CHAPITRE V

EXPOSÉ DES PRINCIPES QUI DOIVENT NOUS GUIDER DANS LE TRAITEMENT LOCAL DE LA COXALGIE

L'indication est de rechercher les moyens qui peuvent empêcher la progression du foyer tuberculeux et 1 éteindre.'

S'inspirer de l'étiologie et de la pathogénie de la coxalgie.

Influence particulièrement fâcheuse de la pression du tronc sur les surfaces articulaires et de la mohilité delà jointure.

D'où la double indication de soumettre le coxalgique à la position couchée et à l'immobilisation absolue de la hanche malade.

Discussion sur la valeur de la méthode de l'extension continue : ses origines, son mode d'action.

Son efficacité dans certains cas vient de ce qu'elle assure une immobilisation relative de la hanche: mais de là aussi son insuffisance dans les cas rebelles, et la supériorité de la méthode de l'immobilisation absolue qui a une portée plus générale et remplit d'une manière plus parfaite toutes les indications.

Supériorité de l'immobilisation absolue prouvée aussi par l'observation et la clinique.

Puisque affirmer la coxalgie, c'est affirmer l'existence d'un foyer tuberculeux de la hanche, l'obligation qui s'impose au chirurgien, c'est

d'éteindre ce foyer; et nous devons commencer par indiquer les moyens les plus efficaces de remplir cette indication capitale.

Ce n'est que chemin faisant, dans l'examen des divers cas qui peuvent se présenter, que nous exposerons le traitement spécial de la douleur, des attitudes vicieuses, des abcès, des fistules.

Quelles que puissent être la fréquence et l'importance de ces manifestations morbides, elles n'accompagnent pas forcément toute coxalgie. Elles ne sont que des complications, leur étude ne saurait par conséquent être faite ici.

La question du meilleur moyen d'atteindre et d'éteindre le foyer morbide de la coxalgie a été déjà posée dans le chapitre premier. Dès que la nature infectieuse de la tuberculose fut démontrée, les chirurgiens, avons-nous dit, s'attaquèrent à toutes les tuberculoses accessibles pour sauver l'organisme menacé. L'on décréta que tout foyer tuberculeux devait être supprimé comme l'on supprime la pustule maligne et le cancer.

De combien de mutilations inutiles cet aphorisme est responsable! Mais nous avons déjà fait justice de la résécomanic qui avait saisi alors les chirurgiens américains et allemands et nous n'avons pas à y revenir ici.

La banqueroute de la résection précoce dans

le traitement de la coxalgie devait profiter directement à la méthode des injections interstitielles.

Les chirurgiens allemands déposèrent le bistouri pour s'armer de la petite seringue, avec l'espoir d'atteindre aussi sûrement le foyer tuberculeux, sans causer le moindre dommage ni la plus petite mutilation au malade.

Nous ne voulons parler que des procédés qui portent l'agent modificateur dans le sein des tissus, car l'insuffisance des topiques cutanés est par trop flagrante; rcste-t-il un médecin pour croire vraiment, dans le traitement de la coxalgie, à l'efficacité des vésicatoires tant vantés par nos pères; de la teinture d'iode en applications externes, des pointes de feu superficielles, du chauffage de la jointure...?

L'ennemi est bien trop loin pour que vous puissiez espérer l'atteindre par de pareils moyens.

Mais pour des raisons inverses, la méthode des injections interstitielles semble à priori parfaitement rationnelle.

Les agents modificateurs proposés sont nombreux : c'est la teinture d'iode avec Luton, l'acide phénique avec Huetcr, l'iodoforme sous forme d'éther iodoformé ou de glycérine iodoformée pour la plupart.

C'est enfin, pour Lannelongue, le chlorure de

zinc dont nous avons rapproché les cautérisations ignées faites profondément dans la jointure.

Chacun de ces procédés peut revendiquer quelques succès. Les injections de glycérine iodoforméc sont actuellement en faveur en Allemagne et leur emploi a été recommandé au congrès de Berlin de 1894 par plus d'un des résécomanes d'autrefois.

Il en est de même des injections de chlorure de zinc.

Je n'ai pas à examiner ici si la méthode sclérogène a justifié toutes les espérances qu'elle avait fait concevoir; mais je crois n'être pas injuste ou trop sévère en disant qu'elle n'a pas modifié le pronostic ni le traitement de la coxalgie.

Du reste, je ne fais que reproduire le jugement que son inventeur, M. Lannelonguc, porte sur les injections interstitielles en général; voici ses propres paroles : « Il faut le dire, il n'y a guère qu'une jointure qui se prête honorahlement à ce mode de traitement, c'est l'articulation du genou. »

J'ajouterai simplement :

L'agent chimique qui, porté sur le foyer tuberculeux, est capable de l'éteindre, n'est pas encore trouvé; la valeur de ces injections est donc très relative.

