TIRÉES DE L’ÉTAT GÉNÉRAL DU SUJET

l’Age. — Uhez le sujet jeune qui présente une hypertrophie prostatique encore peu avancée, mais qui le gêne considérablement par les troubles fonctionnels provoqués, l’électro-résection offrira d’incontestables avantages :

— Elle ne fait courir au malade que peu de risques.

— Elle immobilise le malade beaucoup moins longtemps.

De plus, chez le sujet jeune, cette intervention offre encore un avantage qui a sa valeur : elle conserve intact le pouvoir de procréation.

Après la prostatectomie, les canaux éjaculateurs débouchent dans l’entonnoir que constitue la cavité restante de l’adénome, dépendance de la vessie. Au moment de l’éjaculation, le sperme sera projeté dans la vessie et sera mêlé à l’urine. Parfois la terminaison des canaux éjaculateurs est englobée dans la cicatrice, rendant l’issue des spermatozoides impossible (Arthur RICKETTS).

En pratique donc, le prostatectomisé est infécond. Les quelques cas publiés de paternité après prostatectomie semblent relever d’une énucléation partielle.

Par contre, la résection — qui ne modifie par l’anatomie normale de la région, — pratiquée chez le prostatique jeune sans section

préalable des canaux déférents, conserve les fonctions génitales dans leur intégrité.

De plus, on est toujours autorisé à tenter ici le traitement endoscopique. S'il échoue, si une récidive survient même quelques années après, la prostatectomie pourra encore être pratiquée sans grand danger.

Chez le sujet âgé, mais dont l’état général est bon, le fonctionnement rénal suffisant, chez qui donc la prostatectomie est possible, préconiser l’électrorésection c’est risquer, si l’adénome se développe tout de même, de voir le malade revenir ultérieurement dans des conditions

bien moins satisfaisantes. On aura, en quelque sorte, laissé passer la période optima de la prostatectomie.

Chez le grand vieillard, trop âgé pour supporter l’opération radicale, l’électrorésection sera l'intervention de choix. On ne tentera pas 101 une large résection, mais l'intervention minima nécessaire pour faire disparaître le résidu.

Toutefois, s’il s’agit d’une prostate très volumineuse, facilement saignante, d’une rétention infectée ou d’une rétention avec distension, ce traitement sera encore trop sérieux et il faudra savoir se contenter d’une cystostomie.

Si l’état général ne semble pas devoir supporter cette intervention, un traitement physicothérapique, essentiellement par le radium, pourra être d’un utile secours (MAR1ON).

La Valeur du Fonctionnement Renal. — Sans pouvoir fixer de chiffres précis, on peut dire que si l'indication de la résection peut être posée plus largement que pour l’opération radicale, il ne faut pas oublier que l’urémie est une des complications mortelles le plus souvent observée après le traitement.

Ici, aussi, ce sont des cas d’espèce. Un taux d’urée sanguine élevée, avec une élimination de phénolsulphonephtaléine très diminuée, autorisera tout de même la résection s’il s’agit d’un obstacle peu important, alors qu’elle sera pleine de risques si la coagulation doit être étendue. Aussi Me CARTHY conseille-t-1l, chez le débilité, le toxémique : «en cas de doute, draîner, par en haut ».

L'Etat Cardio-Pulmonaire s’il contre-indique parfois la prostatectomie, pourra évidemment autoriser plus facilement l’endorésection.

Le Degré d’obésité, enfin, peut quelquefois faire hésiter à opérer un prostatique. Ce sont des malades fragiles, l'opération est ici plus difficile.

Ceci est un argument secondaire et la décision dépendra essentiellement du chirurgien.

En résumé, nous voyons que c’est à l’âge adulte et dans la grande vieillesse, de même lorsque l’état général est très déficient, que l’électrorésection trouvera le plus d’indications. Mais elle nécessite une préparation très attentive et ne peut être considérée comme une intervention très bénigne.

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LE PROSTATIQUE INFECTÉ

Nous savons déjà que, du fait des manœuvres endoscopiques, du suintement sanguin, surtout du fait de la coagulation, la résection déclanche parfois une poussée inflammatoire dans toute la région prostatique, de même que la zone réséquée constituera, si la coagulation à été trop importante, un milieu favorable à l'infection.

