L’OBSTRUCTION CERVICALE MÉDIANE ISOLÉE

C’est ici que le traitement par les voies naturelles trouve ses meilleures indications.

— Le lobe médian pédiculé ne nécessitera qu’une intervention relativement peu importante, aisée.

On pourra le détruire par l’électrocoagulation ; mais il semble préférable de le réséquer, ce qui donne une tranche plus nette, un sphacèle moindre, des risques moins grands d’hémorragies tardives.

Nous verrons, quand nous décrirons la technique, que l’on peut atteindre ce résultat par des procédés différents, selon la préférence de chacun.

— Le lobe médian volumineux ou à implantation très large sera déjà plus difficile à détruire, nécessitant souvent plus d’une séance. Les risques d’hémorragie sont ici plus à craindre.

Le point le plus délicat est de savoir quand il faut s’arrêter. On croit toujours réséquer beaucoup plus de tissu qu’il n’en est en réalité et c’est de l’insuffisance d’exérèse que proviendront les mécomptes : persistance du résidu — infection — récidive rapide.

Il faut détruire la barrière jusqu’à ce que, de la région sus-montanale où se trouve l’urétroscope, on voie nettement le plancher vésical. Mais il faut aussi que cette gouttière soit large, allant jusqu'aux bords latéraux du col ; sinon, la récidive est fatale à brève échéance.

Dans les obstructions prostatiques médianes, quand les lésions ne sont pas trop développées, l’électrochirurgie trouve sa véritable indication. Elle est efficace, bénigne, les suites sont simples, la récidive est loin d’être constante.

Herrz-Boyer a présenté, en 1933, à la Société Française d’Urologie, un malade guéri depuis 10 ans, après la destruction, par électrocoagulation, d’un lobe médian pédiculé.

Luvs en a signalé au Congrès plusieurs cas qui restent sans récidive depuis 13 ans.

Pere note 25 cas guéris après 5 ans.

— Dans la maladie du col on peut, en creusant une large gouttière aux dépens de la lèvre postérieure rigide, rétablir le cours normal de l'urine.

L'intervention est ici facile, peu saignante, peu grave.

Mais quelle sera la qualité du résultat éloigné ? On ne peut encore conclure actuellement d’une façon ferme. Dans ces altérations fibreuses du col, nous l’avons vu, nombre de troubles fonctionnels relèvent de l’hypertonie du sphincter altéré ; or, la résection ne permet pas, en général, d’atteindre le sphincter lisse.

YounG, qui a une expérience considérable en la matière, obtient des résultats constants dans, plus de 500 cas, avec une mortalité minime ; mais il s’empresse d'ajouter « C’est une opération partielle vouée à la récidive ». | |

En pratique, la résection, donnant ici dans l’ensemble d’excellents résultats immédiats, pourra être tentée. Si, par la suite, les troubles fonctionnels persistent ou récidivent à brève échéance, plutôt que de vouer le malade à des résections répétées, c’est à l’ablation totale du col par la voie endovésicale que l’on aura recours, opération qui a fait ses preuves et donne des résultats certains et définitifs (MARION, LEGuEU).

L’HYPERTROPHIE PROSTATIQUE TOTALE

Ici, le problème est bien plus complexe ; de nombreux éléments entrent en jeu et vont rendre la résection par voie endo-urétrale plus difficile ou plus grave.

Aussi, faut-il distinguer grossièrement, il est vrai, les adénomes de petit volume et les grosses prostates.

Il est évidemment très difficile de savoir exactement, pour chaque auteur, ce qu’il dénomme « grosse prostate ».

Le toucher rectal n’est pas toujours suffisant. Si les lobes latéraux sont à développement inférieur, urétral, la prostate pourra paraître

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au doigt beaucoup plus importante qu’elle ne l’est en réalité. Inversement, les lobes à développement surtout endo-vésical peuvent n'être révélés qu’à l’examen endoscopique.