Mais pour ce qui est de la coxalgie, il nous est presque toujours impossible de porter le remède sur le mal : non pas seulement, comme pour les autres tumeurs blanches, parce que les loyers tuberculeux sont dix-neuf fois sur vingt (Lannelongue) primitivement intra-osseux, mais parce que, seule, une très petite partie de la jointure est accessible sans danger à la méthode des injections interstitielles.

Ce n'est guère que le bourrelet fongueux qui se forme parfois (très rarement) au-dessus du grand trochanter que nous pouvons facilement atteindre.

Vouloir pénétrer jusque dans la cavité articulaire par la partie antérieure, c'est s'exposer à ne pas porter le liquide sur un point malade à cause de la profondeur de la jointure; mais c'est courir en outre des risques sérieux à cause du voisinage du nerf crural et des gros vaisseaux.

A Lannelongue qui nous affirme qu'il a conscience d'avoir traversé l'artère radiale et la tibiale postérieure sans le vouloir, mais sans qu'il en soit résulté d'inconvénients, je répondrai par le cas de Jcannel de Toulouse qui, en perforant la fémorale avec la seringue chargée de chlorure de zinc, a provoqué la mort de son petit malade, qui a succombé quelques heures après l'injection.

Et si l'on rappelle qu'on agit ici à l'aveuglette, que la méthode est très infidèle, qu'elle nécessite l'anesthésie, qu'elle ne va pas sans de petits risques d'infection, qu'elle rend presque impossible la bonne immobilisation de la hanche, l'on acceptera que les avantages de la méthode des injection interstitielles ne valent peut-être pas ses inconvénients, dans le traitement de la coxalgie.

Aux mécomptes laissés par les interventions précoces et à l'insuffisance de la méthode des injections interstitielles, hàtons-nous d'opposer les succès chaque jour plus nombreux et plus complets que nous donne, dans la coxalgie, le seul traitement orthopédique , c'est-à-dire le traitement conservateur.

Sa raison d'être nous l'avons déjà donnée; mais nous ne craignons pas de le répéter : le foyer tuberculeux de la coxalgie n'est pas la pustule maligne ou le cancer qui amènent, si le chirurgien n'intervient pas sans retard, l'infection fatale et rapide de l'organisme.

Non, si certaines influences permettent l'éclosion du tubercule, il en est d'autres qui l'empêchent. Et si le bacille installé dans la place se développe sous l'influence persistante des conditions qui l'ont fait naître, il va périr et s'éteindre sous l'influence des conditions inverses.

C'est par l'étude des causes d'ordre général qui président à 1 eclosion et à la progression des foyers tuberculeux que nous avons pu établir le traitement général du coxalgique. C'est dans l'analyse des conditions locales qui ont amené la localisation de la tuberculose à la hanebe et favorisent son développement, que nous devons chercher la base de notre traitement local.

Malheureusement l'étiologie de la coxalgie est loin d'être entièrement élucidée. Ne paraît-il pas cependant bien acquis à l'heure actuelle que : 1° la pression supportée par les surfaces articulaires de la hanche dans la station debout, et 2° la mobilité très grande de la tête fémorale, sont les deux conditions prédisposantes, et l'on peut dire aussi aggravantes, de la maladie?

Yoilà les deux principes fondamentaux sur lesquels doit s'étayer notre thérapeutique ; si ces prémisses ne sont pas admises, nous ne pourrons pas nous entendre lorsqu'il s'agira d'apprécier la valeur respective des divers traitements proposés.

La première, à savoir : la fâcheuse influence de la pression de la tête et du tronc sur la hanche, est universellement acceptée, croyons-nous. Les Américains s'en préoccupent comme nous; et s'ils permettent à leurs malades la marche et la station debout, c'est qu'ils ont espéré pouvoir,

à l'aide do leurs appareils, supprimer cette pression.

L'on connaît le principe de ces appareils : grâce à un point d'appui solide pris sur l'ischion, enlever le poids du corps au membre inférieur malade et le reporter sur une tige ou attelle plus longue que le membre, terminée par une semelle touchant le sol pendant la marche — en môme temps qu'on fait une légère traction sur le membre inférieur. Mais l'application de ce principe, bon en soi, n'est guère réalisable pratiquement. Ce que l'on peut dire, c'est que pas un des appareils inventés jusqu'alors par les Américains ou leurs imitateurs, quelque ingénieux qu'ils soient, ne remplit le but d'une manière vraiment satisfaisante.

