ELEOTRORÉSECTION CHEZ UN DISTENDU A URINES LÉGÈREMENT TROUBLES
Mort le 172 jour de pyélonéphrite aiguë avec foyers suppurés dans les 2 reins. O.... 64 ans, est venu consulter le 5 Décembre 1933, pour de la dysurie avec
incontinence nocturne et pollakiurie, remontant à un mois. Auparavant, il y à 10 ans, le malade aurait présenté quelques troubles urinaires, d’étiologie restée incertaine.
À l'examen, c’est un malade dont l’état général est très médiocre : Pâle, amaigri, la langue sèche. Asthénie marquée. Pas de fièvre. Les urines sont légèrement troubles.
Après la miction, on sent un globe vésical tendu, remontant jusqu’à l'ombilic.
Le Toucher rectal révèle un gros adénome du volume d’une mandarine, bien limité, ferme ; le sillon médian est effacé.
Le malade a déjà été sondé il y à 15 jours.
Mise à demeure d’une sonde à débit ralenti. 2 jours après, la vessie est complètement évacuée.
La sonde à demeure est conservée. 2 lavages par jour, dont un au nitrate d'argent, sont institués.
Les examens de complément sont pratiqués : Urée sanguine 0,33 ; K 0,107 PSP 13 %. Temps de coagulation 6’.
À l’examen urétrocystoscopique : Lobe médian saillant à pédicule large, étalé, empêchant complètement de voir la vessie de l’urètre prostatique.
Lobes latéraux légèrement saillants, mais nettement séparés l’un de l’autre.
Le Veru Montanum est nettement au-dessous de la saillie des lobes latéraux.
La vessie est saine.
Le 15 Décembre : Section des déférents à l’anesthésie locale.
Le 21 Décembre : La résection endoscopique est pratiquée.
On attaque le lobe médian à partir du sillon médian le séparant du lobe latéral correspondant.
Après plusieurs coupes successives, on a détruit toute la moitié droite de ce lobe. Dès lors, on voit nettement la vessie par cette large coulée latérale.
Hémostase des points qui saignent.
Mais la durée de l’intervention étant déjà très longue, on décide de remettre à une deuxième séance l’abrasion de la moitié gauche. Sonde à demeure.
Suites : Apyrexie. Pas d’hémorragie.
Le liquide de lavage est clair au bout de 3 jours.
La sonde à demeure est retirée au 8€ jour.
8 jours après, la température s’élève à 380.
Au sondage : 200 grammes environ d’urines très fétides, sphacéliques.
La sonde est laissée à demeure ct les lavages sont repris bi-quotidiennement. La température redescend à 370 dès le lendemain.
Le 5 Janvier : Petite hématurie due à la chute de l’escarre. Dès le lendemain, asthénie. Pas de fièvre.
Urines : 1 litre en 24 heures, troubles.
Un traitement médical énergique est institué.
Planche VIL
PHOTOGRAPHIE DE LA PIÈCE. (Laboratoire de Photographie de la
Clinique Chirurgicale de la Salpétrièré
Dans la nuit, l’état s'aggrave avec une rapidité foudroyante. La mort survient le 7 Janvier 1934.
À l’autopsie. — Au niveau du col, une escarre sur le pédicule restant. Par contre, la partie réséquée est déjà pratiquement cicatrisée — et assure une assez large ouverture (voir la photographie ci-jointe).
L’urètre prostatique, le Véru sont indemnes.
Les reins sont gros, mous, très congestifs, peu dilatés.
L'examen histologique est pratiqué (D' Yvan BERTRAND) (1).
Pyélonéphrite ascendante avec petits foyers suppurés rénaux et sclérose parenchymateuse.
En résumé, si l’exérèse du tissu était encore insuffisante, elle à permis néanmoins une diminution notable du résidu.
La résection avait été faite surtout en électrocoagulation.
Chez ce malade débilité le sphacèle secondaire à provoqué l'infection urinaire ascendante, à allure clinique fruste, mais de marche suraiguë.
La cystostomie pratiquée, non pas à ce moment, mais au préalable, dès l’amélioration très nette obtenue par la sonde à demeure à débit ralenti, eût peut-être évité la pyélonéphrite bilatérale suraiguë due à l'infection secondaire des tissus coagulés.
OBSERVATION III
ELECTRORÉSECTION CHEZ UN PROSTATIQUE CYSTOSTOMISÉ PRÉSENTANT EN OUTRE DES SÉQUELLES D’'HÉMIPLÉGIE GAUCHE
Fa... 68 ans. - Amélioration. Résultat imparfait.
I1 y à 6 mois, le malade, qui présentait depuis 5 ans de la pollakiurie diurne et nocturne avec dysurie marquée, fait un ictus suivi d’une hémiplégie gauche.
