CHAPITRE XI

Indications de la résection. Grandes divergences à ce sujet entre les divers chirurgiens :

1° Les uns résèquent avant l'apparition du pus. Ils sont de moins en moins nombreux.

011 ier résèque les coxalgies très douloureuses, même non supputées.

2° D'autres attendent la présence du pus. 3° D'autres (la plupart) ne font la résection que pour les coxalgïes fistuleuses; mais tandis que les uns n'attendent pas un seul jour, les autres attendent quelques mois ou un an.

Pour eux? l'indication se tire de la longue durée de la

fistule.

Indication tirée de l'abondance de la suppuration. Indication tirée des accidents généraux, de la lièvre surtout.

Pour résoudre une question aussi controversée, il faut examiner :

1° Ce qu'on peut sans la résection dans les divers cas.

La réponse se trouve dans les chapitres précédents. 2° Ce que peut la résection :

a) pour conjurer dans l'avenir la généralisation tuber culeuse et les récidives locales;

b) pour avoir raison des accidents présents : soit locaux, c'est-à-dire d'une suppuration ancienne et abondante et de ses dangers ; — soit généraux : intoxication de

l'organisme, déchéance de l'organisme, danger pour la vie:

c) Examiner d'autre part si l'opération est immédiatement grave, et ses résultats au point de vue orthopédique.

La résection ne supprime pas le danger de la généralisation

de la tuberculose.

Il n'est pas démontré qu'elle soit, d'une manière générale, plus avantageuse que l'arthrotomie et les curettages articulaires contre les suppurations anciennes et abondantes. Et. d'autre part, elle laisse au point de vue orthopédique des résultats toujours inférieurs à ceux du traitement conservateur et trop souvent de véritables infirmités pour qu'on ne doive pas chercher tous les moyens de l'éviter. Il faut l'éviter dans tous les cas où l'intérêt vital du malade n'est pas en jeu. La vie du malade n'est en danger que lorsqu'il a de la fièvre.

Nous dirons, pour distinguer les petites interventions mentionnées dans les chapitres précédents de la résection vraie, que les premières laissent intact le cartilage de conjugaison supérieure, tandis que la résection de la hanche, quelque économique qu'elle soit, entraîne toujours l'ablation de la tète et du col du fémur, et, par conséquent, la suppression du cartilage supérieur d'accroissement du fémur.

Quelles sont les indications de la résection de la hanche?

Il est peu de questions thérapeutiques qui aient reçu des solutions aussi diverses que celle que nous venons de poser. Chaque chirurgien a son opinion propre sur ce sujet.

Toute opinion rationnelle doit se baser sur des considérations de deux ordres. Il faut étudier en premier lieu ce que peut donner le traitement conservateur aidé des petites interventions, au double point de vue de la guérison de la maladie et de la conservation d'un membre utile au malade.

Il faut examiner en second lieu les résultats que nous pouvons attendre, à ce double point de vue, de la résection de la hanche.

C'est parce que chaque chirurgien résoud cette double question d'une manière très spéciale et très personnelle qu'on ne peut pas s'entendre sur le chapitre des indications de cette opération.

Avant d'exposer notre manière de voir, il nous paraît nécessaire de reproduire les différentes opinions émises.

1° Nous devons une mention aux partisans des résections précoces, pour qui tout coxalgique est justiciable de la résection de la hanche. Ceux-là n'attendent pas l'apparition du pus. Ils étaient nombreux autrefois en Allemagne et en Amérique, les chirurgiens appartenant à ce premier groupe. Ils se sont convertis en masse à une religion plus conservatrice, et bientôt il n'en restera plus un seul, même dans ces pays, pour soutenir la doctrine de l'intervention immédiate.

Le croirait-on? l'un des plus grands maîtres de la chirurgie française, Ollier, conseille dans certains cas la résection avant la période de suppurai ion : « C'est, dit-il, lorsqu'on se trouve en présence de ces ostéo-arthrites douloureuses qui s'accompagnent d'oxacerbations nocturnes et qui restent sensibles au moindre mouvement malgré les bandages et les appareils d'immobilisation.... »