Le moyen, sinon le seul, tout au moins le meilleur, de supprimer la pression de la partie supérieure du corps sur la hanche, c'est de mettre le malade dans la position couchée. Les Américains ne le contestent pas; s'ils rejettent le repos au lit prolongé, c'est qu'il leur paraît inconciliable avec la conservation de la sanlé du coxalgiquc. « Je suis convaincu, disait Cooper de San Francisco, que l'ancienne méthode de tenir les malades au lit pendant les premières périodes de la coxalgie est la pratique la plus détestable possible. Les forces physiques et morales s'affaiblissent sous l'influence du séjour

prolongé au lit, surtout chez les jeunes enfants.... » Il n'est pas un de nos coxalgiques de Berck qui ne donne un éclatant démenti à ces paroles. Puisque seule la position couchée supprime complètement l'influence fâcheuse du poids du corps sur les surfaces articulaires de la hanche, nous y soumettrons nos coxalgiques pour de longs mois et même plusieurs années, bien assurés que leur santé n'en sera pas amoindrie si nous suivons les indications que nous avons formulées dans le chapitre consacré au traitement général. Pour nous, ce n'est -pas seulement pour la raison indiquée plus haut, c'est pour une autre raison non moins puissante que nous ne pouvons pas admettre la méthode américaine : c'est que l'appareil permettant la marche ne peut en aucun cas assurer l'immobilisation parfaite de la jointure malade, et que c'est là pour nous une deuxième indication, une deuxième nécessité, aussi impérieuse que la première.

Il faut bien l'avouer, ce deuxième principe — condamner la hanche au repos absolu, — est beaucoup moins universellement accepté que le premier. Les Américains l'ont jugé désastreux pour l'avenir fonctionnel de l'articulation, de même que le repos au lit leur paraissait désastreux pour l'intérêt général du coxalgique.

L'ankylose était pour eux la conséquence

forcée de cette longue immobilisation de la hanche; au lieu de rechercher cette immobilisation, ils l'évitaient; il suffît pour s'en convaincre de voir leurs anciens appareils, le premier appareil de Sayre notamment, où aucune disposition n'était prise pour assurer une immobilité plus ou moins complète de la hanche.

En permettant les mouvements, disait Le Fort qui avait tenté de vulgariser en France la méthode américaine, la guérison, si elle est obtenue, est du moins complète.

« Si elle est obtenue ».... Combien cette restriction était nécessaire! et combien de eoxalgiques, cette liberté laissée à la hanche, a empêchés de guérir! combien j'en ai vus, à Berck, autrefois surtout, de ces enfants qu'on laissait marcher en pleine coxalgie, avec ou sans tuteur, avec ou sans béquilles! Huit fois sur dix, le repos qu'on leur avait jusqu'alors refusé était un beau jour fatalement imposé par les suppurations profuses et par la désorganisation de la ointure que l'aggravation de la coxalgie sous l'influence des mouvements et de la marche avait amenées....

Et au chirurgien américain cité plus haut qui, après avoir proscrit le repos des coxalgiques, ajoutait, non sans un air et un ton de bravade : « Je ne mets mon malade au lit que pour le ré-

séquer », nous répondrons : Nous l'y mettons pour n'avoir pas à le réséquer....

Il est juste de dire qu'il se produit depuis quelques années, de l'autre côté de l' Atlantique, une évolution très accentuée — l'on pourrait dire une conversion — vers la méthode française. Si tous les chirurgiens américains n'imposent pas encore à leurs coxalgiques le repos au lit avec un appareil de contention, ils ne mettent plus en doute la nécessité d'immobiliser la jointure; mais ils espèrent arriver avec leurs appareils actuels, tout en permettant la marche, à assurer cette immobilisation de la hanche.

Ces espérances sont vaines; et le meilleur appareil des Américains ne peut assurer le repos absolu de l'articulation eoxo-fémorale, si le malade est autorisé à marcher. C'est Lovett (de Boston) qui s'est chargé de le démontrer lui-même à ses compatriotes; par des expériences très bien conduites, il a prouvé que l'appareil américain permettant la marche, laissait persister, même dans le cas où il réalisait une traction énergique, des mouvements de la hanche d'une étendue de 15 à 40°.

N'est-il pas intéressant de voir plusieurs de ces mêmes chirurgiens américains qui nous traitaient, il y a vingt ans, de retardataires, préconiser actuellement, avec nous, le repos au lit et l'immobilisation de la jointure comme la

base de tout traitement sérieux et vraiment efficace?

Ce traitement donne, en effet, des guérisons plus nombreuses et j'ajouterai même, plus satisfaisantes au point de vue fonctionnel.