Depuis cette époque, crise de rétention complète aiguë qui ne cède pas au sondage.
4 mois après, la rétention complète persistant, la cystostomie fut pratiquée.
Nous l’examinons le 6 Novembre 1933.
Toucher rectal : prostate peu augmentée de volume, dure, avec disparition du sillon médian.
La vessie pleine, la sonde hypogastrique fermée, le malade ne peut absolument pas uriner.
L'examen nous révèle des réflexes tendineux très vifs à gauche, pas de signe de Babinski ni clonus.
Examen endoscopique : La lèvre postérieure du co! est arrondie, faisant une saillie convexe très accentuée, véritable lobe médian.
On ne peut, du versant urétral du col, voir le plancher vésical.
Pas d’hypertrophie des lobes latéraux.
La vessie : d'apparence normale.
Quand on ordonne au malade d’uriner, le col reste immobile.
Examens de Complément : Urée sanguine 0,43 ; K 0,075 ; PSP 10 %. Temps de coagulation 45.
Le 29 Novembre, nous tentons l’électrorésection.
(1) Qu'il veuille bien accepter ici nos remerciements les plus vifs.
Anesthésie locale à la cocaïne 4 %,.
Abrasion du lobe médian.
Coagulation de 3 points qui saignent.
Dès la fin de l'intervention, jet par l’urètre de 10 cm. de long.
Suites opératoires : Simples. Ni fièvre, ni hémorragie.
Revu le 20 Décembre : Le malade urine par l’urètre, mais le jet est faible. Le résidu est de 100 grammes.
L’examen endoscopique ne révèle plus aucun obstacle.
Mais l’atonie vésicale persiste.
Nous décidons de surseoir à la fermeture de la vessie.
OBSERVATION IV
ELECTRORÉSECTION PAR VOIE ENDOURÉTRALE CHEZ UN CYSTOSTOMISÉ FERMETURE SECONDAIRE
B.... 75 ans. - A subi la cystostomie le 15 Février 1933, au 9° jour, d’une crise de rétention aiguë complète.
Depuis, on hésite à pratiquer le 2° temps. Le malade réclame énergiquement la fermeture de la cystostomie.
Nous le voyons le 25 Octobre 1933.
A lexamen. Toucher rectal : Prostate augmentée de volume, mais le sillon médian est conservé. Consistance ferme. L’adénome est bien limité.
L’élat général est altéré. Malade amaigri.
T1 s’agit d’un éthylique, présentant de légers troubles psychiques.
Examen Endoscopique : Lobe médian à pédicule large, court, véritable barrière médiane.
Lobes latéraux peu développés.
De plus, il existe des formations polypoïdes au niveau du col (de nature œdémateuse).
Vessie : normale.
Examens de Complément : Urée sanguine 0,65 ; K 0,153 ; PSP 13 %. Temps de coagulation 5’.
Ces chiffres n’autorisent guère à pratiquer la prostatectomie.
Le 2 Novembre : Section des déférents.
Le 10 Novembre : Electrorésection à l’urétrocystoscope de Me CARTHY sous irrigation continue.
Rachianesthésie basse : 10 egr. Surocaïne 5 %.
19 Par le courant coagulant pur, on détruit les formations polypoïdes sur tout le pourtour du col et par quelques points pénétrants on pratique l’hémostase préalable de ce large lobe médian.
29 Avec le courant mixte à prédominance coupant, on enlève une large tranche transversale qui échancre ainsi légèroment la barrière prostatique.
On complète la section sur les côtés.
30 Contrôle du col après lavage : le trigone est visible sur toute son étendue, par une large coulée. Mais les bords latéraux sont saillants, à pic.
Une artériole saigne en jet sur le bord latéral du col. Elle est coagulée.
Sonde à demeure n° 24 Charrière.
Suites : Très simples. Apyrexie.
La sonde est enlevée au bout de 48 heures. Le malade sort le 3€ jour.
Le 29 Novembre. 2° séance : On complète l’ablation des pans latéraux de la région du col.
Le malade sort 2 jours après.
Revu le 20 Décembre, La vessie étant remplie, la sonde hypogastrique fermée, on ordonne au malade d’uriner : jet plein, fort, rectiligne (20 em.).
Après la miction, la soude hypogastrique est débouchée. Il reste 10 cc. de liquide résiduel.
On met une sonde à demeure et on retire la sonde de cystostomie.
Le 10 Janvier : Fermeture opératoire de la fistule hypogastrique.
Revu le 20 Février 1934 : La fistule vésicale est complètement fermée. Jet plein, fort. Urines légèrement troubles.
Après la miction, résidu de 15 ec. Excellent état général.