Malgré toute l'admiration que je professe pour le maître lyonnais, je ne puis ici partager son avis. Je ferai remarquer tout d'abord qu'01lier se sert du bandage silicate; or ce bandage silicate ne peut pas faire l'immobilisation absolue comme notre grand appareil plâtré; et depuis que nous employons celui-ci, nous n'avons observé, sur plusieurs centaines de coxalgies, que deux cas où les douleurs aient encore persisté pendant la nuit, atténuées cependant. J'ai admis que cette douleur persistante ne pouvait être duc qu'à l'existence d'un abcès intra-osseux; et quelques mois après, l'abcès était en effet devenu accessible à nos moyens d'exploration. Mais ces abcès ne comportent pas un pronostic ou un traitement spécial; on leur applique lorsqu'ils sont extérieurs les méthodes de traitement ordinaires des abcès fermés. Et lorsqu'ils ne sont pas accessibles, on peut attendre qu'ils le deviennent (les dou-

leurs presque exclusivement nocturnes n'étaient pas, clans nos deux cas, une cause d'altération de la santé du coxalgique) ; et si l'on ne veut pas attendre, on peut à la rigueur aller trépaner l'os, lorsque la douleur existe en un point limité et précis, ou même faire une arthrotomie exploratrice. Mais je ne saurais admettre qu'on résèque d'emblée la hanche, en pareil cas.

Voici (fig. 24) la photographie de l'un des

Fiff. 24.

enfants qui présentaient ces coxalgics très douloureuses. L'abcès intra-osseux que nous avions soupçonné est venu trois mois après apparaître dans les parties molles. J'ai traité cet abcès par les injections de naphtol camphré. L'enfant, bien que non encore rendu à la liberté, est actuellement guéri avec une jambe sensiblement normale. Qu'eût fait la résection de ce coxalgique?

2° Beaucoup de chirurgiens résèquent dès que la présence du pus est constatée.

Bœckel (de Strasbourg) est de ceux-là, si j'en juge par la communication qu'il a faite sur ce sujet au premier Congrès français de chirurgie.

Ollier dit de son côté : « Si nous ne recourons pas d'emblée à la résection de la hanche dans un certain nombre de coxalgies suppurées, nous n'employons le drainage et l'arthrotomie qu'à titre d'essai, et en cas d'insuccès nous n'attendons pas longtemps avant d'en venir à la résection. » — Cela signifie, si je ne me trompe, bien qu'Ollier ne le dise pas explicitement dans les passages qui précèdent, qu'il fait d'emblée la résection dans la plupart des coxalgies suppurées.

Nous n'avons pas besoin de redire pourquoi nous ne pouvons pas être, encore ici, de son avis. C'est que d'autres moyens beaucoup plus simples et beaucoup plus économiques nous conduisent à la guérison complète de presque tous les abcès fermés en laissant au malade une jambe sensiblement aussi longue et aussi solide que l'autre.

3° Mais la plupart des chirurgiens attendent pour réséquer la présence d'une ou de plusieurs fistules.

Parmi ceux-là même, la pierre de touche pour juger de l'indication et du moment de la résection n'est pas absolument identique pour tous.

Quelques-uns considèrent que l'existence

d'une fistule équivaut pour le coxalgique à l'impossibilité absolue de guérir par un autre moyen et n'attendent pas un seul jour pour le réséquer.

D'autres attendent quelques mois; l'indication se tirera de la durée de la fistule. Si celleci date de six mois ou un an, il faut demander à la résection de la hanche la guérison du malade.

Bon nombre de chirurgiens interrogent dans ce cas l'état général du coxalgique. Si cet état général s'aggrave, soit par suite de l'abondance de la suppuration, soit pour toute autre cause, ils interviennent; dans le cas contraire, ils s'abstiennent si ce n'est toutefois dans le cas de suppurations abondantes; qui, malgré la conservation apparente de la santé, représentent pour eux un danger de dégénérescence amyloïde de la rate, du foie et des reins.

Enfin quelques-uns ne font la résection que lorsque la vie du malade est en danger immédiat, par suite d'une fièvre ardente qui s'est allumée, qui ne cède pas aux autres moyens moins radicaux (et qui menace d'emporter le coxalgique à bref délai...).

Voilà exposées, très impartialement, les solutions différentes qu'ont données les chirurgiens au problème si difficile des indications de la résection de la hanche.

Pour résoudre une question aussi controversée, il nous tant étudier, nous l'avons dit :

1° Ce qu'on peut sans la résection pour guérir le malade et lui laisser un membre utile;

2° Par contre, la valeur de la résection à ce double point de vue.

Nous allons donc rechercher ce que peut la résection pour fermer les fistules anciennes, pour tarir les suppurations abondantes et mettre ainsi à l'abri d'une généralisation tuberculeuse et d'une dégénérescence viscérale, et nous examinerons la solidité des guérisons qu'elle donne. Enfin nous verrons les résultats fonctionnels et orthopédiques qu'elle laisse.

A valeur égale, tout le monde nous accordera que c'est évidemment aux petits moyens qu'il faudra donner la préférence.

1° Ce que peuvent ces petits moyens, à toutes les périodes de la coxalgie, nous l'avons démontré dans les chapitres précédents.

