MANUEL OPÉRATOIRE DU REDRESSEMENT

Je vais exposer en quelques lignes les dé! ails un peu particuliers de ma technique opératoire. Nous n'opérons actuellement, pour des raisons déjà exposées, que les coxalgiques « guéris ». La peau ne présente donc plus de solutions de continuité, et l'on peut se passer de faire une loilelte antiseptique rigoureuse de la région opératoire. On la fait cepcndanl d'une façon sommaire, pour le cas où il se produirait sous les pressions énergiques des aides chargés de maintenir le bassin, ou encore à la suite des tractions violentes de l'opérateur, quelques Assures cutanées, ce qui se voit quelquefois au niveau du pli inguinal, où la peau, très rétractée,est fortement distendue par les manœuvres du redressement.

Le malade étant endormi jusqu'à la résolution complète, lin aide est chargé de faire la contre-extension en saisissant les deux épaules, tandis que deux autres aides fixent de leur mieux le bassin du malade sur la table d'opération.

Préfère cette fixation intelligente des aides

à l'action brutale d'un appareil en forme d'etau que l'on pourrait employer à la rigueur.

Me tenant en dehors ou en dedans du memore, suivant qu'il s'agit du côté droit ou du côte gauche, je saisis la jambe d'une main et la cuisse de l'autre, ou bien, appuyant la jambe sur mon épaule, j'embrasse la partie moyenne de la cuisse avec mes deux mains, et je cherche à mobiliser la jointure.

Je procède avec lenteur et avec méthode, commençant par exagérer la flexion de celte cuisse déjà très fortement fléchie, puis cherchant à l'étendre et répétant cette manœuvre très patiemment pendant plusieurs minutes. Ce n'est parfois qu'après deux ou trois minutes que l'on arrive à percevoir des mouvements bien nets dans cette jointure enraidie.

Ces alternatives de flexion et d'extension s'accompagnent presque toujours, pour l'opérateur, d'une sensation de rupture des attaches fibreuses ou ostéo-fibreuses; la rupture de ces dernières peut amener de véritables craquements perceptibles pour tous les assistants.

Et l'on répèle ces manœuvres, très doucement, très patiemment, en tirant à soi légèrement le fémur, de manière à ne pas laisser buter son extrémité supérieure sur le bassin, sans quoi l'on risquerait fort de produire une fracture.

TRAITEMENT DES DÉVIATIONS. 251 Puis, îles que ces mouvements de flexion et d'extension ont pris un certain développement, on leur associe des mouvements d'adduction et d'abduction.... Ces progrès, lents au début, deviennent bientôt très appréciables à chaque nouvel effort; on sent les divers tissus, peau, tendons, muscles, attaches fibreuses ou scléreuses, se distendre ou se rompre suivant que ces tissus sont élastiques ou pas.

Ces manœuvres sont fatigantes ; et, pour peu que la déviation soit ancienne, le même opérateur ne peut pas les continuer sans interruption jusqu'à ce qu'elles aient donné un résultat complet.

Un aide expérimenté me remplace pendant dix à quinze minutes, et je surveille pendant ce temps les progrès du redressement.

Les aides doivent cire expérimentés et patients; sinon, ils veulent pousser d'emblée jusqu'à leurs extrêmes limites la flexion et l'extinction, ou bien ils oublient de tirer le fémur à eux en le portant dans les diverses directions, et subitement un craquement formidable se produit, annonçanl que le fémur s'est brisé.

Sur nos vingt et un cas, cel accideni nous est arrivé (mis fois, et je me permets de faire ^marquer que ce n'est jamais en tre mes mains,

mais toujours entre les mains de mes aides que la fracture s'est produite.

L'on doit cesser évidemment toute manœuvre lorsque pareil accident survient.

Dans le cas contraire, on les continue jusqu'à ce que le fémur soit revenu à la rectitude complète : résultat qui demande parfois, pour être obtenu, trente-cinq à quarante minutes d'efforts persévérants.

Mais ces grands raccourcissements reconnaissent d'autres facteurs que l'attitude vicieuse : c'est l'atrophie du squelette du membre malade, et c'est la luxation ou la subluxation du fémur.

Si nous ne pouvons rien contre l'atrophie, nous ne sommes pas complètement désarmés contre le déplacement en haut du fémur, c'està-dire contre la luxation.

J'aurai à revenir longuement sur ce point si controversé. En attendant, je demande au lecteur de vouloir bien accorder ce postulai um, ce qui me permettra de continuer l'exposé de la technique opératoire.

Dès que ces manœuvres d'assouplissement dont j'ai parlé sont terminées, manœuvres qui ont pour but et pour résultat de rompre progressivement les adbérences périphériques, j'exerce dans la direction de l'axe du corps, pour rompre les adhérences centrales qui iv-

tiennent encore le fémur au-dessus de la ligne de Nelaton, les tractions les plus vigoureuses que je puisse faire.

L'on peut imprimer au fémur quelques mouvements de flexion ou de latéralité en môme temps qu on le lire à soi; mais on doit, pour arriver à un résultat, tirer à soi avec la plus grande vigueur, je dirai même avec une réelle violence.

C'^t bien le temps le plus pénible et le plus délicat de l'opération. 1

L'on appelle à son secours, pour faire ces raclions, un aide vigoureux à qui l'on abanc onne lepied et la jambe, en lui recommandant de le, maintenir toujours dans l'axe de I»

^ tandis que l'opérateur se réserve de tirer lui-même sur le fémur et de conduire les manœuvres.

