ATTITUDES VICIEUSES

S'occuper d'abord de la fistule. On corrigera plus tard l'adtitude vicieuse du membre. En attendant faire une contention aussi exacte que possible. L'existence d'une ou de plusieurs listules est pour beaucoup de chirurgiens une indication pressante de faire la résection de la hanche.

C'est une opinion funeste, à combattre.

On peut guérir presque toutes, sinon toutes les fistules.

Pour y arriver il faut faire l'antisepsie la plus rigoureuse. La raison de la gravité des fistules se trouve, en effet, dans les infections surajoutées (à staphylocoques et à streptocoques) qu'on aurait pu éviter par une bonne antisepsie.

Lorsque la fistule tarde à se fermer, le chirurgien fera des injections modificatrices, des curettages du trajet, l'extirpation complète de la paroi de la cavité fîstuleuse.

La guérison sera obtenue par ce dernier moyen après une ou plusieurs interventions, mais, dans tous les cas. s'il s'agit d'une fistule indépendante de la jointure.

Les fistules communiquant avec la jointure ont un pronostic plus sérieux. Souvent la contention bien faite transforme une fistule dépendante de l'articulation en une fistule indé-

pendante par la formation de processus adhésifs dans la profondeur, et alors le traitement précédent suffit. Dans le cas contraire, faire des curettages, de petits grattages et une bonne antisepsie — et s'armer de patience. — On arrivera tôt ou tard à la guérison par ces petits moyens.

La durée de la suppuration n'est pas une raison suflisantc de faire la résection.

L'abondance de la suppuration pas davantage; si l'on a soin de bien drainer la hanche, cette abondance n'est jamais un danger.

La durée et l'abondance de la suppuration des fistules n'amènent peut-être jamais la dégénérescence viscérale lorsqu'elles ne se compliquent pas de fièvre.

La fièvre traduit la résorption septique. C'est le grand danger... ; ne pas avoir de trêve avant qu'elle ne soit tombée. Pour cela, faire de l'antisepsie, des drainages multiples et; si l'on ne peut pas arriver ainsi à la supprimer, en venir à la résection de la hanche.

La persistance de la fièvre est la seule indication absolue de la résection.

Il existe une ou plusieurs fistules.

La préoccupation du chirurgien doit être : l°de tarir la fistule; 2° par une immobilisation aussi bien faite que possible, de provoquer la formation d'adhérences entre les deux extrémités osseuses et de limiter ainsi les désordres articulaires.

La première indication — indication capitale — c'est de fermer cette porte ouverte à toutes les infections venues du dehors. Le membre est droit ou dévié, peu importe pour l'instant, toute manœuvre quelque peu pénible de redressement serait à ce moment fâcheuse et doit être

interdite pour les raisons déjà données dans le chapitre précédent. Dès que la suppuration sera tarie, nous ferons la correction de l'attitude vicieuse. En suivant cette conduite, nous ne retarderons pas la cicatrisation de la fistule et nous pourrons plus tard travailler, sans danger, à l'aide des tractions les plus vigoureuses à corriger la déviation.

Notre objectif actuel doit être la suppression de la fistule. Cet objectif, on peut l'atteindre dans un très grand nombre de cas par les petits moyens ; et nous ne saurions nous élever trop énergiquemerit contre l'opinion, acceptée par bon nombre de chirurgiens, que l'existence d'une fistule équivaut à une indication pressante de faire la résection de la hanche.

On verra combien nombreux sont dans notre statistique les cas deguérison de la coxalgie fistuleuse.

Je veux bien reconnaître que les enfants se trouvent à Berck dans un milieu particulièrement favorable. J'ai actuellement à l'hôpital Cazin-Perrochaud, deux coxalgiques qui nous sont venus il y a quelques mois avec des hanches criblées de fistules. Actuellement la cicatrisation de ces fistules, vieilles de plusieurs années, est complète, sans que nous ayons été obligés de recourir à la plus petite intervention.