Ils donnent la guérison avant la formation du pus; ils la donnent également presque toujours, lorsque nous sommes en présence d'un abcès fermé; ils la donnent encore (combien fréquemment!) avec des efforts persévérants et du temps, à la période de la fistule.

11 n'est pas d'autres complications pressantes et vraiment graves que celles qui s'accompagnent de fièvre, et partant de phénomènes de

résorption septique. Il est des cas où les petits moyens ne peuvent avoir raison, cln moins assez tôt, de ces complications. Or le temps presse.... Dans ces conditions, n'hésitez pas à en appeler à la résection, parce que l'intérêt vital du malade est immédiatement en jeu et prime toutes les autres considérations.

Il est, par conséquent, des cas où les petits moyens restent impuissants à sauver le malade. En second lieu, il faut convenir qu'ils laissent persister certaines fistules pendant plusieurs années. C'est un ennui grave et nous devrons étudier ce que vaut la résection pour tarir ces vieilles fistules rebelles.

Quant à l'intérêt orthopédique du membre malade, il est indiscutablement mieux sauvegardé par les petits moyens que par les grandes interventions.

Les coxalgiques traités par les méthodes conservai rices gardent des membres d'une longueur sensiblement normale et d'une solidité telle qu'ils peuvent faire des marches de 15 à 20 kilomèlres par jour.

Voici des figures représentant des coxalgiques porteurs de fistules multiples, traités et guéris par les petits moyens (injections, curettages) lorsqu'on nous les avait envoyés pour les réséquer.

Fig. 25. — A. suppuré pendant deux ans (coxalgie gauche).

Guéri par le* injections et un petit curettage avec une jambe

très utile.

Fig. 26. — Ce coxalgique a suppuré pendant trois ans. Soigné

par notre maître Nélaton, puis par nous. Guéri par les injections et les curettages. Actuellement fait des marches de 15 kilomètres sans fatitrue, ni boiterie.

Fig. 27. — A suppuré pendant quatre ans.

Guéri par l'arthrotomie et des curettages articulaires. Jambe très solide, aussi longue que l'autre. Ne boite pas.

2° En regard de ces résultats donnés par le traitement conservateur, étudions ceux que nous pouvons attendre de la résection.

Une fistule persiste, la résection la fermerat-elle?

Une suppuration épuise le malade, la résection va-t-elle la tarir?

La fièvre existe, la résection va-t-elle la faire tomber?

Enfin la résection ne donne-t-elle pas des guérisons plus complètes et ne met-elle pas sûrement à l'abri de toute manifestation tuberculeuse pour l'avenir?

a) Sa valeur pour abréger la durée de la fistule :

Oui sans doute, il est des fistules vieilles de plusieurs années qu'une résection large a guéries en quelques semaines ou en quelques mois. Mais nous avons vu que de simples grattages du trajet flstuleux, intéressant son extrémité profonde qui répond au tissu osseux et à la jointure, donnent souvent les mêmes promptes guérisons; nous en avons cité de nombreux exemples.

Et, par contre, combien n'est-il pas de malades chez qui la résection a eu un résultat inverse.

Ils étaient porteurs d'une fistulette unique, insignifiante, depuis plusieurs années. On les résèque pour fermer la fistule. Résultat : au lieu d'une fistule comme avant, c'est trois,

quatre fistules que présente le malade; et ces fistules nouvelles vont durer des années.

Gela ne doit pas étonner. Si la fistule primitive était déjà vieille, il s'était déjà formé certainement des processus adhésifs entre les extrémités articulaires. La résection les a détruits et a tout inoculé. Et nous verrons qu'il ne s'agit pas là seulement de la résection des maladroits. La résection de la hanche n'est pas la résection du genou. Si la réunion immédiate est la règle dans celle-ci, elle est l'infime exception dans la première. Nous dirons même avec Ollier qu'il ne faut pas chercher cette réunion immédiate à la hanche. Mais alors c'est la porte laissée ouverte aune fistule interminable, c'est-à-dire à une lésion pareille à celle pour laquelle on a fait la résection.

Nous ferons la même réponse pour ce qui est de la valeur de la résection pour tarir les suppurations abondantes.

Sans doute, si elles sont entretenues par un séquestre on en aura raison par ce moyen; mais une arlhrotomic exploratrice aurait permis tout aussi bien d'atteindre le fragment osseux nécrosé.

Et encore ici la résection a trop souvent servi à transporter dans tous les tissus traumatisés de la région de la hanche, et parfois très loin sur la diaphyse fémorale et sur l'os iliaque, une

suppuration cantonnée jusqu'alors en une cavité plus ou moins limitée.