Revu le 15 Avril : Urines limpides. Résidu : 5 ce.
OBSERVATION V
M. L...., Joseph, 62 ans, jardinier. Vient consulter le 27 Décembre 1933 pour de la pollakiurie diurne et nocturne allant croissant et une dysurie de plus en plus marquée.
Il y à 15 jours, la pollakiurie a augmenté très nettement (mictions toutes les 5 minutes jour et nuit) jamais d’hématurie.
A lexamen : malade pâle, amaigri, fébrile (3895-3905).
La miction est lente, le jet faible, les urines troubles. Après avoir uriné. la vessie persiste distendue jusqu’à l’ombilic ; le malade ayant déjà été sondé, nous le sondons à nouveau : Résidu : 550 grammes.
T.R. — Adénome du volume d’une petite mandarine. — Une sonde à demeure est installée.
A lPurétroscopie lobe médian saillant en croupion de poulet, lobes latéraux peu développés. Vessie saine.
Le 2 Janvier 1934, section des canaux déférents à la locale.
3 jours après et pendant 10 jours le malade a des accès thermiques intense avec frissons et altération grave de l’état général.
Le 15 Janvier nous pratiquons la cystostomie à la locale. Les troubles infectieux cèdent dès le lendemain.
Le 3 Mars 1934, en collaboration avec le D' THEVENARD, résection par voie endoscopique, à l’aide de l’électrotome de Mac Carry. Ablation de nombreux fragments du lobe médian. On ne touche pas aux lobes latéraux. Pas de sonde urétrale à demeure.
Les suites opératoires sont très simples.
Le 23 Mars on pratique les épreuves de fonctionnement : la miction est aisée, forte, le résidu nul.
Fermeture de la vessie spontanée par sonde à demeure.
ne prop
Le 30 Avril la vessie est parfaitement fermée, l’état général excellent, le jet de calibre et de force normaux. Résidu : 20 emÿ. Urines légèrement troubles.
OBSERVATION VI
M. T...., 76 ans. Cystostomisé il y a 8 mois, au 2€ jour d’une crise de rétention aiguë complète, vient pour que l’on supprime son infirmité.
Examen : Etat général médiocre ; il s’agit d’un malade obèse, emphysémateux . fatigué.
T. R. : volumineux adénome bien limité.
L'urétroscopie : lobe médian court, un peu élargi, d'importance réduite ; par contre les lobes latéraux sont volumineux, ils s’écartent sous la pression du liquide dans leur portion intra-urétrale mais restent intimement accolés dans la région cervicale où ils constituent une « image en rideau » typique.
Le 20 Mars, section des canaux déférents. Résection le 11 Avril 1934, à l’électrotome de Mac Carry. Rachi basse, 10 eg. de scurocaïne à 5 %,.
Ablation large des 2 lobes latéraux dans la région cervicale et abrasion du petit obstacle médian.
A la fin de l’intervention on note une véritable gouttière large, que l’on peut suivre de bout en bout du col au veru. Du versant urétral l’on voit le plancher vésical. En cours de route 3 artères qui saignaïent à plein jet sont immédiatement coagulées par l’anse à boule.
Soins post-opératoires : chlorocalcion, anthéma, pas de sonde urétrale à demeure, lavages de vessie biquotidiens au nitrate d’argent et à l’eau bouillie.
Ni hémorragie ni fièvre.
Le malade rentre chez lui 5 jours après.
Revu le 7 Mai 1934 :
I persiste de l’œdème de la région et un certain degré de cystite.
On surseoit à la suppression de la Cystostomie.
OBSERVATION VII
M. L...., 76 ans. Cystostomisé il y à 18 mois pour rétention aiguë complète.
10 Mars 1934. À l’examen : Le T. R. récèle un adénome très volumineux, de consistance ferme.
L’urétrocystoscopie : Vessie saine ; lobe médian très large et saillant : boles latéraux volumineux mais s’écartant sous la pression du liquide.
Le 15 Mars 1934, section des déférents.
23 Mars 1934 électro-résection par l’électrotome de Mac Carry. Rachi basse à la scurocaïne (8 cgr.). Résection de toute la partie saillante du lobe médian (15 fragments sont réséqués). On ne touche pas aux lobes latéraux.
Sonde à demeure urétrale pour arrêter un suintement sanguin, continu, diffus.
Suites port-opératoires : Poussées fébriles à 3805-3990 pendant 48 heures, suppression de la sonde à demeure.
Après une semaine d’apyrexie le malade rentre chez lui.
Revu le T Mai 1934 :
Miction facile par l’urètre, Jet fort.
Après la miction, la sonde hypogastrique ne ramène pas d'urine. On la supprime. Sonde Urétrale à demeure.