Voici (fig. 18 et 19) les photographies de ces enfants :

Mais ce n'est pas à la seule influence du séjour

Fig. 18. — Enfant arrivé ù Berck avec cette horrible difformité, la hanche criblée de fistules : ces fistules sont actuellement taries; et nous nous proposons de l'aire le redressement par le procédé longuement exposé au chapitre xiv, et qui nous a donné de si beaux résultats dans des cas semblables.

de Berck que j'attribue ces guérisons très nombreuses. J'attache une grande importance à l'immobilisation de la hanche malade et une importance peut-être encore pins grande à l'emploi exclusif de pansements rigoureusement

antiseptiques. La nécessité dîme antisepsie

Fig. 19. — Enfant arrivé à Berck avec un raccourcissement de 22 centimètres et des listules multiples datant de six ans. La cicatrisation est complète. L'enfant va être redressé prochainement.

absolue s'impose pour qui sait la facilité avec laquelle des infections septiqucs peuvent venir

s'ajouter à l'infection tuberculeuse, par cette porte ouverte.

Ces infections secondaires, d'une réelle gravité lorsqu'elles sont engendrées, comme c'est le cas ordinaire, par des staphylocoques ou des streptocoques, vont pénétrer dans tous les replis du trajet de la fistule. Si celle-ci aboutit à l'articulation et à l'os, cette infection gagnera les parties constitutives de la jointure, dont il sera toujours très difficile et parfois même impossible de la chasser.

C'est cette infection secondaire qui mal ou insuffisamment combattue parles petits moyens provoquera de la fièvre et des accidents d'intoxication septique générale qui pourront forcer la main au chirurgien le moins interventionniste, et Je pousser à la seule ressource qui reste dans ces cas désespérés : la résection.

Je ne crains pas d'affirmer que si les coxalgies fistuleuses étaient plus attentivement surveillées et plus antiseptiquement pansées, la résection de la hanche ne serait, à peu près jamais, véritablement nécessaire. Et si tel chirurgien s'est trouvé si souvent devant des indications absolument pressantes de réséquer, c'est qu'il les a fait naître... presque toujours.

Malheureusement nous ne voyons, en général, ces enfants que lorsque la fistule est déjà inoculée par ces infections secondaires. • Mais

lorsque la fistule se produit sous les yeux du chirurgien, celui-ci peut très souvent la mettre à l'abri de ces inoculations. Cela n'est pas toujours possible, même dans ce cas; il est parfois trop tard, la fistule ne se produisant, qu'elle succède à l'ouverture d'un abcès traité par les injections ou qu'elle vienne après une intervention plus radicale, que parce qu'une faute d'antisepsie avait été commise. Dans ce cas, la fistule est infectée d'emblée et, si je puis ainsi dire, avant d'exister....

Si rien n'est difficile comme de chasser ces infections secondaires lorsqu'elles ont envahi les tissus de la hanche, il faut avouer que rien n'est lamentable comme l'incurie, l'oubli des précautions antiseptiques les plus élémentaires qu'on peut relever chez ceux qui ont la charge de soigner ces coxalgies fistuleuses.

Dans les hôpitaux d'enfants, le soin des pansements de ces longues et vieilles fistules est abandonné trop souvent à une infirmière; et dans les familles à une personne encore plus ignorante. Et lorsque le médecin se réserve ce soin, c'est lui qui apporte trop souvent les germes-contages, se croyant dispensé de faire à chaque pansement l'antisepsie la plus stricte pour des fistules à évolution si torpide, et désespérantes par leur longue durée.

Il est donc nécessaire de dire bien haut que,

par une antisepsie rigoureuse, on peut prévenir bien des résections. Le prix vaut, ce me semble, qu'on ne néglige rien pour l'obtenir.

Dans mes hôpitaux de Bcrck, si la proportion des coxalgics fistuleuses guéries est si considérable, c'est parce que les pansements des fistules, même les plus minimes et les plus insignifiantes, en apparence, des coxalgiqucs, sont faits par moi ou les internes et ne sont jamais laissés aux soins des infirmières. En second lieu parce que toutes les pièces de pansement, môme lorsqu'il s'agit de ces fistules torpides, datant de plusieurs mois ou de plusieurs années, sont stérilisées à l'étuvc. Grâce à ces soins incessants on préviendra les infections secondaires lorsqu'elles n'existent pas encore, et l'on arrivera souvent à les ebasser lorsqu'on aura trouvé la fistule déjà infectée. Le secours que procurent une bonne hygiène, un bon climat, une bonne alimentation n'a pas besoin d'être démontré.

Aussi voit-on souvent la fistule se fermer dans ces conditions après un séjour de quelques mois à Berck.