Ce ne sont pas là des considérations purement théoriques. Nous pourrions citer plusieurs enfants qui avaient depuis des années une suppuration insignifiante. Pour tarir définitivement ces fistules rebelles, on les a réséqués largement et voilà maintenant toute la région inoculée; et la suppuration devenue dix fois plus abondante qu'avant. Les chances de guérison ont donc été bien diminuées par la résection, et, si les malades finissent par guérir, ce ne sera après ces larges résections qui avaient la prétention d'être complètes, qu'au prix d'une très grave infirmité.

La preuve que la résection donne à cet égard de nombreux mécomptes, c'est que les réséqués de la hanche succombent souvent à une suppuration persistant encore après l'opération et entraînant avec de la fièvre de la dégénérescence viscérale. Six réséqués de la hanche, opérés cependant par des chirurgiens très habiles, sont venus mourir ainsi dans nos hôpitaux de Berck dans ces trois dernières années.

La preuve en est également dans ce fait que certains chirurgiens ont été obligés, après avoir fait la résection, de désarticuler la cuisse, la résection n'ayant fait que donner un coup de fouet à la maladie.

Je dirai pour me résumer : II n'est pas démontré que la résection diminue d'une manière générale la durée et V abondance de la suppuration, et quelle doive être préférée à ce point de vue à V arthrotorrde et aux curettages articulaire* dans le traitement de la coxalgie fistuleuse.

Il n'est pas démontré non plus quelle diminue d'une manière générale le danger de propagation du processus tuberculeux de la hanche aux tissus voisins.

Et d'autre part elle n'a pas justifie davantage l'espoir qu'on avait d'abord fondé sur elle, qu'elle donnerait des guérisons plus complètes et mettrait à /abri des généralisations tuberculeuses pour l'avenir. Je compte plusieurs faits personnels de réséqués dont la plaie était cicatrisée et qui ont été emportés dix, douze, quinze mois après l'opération, par une granulie suraiguë ou des accidents méningitiques.

Et Kœnig faisait aussi cette réflexion mélancolique à l'un des derniers congrès allemands, lui qui avait tant compté autrefois sur la résection pour empêcher ces généralisations tuberculeuses à longue échéance.

Yoilà ce qui en est de la valeur de la résection pour assurer la guérison du malade.

Quant aux résultats orthopédiques qu'elle laisse, ils sont toujours inférieurs, tout le

monde en convient, à ceux que donne le traitement conservateur.

Celui-ci laisse des jambes plus longues, cela est évident; puisqu'il laisse tout ou partie du cartilage d'accroissement supérieur du fémur, tandis que la résection la plus économique supprime ce cartilage, dont la situation est intraarticulaire, comme on sait.

Et de ce fait l'accroissement futur de l'os sera arrêté dans une assez notable proportion : dans la proportion d'un tiers d'après les recherches d'Ollicr; et les observations cliniques sérieuses viennent confirmer celte donnée expérimentale, en dépit de quelques observations merveilleuses publiées par certains chirurgiens étrangers où il est dit que « le raccourcissement de la jambe réséquée allait chaque année en diminuant! » Pas plus qu'Ollier, nous ne pouvons accepter ces résultats.

Avec lui, nous soutenons au nom de la clinique et de l'expérimentation que la différence de longueur des deux membres ira, au contraire, en s'accenluant, et sera d'autant plus grande que la résection aura été faite sur un sujet plus jeune.

Que sera donc le raccourcissement lorsque la résection du fémur a passé au-dessous des trochanters !

Le traitement conservateur laisse aussi des

jambes plus solidement fixées et partant plus utiles; tandis que la résection donne des ankyloses moins solidement constituées pour la marche. Si elle rend parfois de petits mouvements à la hanche, cette mobilité est plutôt fâcheuse; trop souvent cette mobilité est excessive et la résection laisse des jambes en fléau, des jambes de polichinelle qui obligent les opérés à marcher avec des béquilles toute leur vie (voir lîg. 28 et 29).

L'attitude du membre est également meilleure d'une manière générale à la suite du traitement conservateur. Si le malade n'a été vu que lorsque existait déjà une déviation, on pourra la corriger plus tard comme nous le dirons dans un autre chapitre1; tandis qu'on est à peu près désarmé contre les déviations et les subluxations iliaques qui se produisent presque fatalement après la résection.

Je sais bien que cette appréciation des résultats orthopédiques que laisse la résection paraîtra beaucoup trop sévère à plusieurs..., oui sans doute on pourra me montrer tel réséqué qui a un raccourcissement peu apparent et une jambe solide, on me montrera tel enfant chez qui l'os s'est reproduit en partie. Je le sais bien, puisque j'ai publié moi-même à la tribune de la Société