C'est un fait banal de voir les urines se troubler pendant quelques jours et d’observer un petit mouvement fébrile, parfois un frisson, dans la période post-opératoire.

Aussi, chez un prostatique présentant une infection importante, faut-il d’abord surseoir à l'intervention.

— S'agit-il d'une pyurie banale ?

La sonde à demeure, les lavages pourront en avoir raison et l’élec. trorésection sera tentée à froid, les urines ayant recouvré leur limpidité.

Mais si la pyurie est d’origine rénale, c’est courir le risque d’une pyélonéphrite aiquë, d’un abcès du rein, d’une septicémie que de tenter la résection.

Ici aussi, la désinfection première s'impose. Certains auteurs, en particulier MATHE et DE LA PENA, pratiquent des lavages du bassinet au préalable.

Mais, chez le prostatique, les cystoscopies répétées ne sont pas sans inconvénient ; d'autre part, si la pyélonéphrite est tenace, ce sera un traitement de longue haleine, d'autant plus que c’est la stagnation de l’urine dans la vessie qui entretient, dans la règle, la pyélonèphrite chez le prostatique.

Enfin, il faut ajouter que dans le cas de pyurie abondante, même si l'intervention endoscopique ne provoque pas de complications graves, elle fait rarement disparaître la pyurie, l’accentuant plutôt. Ainsi 3 malades d'OPPENHEIMER, infectés au préalable, voient leur pyurie persister alors qu’ils vident complètement leur vessie et qu'il n'existe chez eux ni diverticule, ni calcul.

Si la sonde à demeure se montre insuffisante, c’est encore à la cystostomie qu’il faut s'adresser, plutôt que de courir le risque de la résection dans ces conditions.

— De même, wne cystite, si elle ne cède pas rapidement aux instillations, contre-indique le traitement par les voies naturelles : Insuffisance de capacité, risque d’hémorragie vésicale, poussée infectieuse sévère post-opératoire, telles sont les raisons qui nous font hésiter.

Quant à réséquer un adénome associé à une cystite incrustée, c'est provoquer sur la tranche de section des incrustations qui, par la cystite du col qu’elles provoqueront, seront cause de troubles fonctionnels et très tenaces.

— Une prostatite où périprostatite aiguë ou chronique, suppurée ou non, de même qu’une infection de l’adénome, ne peut qu'être aggravée par la poussée congestive et œdémateuse.

— Les abcès de la prostate, les périprostatites phlegmoneuses, les cellulites et phlébites pelviennes, le déclanchement d’une septicopyohémie ont été signalés.

I y a plus: L’infiltration périprostatique empêchera souvent l'instrument de se mobiliser aisément, ce qui ne peut qu’augmenter les risques de complications et d’insuccès.

Il faut donc attendre et traiter médicalement cette infection locale avant de pratiquer l’intervention endoscopique. Si l'infection ne cède pas, c’est au drainage large que crée la cystostomie qu’il fandra demander la sédation de ces phénomènes infectieux.

Si la cystostomie se montre insuffisante, il nous semble préférable de pratiquer l’énucléation qui libèrera la suppuration sous-jacente. Ainsi, MARION, chez 12 malades chez lesquels une prostatite chronique accompagnait ladénome, obtint par la prostatectomie la suppression de cette suppuration.

Pour Herrz-Bover, il faut séparer de ces infections prostatiques certaines prostatites chroniques dues à l’infection de cavernules intraglandulaires, véritables diverticules. reliquat d’une suppuration antérieure.

Dans ces cas, HEerrz-BOYER pratique comme premier temps l'ouverture large, par la haute fréquence, des orifices diverticulaires, assurant ainsi par un véritable « évidement intraprostatique », la mise à plat de ces cavités suppurantes.

Quand la suppuration ou les phénomènes infectieux auront complètement cédé, lélectrorésection de ladénome pourra être pratiquée.

En dehors de ce cas particulier, dès qu'il existe une infection locale que le traitement médical ne peut faire céder, dès qu’il existe une pyurie manifeste que la sonde à demeure n’améliore qu'insuffsamment, à plus forte raison s’il existe des poussées de fièvre, à inter-

valles plus où moins réguliers malgré la sonde à demeure, l’électrorésection doit être rejetée.

Mc CaARTHY ajoute même que, dans les cas où la simple cystoscopie

provoque une poussée fébrile, des frissons, mieux vaut pratiquer d’abord la cystostomie.