Mais lorsque, malgré cette antisepsie rigoureuse et cette bonne hygiène, elle ne se ferme pas, qu'allons-nous faire?

Nous distinguerons le cas où la fistule est en communication avec la jointure et celui où elle est indépendante.

Il est souvent bien difficile d'établir sûrement, dans le cas où l'on n'a pas suivi le malade dès le début, à laquelle des deux variétés sa fistule appartient. Les explorations au stylet ne permettent pas toujours de résoudre la question, à cause des irrégularités du trajet; il faut, au surplus, être sobre de ces explorations : le stylet le plus propre pouvant transporter dans les parties profondes une infection qui était encore dans les parties superficielles (en s'inoculant au passage), dans les cas fréquents où il arrive par effraction d'adhérences, plus ou moins fragiles sur les os et dans la cavité articulaire.

Il faut donc se garder, autant que possible, de ces explorations, et ne les faire qu'avec la plus grande douceur. Le diagnostic pourra être fait généralement sans le secours du stylet à l'aide des renseignements donnés par le chirurgien qui a vu le coxalgique au moment de la formation de la fistule.

A. — Lorsque la fistule est indépendante et ne se ferme pas, c'est pour l'une des trois raisons suivantes : le trajet est fongueux ; ou il est infecté ; ou il est fibreux, c'est-à-dire constitué par des tissus sclérosés qui n'ont aucune tendance à l'accolement.

Lorsque le trajet est simplement fongueux, nous essayons les injections qui ont une efficacité reconnue contre lesfongosités: nous avons

pu arriver trois fois à la guérison par ce moyen dans des cas de fistules multiples conduisant à des clapiers en communication les uns avec les autres. Voici par quel procédé : toutes les fistules, sauf une, sont obturées avec de petits tamponnets d'ouate, enfoncés à une profondeur de 2 à 3 centimètres clans le trajet correspondant, et recouverts et maintenus par une couche de collodion. Puis, par la seule fistule laissée béante, on injecte du naphtol camphré de manière à remplir tous les clapiers; on retire rapidement la seringue, et immédiatement, avant que le naphtol injecté ait pu s'écouler au dehors, on oblitère cette fistule elle-même avec un petit tamponnet, préparé d'avance et eu foncé également à 2 ou 3 centimètres de profondeur dans ce dernier trajet.

Les figures 20 et 21 représentent un grand coxalgique de vingt ans, porteur de quatre fistules, que nous avons guéri de cette façon; il nous avait été envoyé de Mulhouse pour subir immédiatement la résection de la hanche. Ces injections de naphtol camphré l'ont guéri en deux mois et demi en lui laissant une bonne jambe, comme on peut le voir par les figures ci-dessous.

Lorsque ce procédé n'est pas applicable, nous cherchons tous les moyens de modifier la vitalité de la paroi, en supprimant l'infection tuber-

rr

culeuse. Au lieu de plonger aveuglément dans

Fig. 20. Fig. 21.

Ces figures ne montrent pas très nettement la trace des fistules anciennes; avec quelque attention on arrive cependant à apercevoir deux profondes dépressions, l'une en dehors, l'autre sur la région antéro-extèrne.

le trajet un crayon de nitrate d'argent, à

l'exemple de certains chirurgiens, nous faisons, après l'anesthésie à la cocaïne, le grattage de tous les points du trajet et de ses dépendances avec une très fine curette construite à cet usage, et dont la tige est légèrement flexible ; puis un stylet, entouré d'une mince couche d'ouate imprégnée d'une solution de chlorure de zinc au douzième, est plongé dans le trajet ainsi avivé et maintenu en place pendant douze à quinze minutes.

On répète cette minime opération tous les huit jours pendant un mois. Nous avons obtenu ainsi la guérison de plusieurs fistules; et, de son côté, notre ami et médecin adjoint le Dr Baillet a obtenu un certain nombre de guérisons à l'aide de ce même procédé.

Dans le cas où le trajet est infecté par d'autres agents que le bacille tuberculeux, nous recourons au même traitement; mais, à la suite du curettage, nous faisons de préférence ici des attouchements au sublimé au centième ou à l'acide phénique au quart. Et nous répétons ces cautérisations, en les combinant avec un drainage très complet, jusqu'à ce que la fièvre soit tombée.