Bumpus seul est précis. Pour lui, la prostate est volumineuse quand elle dépasse le poids de 50 grammes. Comme la résection lui permet d’enlever jusqu’à 30 grammes de tissu et que l’ablation des 2/5 de l’adénome est pour lui une exérèse suffisante, l'indication de la résection lui semble formelle jusqu'aux prostates de 50 grammes.

Ce qui semble plus important est de préciser, avant tout, l'obstacle en cause, une prostate volumineuse pouvant n’entraîner des troubles de rétention que par son lobe médian. C’est dire que le problème se ramène à préciser le rôle des lobes latéraux, problème que nous avons discuté au chapitre du « Mécanisme de la Rétention ».

En présence d’une prostate à lobes latéraux peu développés, si ceux-ci s’écartent aisément sous la pression du liquide, on peut être autorisé à ne pas en tenir compte et à traiter uniquement par voie endoscopique l’obstruction médiane. Mais ce résultat sera déjà plus aléatoire, les chances de récidive plus nombreuses.

« BoMmpus résèque ainsi le lobe médian d’un de ses malades chez qui il note, par ailleurs, des lobes latéraux moyennement développés et assez rapprochés. Cette résection permet à la vessie de se vider complètement ; mais, 4 ans après, le malade revint en rétention complète aiguë.

« Au cours de la cystostomie qui fut alors pratiquée, BumMpus note qu'il n'existe pas de nouveau lobe médian, que la cicatrice est parfaite ; il n’y a aucun obstacle endovésical. L’uretroscopie lui révèle, par contre, la compression de l’urètre prostatique par les lobes latéraux ».

D'autre part, Davis signale 64 cas de rétention chez des prostatiques qui avaient uniquement une hypertrophie de leurs lobes latéraux.

WaLker en a observé plusieurs cas indiscutables.

CoLuiNGs voit 3 de ses prostatiques, dont l’obstruction médiane semble seule être en cause, revenir dans un intervalle de 1 à 3 ans après la résection de cette obstruction médiane, avec un résidu reformé dû aux lobes latéraux qui s'étaient fortement développés.

MaATHÉ et DE LA PENA, quelque temps après avoir pratiqué la destruction d’un lobe médian, notent, à l’urétroscope, l’obstruction complète de la lumière de l’urètre prostatique, sur toute sa longueur,

par les lobes latéraux.

Ces observations nous montrent que, contrairement à ce qui a été

proclamé, les lobes latéraux peuvent jouer un rôle indiscutable dans la rétention chez le prostatique.

Dans d’autres cas, les lobes latéraux sont volumineux ; ils sont en contact intime, à contours parfois lisses, d’autres fois irréguliers, s’encastrant l’un dans l’autre, véritable « verrouillage », suivant l'expression de Herrz-Boyer. Ils ne s’écartent pas ou à peine par la pression du liquide.

Dans ces cas, ne vouloir attaquer que la lésion médiane, quelle qu’elle soit, c’est courir à un échec certain.

La question qui se pose donc est de savoir s’il faut tenter de traiter, par les voies naturelles, les lobes latéraux développés.

Dans tous ces cas de moyennes ou de grosses prostates, l’électrorésection, malgré un certain nombre de succès publiés, reste une intervention beaucoup plus incertaine :

19 C’est une intervention très difficile :

— [L'instrument ne se mobilise pas aisément, étant enserré dans la traversée prostatique :

— La visibilité est beaucoup moins bonne. Le point de repère essentiel que constitue le Veru montanum est enfoui sous ces lobes latéraux. On travaille réellement à l’aveugle, ne sachant exactement où commencer, où s'arrêter.

20 C’est une ntervention longue, car ïl faut réséquer une quantité importante de tissu pour espérer un résultat.

39 C’est une opération dangereuse.

— L’hémorragie est à redouter beaucoup plus fortement dès qu’on s'attaque aux lobes latéraux volumineux, hémorragie non seulement en nappe, mais en Jet qui aveugle le champ opératoire et diminue notablement l’action de l’électrocoagulation qui est mise en jeu pour tarir cette hémorragie.