L'ankylose n'est pas due, comme le pensent encore tant de médecins, à l'immobilisation prolongée de la hanche, qui amènera tout au plus une certaine raideur des tissus péri-articulaires. Mais l'ankylose vraie, c'est-à-dire de nature osseuse, ne peut être due qu'à l'altération des surfaces articulaires de la hanche, par conséquent à l'aggravation de l'ostéo-arthritc; et l'on peut dire, bien que ceci ait l'air d'un paradoxe, que le plus sûr moyen d'éviter l'ankylose, dans les cas où elle peut être évitée, c'est d'immobiliser complètement la jointure dès l'éclosion de la coxalgie.

La question tient tout entière dans ces quelques mots : Quelle est l'influence des mouvements d'un organe quelconque et d'une jointure en particulier, sur les inflammations de cet organe ou de cette jointure? Cette influence est manifestement nuisible : la clinique est là pour répondre.

La bonne influence du repos absolu sur l'évolution du foyer de la coxalgie ne se conçoit-elle pas aisément pour qui veut y réfléchir un instant? Tout ce qui est mouvement va mani-

fcstement irriter, enflammer, attiser ce foyer, peu ou beaucoup suivant l'étendue du déplacement.

Il n'en est pas autrement ailleurs. S'il s'agit d'une gomme tuberculeuse de la peau , elle guérira si vous la mettez à l'abri de tout mouvement et de tout choc de l'organe atteint, c'està-dire de toute cause d'irritation, pour me servir d'un mot trivial; et par contre chaque petit déplacement de la peau à ce niveau, chaque heurt, chaque attouchement même, sera un petit traumatisme qui favorisera le développement de cette gomme tuberculeuse. Cela est encore vrai pour la tuberculose interne, et au poumon, il en est de même. Lannelongue1 remarque très justement que là le foyer tuberculeux tend à augmenter sans cesse parce qu'il y a une impossibilité d'obtenir l'immobilisation de cet organe. Les mouvements incessants et alternatifs du poumon sont pour ce foyer tuberculeux autant de causes continues d'irritation et de progression....

Je dirai, en ce qui regarde le foyer tuberculeux de la hanche : chaque petit déplacement des deux leviers articulaires, fût-il seulement de 1 degré, est de même une cause d'irritation et d'aggravation pour la coxalgie.

\. De la tuberculose chirurgicale, p. H.

Le traitement le meilleur sera celui qui supprimera dans la plus grande mesure cette cause perpétuelle d'aggravation. Le traitement idéal serait celui qui assurerait l'immobilisation mathématiquement absolue de la hanche.

Dès lors toute thérapeutique qui ne se préoccupera pas par-dessus tout d'assurer, en même temps que le repos au lit du coxalgique, l'immobilisation complète de la hanche (le repos au lit ne pouvant à lui seul nous donner cette immobilisation parfaite), ne remplira qu'imparfaitement l'indication capitale du traitement de la coxalgie.

Si nous insistons sur des vérités en apparence évidentes, c'est qu'à l'heure actuelle, au moment même où les Américains reviennent en grand nombre à la méthode française, quelques chirurgiens français semblent vouloir mettre en doute la valeur du repos absolu de la hanche dans le traitement de la coxalgie.... Voilà même que Lannclongue, qui a tant préconisé le repos pour la thérapeutique des arthrites chroniques, qui attribue, comme nous le disions plus haut, dans la tuberculose pulmonaire, à l'impossibilité d'obtenir l'immobilisation de l'organe atteint, la plus désastreuse influence, vient dire, par une contradiction étrange lorsqu'il s'agit de la coxalgie, « qu'il n'est pas mauvais de laisser quelques

mouvements, assez étendus, à la hanche malade1 »....

Tous ses élèves, il est vrai, ne le suivent pas sur ce terrain, et au lieu de laisser la hanche libre, comme le maître, cherchent à l'immobiliser de leur mieux avec un appareil plâtré.

Pourquoi donc, en ce qui regarde l'arthrite chronique de la hanche, cet abandon du grand principe du repos absolu de la jointure?

La raison de cet abandon (nous ne pouvons pas dire de cet oubli) la voici : c'est que Lannelongue tient par-dessus tout à faire une traction sur la jambe malade ; or l'installation de l'appareil qui permet de faire d'une manière effective l'extension continue, rend impossible l'application d'un appareil réalisant l'immobilisation parfaite de la hanche.

Ces deux méthodes ne sont pas conciliaires pratiquement : il est nécessaire de sacrifier l'une ou l'autre. Et les élèves de Lannelongue, qui ont voulu tout concilier et faire à la fois l'immobilisation absolue et l'extension continue, ne sont arrivés à faire d'une manière satisfaisante ni l'une ni l'autre, nous le démontrerons dans la suite; mais nous pouvons leur faire remarquer dès maintenant que, si le fémur était bien réellement immobilisé par l'appareil soi-