En troisième lieu, la fistule ne se ferme pas parce que le trajet est formé par des parois fibreuses. Les petits curcttages étant reconnus insuffisants pour enlever la totalité des tissus

scléreux, nous faisons l'ablation complète des parois du trajet comme s'il s'agissait d'un tubereulomc. Les succès sont constants si l'opération est complète.

Chez une petite coxalgique de Nancy soignée

par le D1 Baillct, nous avons pu guérir ainsi en huit jours une fistule qui durait depuis plus de trois ans. Chez elle, l'épaisseur de la paroi scléreuse atteignait en certains points 1 centimètre et 1/2.

Pour ces fistules indépendantes de l'articulation, on répétera ces petites interventions autant de fois qu'il sera nécessaire pour obtenir la guérison. Mais on n'ira jamais, dans ce cas, réséquer la jointure, puisqu'elle n'est pour rien dans la persistance de la fistule : ce serait absolument irrationnel.

Il semble inutile de le dire; et cependant cette distinction n'a pas été nettement établie par les auteurs — et je connais plusieurs cas de fistules indépendantes, traitées inconsidérément par la résection de la hanche, lorsque la logique la plus élémentaire commandait d'en poursuivre la guérison par des interventions extra-articulaires.

B. Cette fistule rebelle communique avec la jointure. Une immobilisation bien faite et prolongée en provoquant la formation de processus adhésifs entre les extrémités articulaires, trans-

formera souvent, avons-nous dit, ces fistules en fistules indépendantes et alors le traitement précédemment indiqué leur convient. (

Pour celles qui restent en communication avec la jointure, il faudra patienter. Une bonne hygiène et une rigoureuse antisepsie locale, aidée de la contention du membre, finiront par en avoir raison presque toujours. Rien ne s'oppose à ce qu'on fasse, comme pour la variété étudiée plus haut, des injections de naphtol camphré remplissant les clapiers existants, ou de petits curettages du trajet, suivis d'attouchements au chlorure de zinc, ou encore, après avoir débridé les parties superficielles du trajet, une intervention à ciel ouvert permettant de gratter tous les points du trajet fistuleux, y compris son extrémité profonde formée par les parties constitutives de la jointure, que le chirurgien raclera et nettoiera de son mieux avec une (ine curette s'introduisant partout.

Si une première intervention n'a pas suffi, on en fait une deuxième, une troisième, sans se lasser — et l'on arrivera très fréquemment, après un nombre variable de tentatives opératoires, à la guérison complète. Cela paraîtra moins brillant que d'avoir obtenu la guérison d'un coup par une résection, celle-ci pouvant donner quelquefois une guérison rapide. Mais on aura conservé une bonne jambe au

malade, tandis que la résection aura fait de lui un infirme.

Il faut convenir néanmoins qu'il est des fistules très rebelles qu'on n'arrive pas à guérir malgré l'emploi répété de ces moyens.

Et alors trois éventualités peuvent se présenter :

La fistule est désespérante par sa longue durée;

La suppuration est abondante ;

Elle s accompagne de /lèvre hectique.

Dans le premier cas, lorsque la suppuration n'est pas abondante, ne s'accompagne ni de fièvre ni d'un retentissement sur l'état général, qu'il s'agit simplement d'une fistulette qui ne se ferme pas, j'estime qu'on n'a pas le droit d'en appeler à une grande intervention chirurgicale. Pansez le malade antiseptiquement tous les huit ou dix jours suivant les besoins, résignez-vous même à le laisser marcher, lorsqu'il compte déjà trois, quatre, cinq années d'immobilisation. Si vous faites de l'antisepsie, vous n'avez pas à craindre d'accidents sérieux. Un beau jour, la listulette se fermera. L'enfant se trouvera guéri avec une bonne jambe, avec une jambe toujours incomparablement plus utile et plus solide que celle que lui aurait laissée la résection.

Je ne connais pas d'exemple plus probant que celui de ce grand coxalgique de vingt ans,

que voici représenté et qui a conservé trois fistules, dont une périrectale, pendant seize ans

Il a subi cinq curettages : deux faits par Cazin, deux par mon maître Peyrot, à Lariboisière, et le cinquième à l'hôpital Rothschild, fait par

ll"{

moi. Il a guéri enfin dix mois après ce dernier (figures 22 et 23). Il marchait... avec un panse-

Fiff. 23.

ment antiseptique. Gazin, Peyrot et moi nous sommes toujours refusés à le réséquer. Qu'est-il arrivé? C'est que ce grand jeune homme est

actuellement capable de faire des marches de 15 et 20 kilomètres sans boiterie. Si on l'avait réséqué, le pourrait-il?

