point de vue de la nécrose et de la qualité de la cicatrice. D'autre part, elles montrent qu’un courant coupant produit par un appareil à haut voltage ou à grande intensité est à rejeter. Du reste, STERN

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recommande aussi de bannir le haut voltage, qui favorise l’hémorragie « faisant bouillir le sang dans les petits vaisseaux, il entraîne la rupture ».

Me Carray insiste sur l’emploi, à l'exclusion de tout autre, d’un courant d'intensité moyenne (n° 5 du Control Dial pour la section n°1, pour la coagulation). Sinon, dit-il, on va à l'encontre de l’hémostase que l’on cherche à obtenir « Un courant coupant peut à lui seul ouvrir un vaisseau ».

Aussi est-ce l’association de ces deux types de courant qui est actuellement, en pratique, toujours utilisée.

Ce sont Les Courant Mixtes, coupants et coagulants, obtenus par l'association des appareils à lampes et à éclateurs. Suivant les besoins de l'intervention, on agira surtout en section ou en coagulation.

Actuellement, les constructeurs sont arrivés à réaliser avec les appareils à éclateurs, mais en haute tension et en faible intensité, des courants à ondes amorties très rapprochées, dites « semi-entretenues » réalisant, de par leur action, des effets analogues aux courants mixtes. Néanmoins, HEITz-BoYER, comme Mc CARTHY, préfèrent toujours utiliser les appareils à lampes pour les sections, qui restent d'effet plus puissant en milieu liquide.

C’est le courant coupant qui permet une véritable résection large et rapide de l’adénome, même de consistance très dure, et avec des suites opératoires meilleures.

La coagulation reste nécessaire pour assurer l’hémostase « mais son utilisation devra être réduite au minimum indispensable » (Me CARTHY).

Planche I.