Après des (raclions ainsi faites pendant un temps variable suivant les cas 5 10 , ^minutes, le grand trochanter, qui ',taii PI IS 0U moins haut dans la fosse ilia-

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p.II^escend.de Plus en pius, très lentement il V,'i,,;.",;"s sil'on ^ntinue pendanl encore f ^nze minutes à partir de ce moment les

J H,,r,,V,-0un',ls^ ^ violentes que nous avons Rentes, ce grand trochanter, qui étai

au début de l'opération à 4, 5, 6 centimètres audessus de la ligne de Nélaton, vient à la fin effleurer cette ligne.

Est-ce à dire que nous croyons à ce moment avoir obtenu une véritable réduction de la luxation du fémur?

Loin de nous une pareille prétention ! Cette correction n'est pas plus une réduction vraie que ce déplacement en hauteur du fémur n'est une vraie luxation.

Les extrémités articulaires sont ici déformées et ne peuvent à peu près jamais (nous dirions jamais si nous n'avions pas observé un cas prouvant le contraire) s'adapter • exactement l'une à l'autre. *

Je ne veux donc pas soutenir' que la tète fémorale va se loger de nouveau dans la cavité cotyloïde, il n'y a plus, dans presque tous les cas, ni tête, ni cavité....

Mais l'ascension du fémur sera corrigée (nous dirons plus loin si la correction se maintien! intégralement), et le grand trochanler répondra à la ligne de Nélaton, le fémur étant fléchi à 45 degrés.

Dès que ce résultat est obtenu, les tractions sont terminées, mais non l'opération.

Il est évident que si l'on abandonnai! en liberté un membre aussi violemment meurtri, l'on s'exposerait à de graves dangers.

1° Danger d'une inflammation suraiguë de la région de la hanche ;

2° Danger de voir l'attitude vicieuse se reproduire ;

3° Danger de voir le fémur remonter à sa place première au-dessus de la ligne ilio-ischiatique.

L'enfant étant toujours maintenu en résolution complète, on l'immobilise immédiatement dans un grand appareil plâtré.

Pendant que j'applique cet appareil, un aide est chargé de tirer très légèrement sur le membre inférieur en le portant dans une abduction de 30 à 35 degrés. « Grâce à cette abduction, disait Bonnet, le fémur ne tend plus à remonter sur l'os des iles. » Je ne partage pas entièrement cette généreuse confiance, mais il est certain que, dans cette position, le fémur tend beaucoup moins à remonter, et prend au niveau, ou très près de la ligne ilio-ischiatique, unpointd'appuioù il pourraparfaitemen t se fixer.

Après quelques minutes d'attente, huit n dix, le plâtre est solide, et l'enfant peut être transporté dans son lit.

L opération a duré une heure cl quarl ou une heure et demie. Mais celle durée dépend de l'ancienneté de la. difformité; elle varie également suivant qu'il s'a-il d'une simple attitude \ icieusc ou d'une luxation.

Dans le premier cas , l'on arrive dans un temps relativement court, c'est-à-dire dans moins de quarante minutes (même lorsqu'il s'agit de difformités datant de plusieurs années), à une correction complète.

Dans le deuxième, les tractions doivent être beaucoup plus violentes et plus longues, pour amener l'abaissement du fémur.

Nous n'avons jamais été obligé de prolonger nos manœuvres au delà d'une heure et quart; cela est fort heureux, étant donné l'état général, souvent précaire, de ces enfants difformes.

Qu'est-ce donc que notre procédé opératoire, sinon une application de la méthode générale de Bonnet, application que l'on peut faire à tous les cas sans exception de déviations et de raccourcissements consécutifs à la vraie coxalgie (d'origine tuberculeuse).

Je n'ai rien dit de la ténotomie des muscles rétractés; c'est que j'estime que l'on peut et que l'on doit s'en passer.

La ténotomie serai t dangereuse après les manœuvres violentes que nécessite le redressement.

Elle est inutile. En prolongeant les manœuvres, avec beaucoup de patience et de méthode, nous sommes arrivés chez nos derniers malades à une correction complète de l'attitude

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vicieuse, aussi complète tout au moins que le permettait l'atrophie du membre.

Et puis encore la ténotomie, faite en pareil cas, ne doit-elle pas laisser des troubles fonctionnels considérables, à raison de 1 ecartement énorme des tronçons des muscles sectionnés, ecartement trop grand pour qu'ils puissent se reunir jamais!...

Ainsi donc, nous proscrivons d'une manière absolue la ténotomie.

Nous venons de dire qu'avec de la patience et du temps l'on pouvait arriver toujours à corriger la difformité. Mais il est malheureusement des malades trop débilités pour que l'on puisse sans imprudence les soumettre à des manœuvres trop prolongées.

Ainsi, sur nos eoxalgiqucs, il en était trois qui avaient en outre un mal de Pott intéressant Plusieurs vertèbres. Nous les avons opérésmais nous n'avons pas osé les exposer aux inconvénients d'une chloroformisation ou des ^ .ons));ir,rop longues. Et chez eux, dès que

r;?1GUSe a érigée, des que la jambe a et, ramenée à une bonne position, nous avons presque immédiatement terminé o.-rat,on, bien qu'il existât encore chez tous

les trois «ne grande ascension du féi •

Rl«'" »" nous prouve absolument que nous naunons Pas 1- chez eux, comme chez les

autres malades, arriver sans accident à ramener le bord supérieur du grand trochanter jusqu'au niveau de la ligne de Nélaton.

Nous croyons cependant avoir agi sagement en ne prolongeant pas davantage, chez des enfants de résistance aussi faible, les manœuvres si violentes que nécessite la recherche dun résultat complet.