— La chute des volumineuses escarres risque, bien plus encore, de déclancher des hémorragies tardives sévères.

— L’infection est ici beaucoup plus à redouter du fait de la grande étendue de la zone nécrosée vouée au sphacèle.

D co 2 — C’est dans le traitement des gros adénomes surtout, qu’on

voit survenir les prostatiles ou péri-prostatites suppurées, les cellulites pelviennes, enfin l'infection générale ascendante.

40 C’est une intervention souvent insuffisante.

Vouloir pratiquer un véritable évidement, «une prostatectomie par voie endoscopique » est pour le moins audacieux. Pour obtenir seulement un abrasement suffisant à rendre l’urètre perméable, il faudra le plus souvent des séances répétées qui devront être séparées par des intervalles de 4 à 6 semaines. Cela risque de devenir un traitement très long.

59 Les récidives sont, ici, bien plus fréquentes. — BuMPuUs, s’attaquant aux grosses prostates, observe 6 récidives;

— JACOBY entreprend un adénome étendu du Veru au col vésical : échec; prostatectomie.

— STEIN, dans 2 gros adénomes, a 2 échecs : prostatectomie. — MATHÉ observe 7 récidives nécessitant 6 fois la prostatectomie.

C’est dans le traitement des grosses prostates par la voie endoscopique que Ruscx et ses collaborateurs signalent : 9 morts — 4 cas nécessitant une prostatectomie d’urgence pour enrayer l’hémorragie — 4 autres cas ayant donné un résultat nettement insuffisant et qui durent, ultérieurement, subir l’énucléation. Dans un de ces cas, ils notent qu'après 2 résections le poids du tissu enlevé est de 35 grammes et que le poids de l’adénome restant est encore de 40 grammes.

69 Enfin, la prostatectomie, qui est parfois difficile en cas de petit adénome fibreux, est ici une intervention simple et aisée, le plan de clivage facilement trouvé.

Dire, comme Bumpus le préconise actuellement, qu’en présence d’une grosse prostate, il faut pratiquer d’abord la cystostomie, attendre un mois, puis attaquer l’adénome par voie endoscopique, c’est proclamer la faillite de la méthode ; puisque la cystostomie est faite et qu’il faut attendre un mois, pourquoi ne pas pratiquer l'opération radicale et complète qu’est la prostatectomie ?

Il ne s’agit pas ici d'envisager une contre-indication à la prostatectomie relevant de l’état général ou de l’état rénal du sujet, cas qui peuvent bénéficier de l’endorésection.

Il s’agit du véritable traitement curatif de l'hypertrophie prostatique, de la méthode de choix telle que semblent vouloir l’ériger

nombre d’urologues américains qui, à lencontre de YouxG et de Me Carray ne posent plus l'indication de la prostatectomie que chez 10 ou 20 % des prostatiques.

En résumé, si, dans l’obstruction médiane isolée, la résection endoscopique trouve sa plus nette indication, dès qu'il s’agit d’une hypertrophie prostatique complète, le traitement de choix reste indiscutablement la prostatectomie.

La résection pourra être tentée si les lobes latéraux sont peu développés, semblant jouer un rêle minime, tout en réservant, dans ces cas, le pronostic ultérieur.

Dès qu’il faut s'attaquer aux lobes latéraux, cette méthode « bénigne », « rapide » perd beaucoup de son avantage, pour ne donner qu'un résultat anatomique très incomplet.

Du reste, actuellement, malgré les grands progrès de la technique et l’expérience sans cesse accrue des urologues qui se sont attachés à cette question, le nombre des volumineux adénomes réséqués reste peu important.

Youne, Davis, Day, Cons, Herrz-Boyer, Luvs, PHELIr, etc..., préfèrent 1c1 la prostatectomie.

Presque seuls, Bumpus, Forey, RosexBure et CAULK étendent aux hypertrophies prostatiques volumineuses, les indications de la méthode endoscopique.