Chaque chirurgien résoudra évidemment la question suivant ses tendances personnelles. Pour moi, après avoir été partisan de la résection de la hanche pour ces fistules de très longue durée, j'y ai renoncé — estimant que je sauvegarde ainsi beaucoup mieux l'avenir fonctionnel du malade. Si le malade réclame énergiquement qu'on use de tous les moyens susceptibles d'amener la guérison de la fistule, on peut faire la résection, après l'avoir averti des risques qu'il court pour l'avenir orthopédique de sa jambe réséquée. Mais un chirurgien sage et expérimenté ne la lui conseillera pas.

Je parle du danger qu'on court en le réséquant d'en faire un infirme: et je ne veux pas parler maintenant des autres mécomptes de la résection. Je pourrais citer tel enfant qui avait une tistulette insignifiante depuis trois ou quatre ans. Plusieurs chirurgiens avaient refusé de le réséquer; un autre chirurgien tombe là inopinément, promet de fermer cette fistule en trois mois.... La résection se fait; trois mois après, la suppuration avait gagné tous les tissus de la région, le malade avait eu des hémorrhagies graves qui ont failli l'emporter: la guérison de ses nouvelles fistules n'est pas près de se faire

et lorsqu'il sera guéri, cet enfant, étant donnée l'étendue de la résection, sera un infirme.

En second lieu, il s'agit d'une fistule donnant issue à une suppuration abondante.

Je crois qu'avec une antisepsie rigoureuse et un drainage bien fait c'est-à-dire des drainages multiples, en avant, en dehors et en dedans de la jointure, suivant la technique recommandée par Ollier, la quantité de la suppuration peut être réduite au point de ne plus constituer un danger.

Mais dira-t-on, ne fùt-ellc pas très abondante, la suppuration par sa persistance indéfinie deviendra grave, conduisant à la dégénérescence amyloïde de la rate, du foie et des reins.

Elle semble pour tous bien démontrée cette influence d'une suppuration longue et abondante sur la production de la dégénérescence viscérale. En réalité, je ne sais pas de pathogénie plus obscure et de question moins connue au point de vue clinique....

Je viens de citer le fait de ce grand coxalgique qui a suppuré d'une façon continue pendant plus de seize ans et dont les viscères sont cependant demeurés indemnes. Depuis quatre ans, sur plus de mille malades porteurs de suppurations plus ou moins abondantes que j'ai soignés soit dans nos hôpitaux, soit au dehors, je n'ai vu apparaître que deux fois la dégéné-

rescence de la rate, du foie et des reins, appréciables par une augmentation de volume des deux premiers organes et l'apparition de l'albumine dans les urines.

Et tous les chirurgiens peuvent produire ici de nombreux malades, supportant pendant de longues années, des suppurations abondantes sans subir la dégénérescence viscérale.

Par contre, j'ai trouvé autrefois à l'hôpital administratif de Berck, des malades atteints de coxalgies suppurées, qui, avec une petite fistule, étaient arrivés dans un temps relativement court (un à deux ans), à l'altération amyloïde du foie, de la rate et des reins....

Dans l'obligation où je suis de concilier ces deux ordres de faits, voici la seule explication que je puisse donner à l'heure actuelle.

Je crois que cette dégénérescence est produite exclusivement par la résorption septique et que la résorption septique ne se fait, dans le cas de coxalgies suppurées , que lorsque le malade présente une certaine élévation de température. Pour moi, qui dit fièvre clans la coxalgie suppurée dit résorption septique.

Aussi n'ai-je point de trêve jusqu'à ce que cette fièvre soit tombée: par le drainage, par une antiseptie rigoureuse, je suis toujours arrivé promptement à amener cette chute de la température — toujours, si ce n'est dans deux

cas et c'est précisément chez ces deux malades où la température, malgré tous mes efforts, est restée à 38 et 38°, 5 pendant plus d'un mois qu'est apparue cette dégénérescence viscérale.

