I. — Etiologie et Pathogénie
En dermatologie, comme en médecine générale, la thérapeutique doit être avant tout étiologique et pathogénique. Recherchons donc les causes immédiates ou lointaines des ulcères variqueux.
L'affection se produit chez des sujets porteurs de varices plus ou moins développées ou antérieurement atteints de phlébite, jeunes ou vieux, mais ayant en général dépassé la quarantaine. Il est toujours possible de trouver à l’origine de l’ulcère une solution de continuité épidermique se développant sur ces lésions préulcéreuses décrites par Favre et ses élèves, Contamin, Martine et Chaix, sous le nom « d’angiodermite pigmentée et purpurique des membres inférieurs ». C’est tantôt un traumatisme externe, quelquelois minime (heurt du talon, pincement de la peau par un bas à varices), tantôt une varice qui se rompt, tantôt une ulcération pyodermique, tantôt une érosion due à l'application d’un topique trop irritant, etc.
La perte de substance ainsi produite, au lieu de se cicatriser comme elle le ferait chez un sujet normal ou sur les .membres supérieurs du malade lui-même, ne se répare pas. Au contraire, elle s'agrandit assez rapidement et s'infecte. Quand l’ulcère a atteint une certaine dimension, il ne s'étend plus que lentement ou bien il demeure stationnaire, Non traité,
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il peut durer indéfiniment. En effet, comme l'indique la définition classique, il ne guérit jamais spontanément. A la longue, surtout chez les gens malpropres, il se complique de lymphangite chronique, d’œdème, d'éléphantiasis, de dermosclérose, de papillomatose, etc.; finalement, comme l’a établi Jeanselme dans sa thèse, tous les éléments anatomiques du membre sont lésés. Aussi bien les troubles fonctionnels s’ageravent progressivement et ils aboutissent, dans les formes invétérées, à une impotence complète.
Il n’y a aucun doute que dans la pathogénie de cette alfection la gêne de la circulation veineuse ne joue un rôle des plus importants. Les causes occasionnelles que nous avons signalées (traumatisme, pyodermite, etc.) ne sont efficientes que sur un membre atteint de varices. Chez un sujet non variqueux n’ayant jamais souffert de phlébite, fût-il cachectique, œdémateux ou syphilitique, ces mêmes causes ne suffisent pas à produire un ulcère; il nous paraît inutile d'insister sur ce point. Mais dire « ulcère variqueux », c’est en fait supposer, et de même pour les autres complications dites variqueuses, qu'il est sous la dépendance des seules varices. Pareille conception ne répond pas à la réalité; un second élément étiologique intervient, et non moins considérable que la stase veineuse, c’est l'infection locale; un ulcère en voie d'extension est toujours très infecté : l'examen microbiologique montre à sa surface une flore bactérienne des plus variées, et parmi les germes de toutes sortes que l’on a pu déceler, rarement très virulents d’ailleurs, aérobies, anaérobies, il en est un qui semble jouer un rôle prépondérant, c’est le streptocoque, au point que Sabouraud a pu définir l'ulcère : « un chancre streptococcique chronique ». De fait, les germes les plus divers trouvent sur cette plaie mal irriguée un milieu de culture tout à fait propice à leur pullulation. Cette infection, d’une part s'oppose à la cicatrisation de la lésion, d'autre part est à l’origine de la plupart des altérations inflammatoires qui peu à peu vont atteindre tous les tissus du membre.