En un mot, la suppuration n'entraîne un danger de dégénérescence viscérale que si elle s'accompagne d'une élévation de la températurc. Si la fièvre est ardente, la résorption septique est intense et tuera à bref délai le malade ; mais si la fièvre ne dépasse pas 38 ou 38°, 5, la résorption septique est infime et très lente. Elle ne constitue pas un danger immédiat et c'est précisément chez ces coxaïgiques porteurs de fistulettes, conservant des températures vespérales de 38 degrés pendant plusieurs mois que surviendront à la longue ces dégénérescences viscérales1....

Ce n'est donc pas la durée de la suppuration qu'il faut redouter, mais sa nature.

Dès qu'un de ces coxaïgiques a de la fièvre, peu ou beaucoup, pendant plusieurs semaines sans discontinuer, souvenez-vous qu'il court non seulement à la cachexie mais encore à la dégénérescence amyloïde des viscères..., et

1. Des expériences sont actuellement poursuivies par le Dr Baillet, à l'hôpital Rothschild, et le Dr Pierre, au laboratoire de bactéorologie du dispensaire de Berck, pour établir la valeur de cette théorie et rechercher la solution du problème.

aussi, pourrait-on ajouter, aux généralisations tuberculeuses ou septiques, pour des raisons qui sont les mômes.

Cherchez la cause de cette fièvre, fouillez la région de la hanche en tous sens jusqu'à ce que vous l'ayez trouvée. Au lieu de songer à des complications indépendantes apparues du côté du tube digestif ou des poumons comme on a trop souvent tendance à le faire, sachez que c'est dans l'éclosion d'un foyer nouveau de suppuration près ou loin du trajet fistuleux, dans un drainage insuffisant de celui-ci ou des clapiers auxquels il conduit, que se trouve la raison de cette lièvre : 99 fois sur 100, peut-être.

Je ne sais rien de plus instructif à cet égard que le fait suivant, que j'ai observé l'an dernier, chez un coxalgique soigné par un autre chirurgien, et pour qui j'avais été appelé en consultation.

Cet enfant conservait, à la suite d'une intervention, une fistulettc déjà à peu près sèche, à la partie antérieure de la hanche.

Depuis une dizaine de jours (lorsque je l'ai vu), ce petit coxalgique présentait une fièvre vespérale de 38 à 39 degrés, sans raison apparente, sans abcès appréciable, sans douleur en aucun point de la région.... Les poumons étaient indemnes; mais il y avait eu. quelque temps auparavant, un léger nuage d'albumine dans

l'urine de ce petit malade, ce qui devait nous dérouter encore.

Malgré cela, malgré l'absence de toute réaction locale , j'exprimai le sentiment que la cause de la fièvre devait être recherchée dans une petite infection de la jointure et donnai le conseil de faire le lendemain ou le surlendemain, au cas où la fièvre persisterait, une ouverture clans la partie postérieure de la région, au point le plus déclive, et au besoin plusieurs incisions.... Le surlendemain la température était retombée presque à la normale, et l'incision ne fut pas faite. Mais au huitième jour l'enfant accusait une douleur dans le point précis où j'avais conseillé de pratiquer l'incision; et un coup de bistouri donné en ce point ramenait quelques gouttes de pus....

J'ai observé encore récemment, chez un de mes petits coxalgiqucs de la ville, un fait absolument semblable. On avait cru à une complication éloignée, en raison d'une température vespérale de 39 degrés persistant depuis plusieurs semaines, sans modification apparente de la fistulettc qu'il présentait; deux incisions exploratrices, faites par nous après cle longues hésitations, ont donné issue à quelques gouttes de pus et témoigné également d'une petite infection indépendante, qui s'était produite autour de l'ancien trajet....

Nous dirons pour conclure :

Presque toutes les coxalgies fistideiises peuvent guérir par les petits moyens.

Il faut en répéter l'emploi sans se lasser, et le succès viendra à la fin couronner les efforts du chirurgien. La durée et l'abondance (d'ailleurs diminuée par l'antisepsie) de la suppuration ne constituent pas un danger réel.

La fièvre, voilà l'ennemi dans la coxalgie fistuleuse. Elle constitue un péril pressant. Il faut donc la combattre sans retard par tous les moyens connus; lavages antiseptiques, drainages multiples, petits grattages des trajets fistuleux et de leurs dépendances. Et si ces petits moyens ne suffisent pas, il ne faut pas liésiter à recourir à la résection de la hanche.