IMMÉDIATS ET ÉLOIGNÉS

Nécessité de l'antisepsie la plus rigoureuse pour prévenir au cours de l'opération l'inoculation de toute la région de la hanche et la diffusion du processus tuberculeux et des infections secondaires dans des tissus jusqu'alors indemmes.

L'incision antéro- externe, allant de l'épine iliaque antérosupérieurc au milieu de la face externe du grand trochanter. présente trois avantages principaux : 1° Elle évite toute perte de sang ;

2° Elle permet d'arriver immédiatement sur la tête et le col du fémur et de faire une exploration complète de la région malade;

3° Passant dans l'interstice du moyen fessier et du tenseur du fascia lata. elle ménage tous les muscles de la région, ce qui a une importance considérable pour le résultat orthopédique de la résection. L'on assurera le drainage de la région en faisant une contre-ouverture au niveau de l'angle postérieur du grand trochanter.

Cette technique est non seulement le premier temps de la résection, mais encore la technique des arthrotomies exploratrices suivies de curettages articulaires.

Si la résection est jugée nécessaire, on commence par enlever la tête et le col avec le ciseau à froid et le maillet. Puis en fait l'examen de la cavité cotyloïde. dont on résèque le fond

si c'est nécessaire; ensuite on fait l'examen du fémur et la résection de la hauteur voulue, en plusieurs temps, par l'ablation de petites rondelles osseuses, ce qui est plus économique.

En vue du résultat orthopédique, conserver aussi intégralement que possible le périoste et tous les tissus mous de la région. ce qui entraîne l'obligation de garder les tissus simplement suspects et empêche de rechercher la réunion immédiate.

Nécessité de faire une hémostase parfaite au cours de l'opération. C'est grâce à cette précaution et à une bonne antisepsie que la gravité immédiate de la résection la plus large deviendra presque nulle.

Du traitement consécutif.

Nécessité d'un appareil faisant une bonne contention du membre.

Résultats immédiats.

Résultats éloignés.

Je ne veux pas écrire ici un chapitre complel sur le manuel opératoire de la résection de la hanche: on trouvera de longs détails sur ce sujet dans tous les traités de médecine opératoire. Je me bornerai donc à quelques indications sommaires se rapportant exclusivement à la résection appliquée à la coxalgie suppurée.

L'on doit faire une longue et minutieuse toilette de la région opératoire et ne pas s'en abstenir sous prétexte que la région est déjà infectée. C'est au contraire parce que l'on se trouve en présence d'une infection, mais d'une infection plus ou moins cantonnée, que l'on ne saurait prendre trop de précautions antiseptiques. La peau de la région et des régions voi-

si nos est donc lavée, pendant 10 à 15 minutes au moins, avec du sublimé et du savon, puis de l'alcool et de l'éther. Si le malade souffre, on fait cette toilette sous le chloroforme.

Et l'on ne se départira pas un seul instant, au cours de l'opération, de la minutieuse observance de toutes les règles de l'antisepsie la plus sévère.

L'ancslhésie est obtenue et maintenue, lorsqu'on a un aide habile, par quelques gouttes de chloroforme chez les enfants. Jamais nous n'avons eu d'alerte. Un deuxième aide suflil pour l'hémostase.

L'incision sera faite sans se préoccuper du siège des fistules. Contrairement à ce que recommandent la plupart des auteurs, nous faisons actuellement l'incision sur la région antéro-externe, elle va de l'épine iliaque antérosupérieurc au milieu du grand trochanter et passe entre le moyen fessier (en arrière) et le tenseur du fascia lata (en avant).

Cette incision présente trois avantages principaux :

Le premier, c'est qu'elle met à l'abri de toute perte de sang, à cause de la faible vascularité des tissus qu'on traverse ;

Le deuxième, c'est qu'elle conduit immédiatement sur ce qui reste de la capsule et sur la tète fémorale ou ses vestiges:

Le troisième c'est qu'elle ménage tous les muscles de la région, ce qui est extrêmement important pour le résultat fonctionnel ultérieur.

Mais comme, avec cette incision antérieure, l'écoulement de la sérosité ou du pus serait difficile, il faudra faire, à la fin de l'opération, une incision de décharge, par laquelle on passera un drain, contre l'angle postérieur du grand trochanter, qui est la partie la plus déclive de la région.

On a mis à nu les foyers morbides et l'on peut décider à ce moment s'il est nécessaire de pratiquer la résection.

Si un simple grattage parait suffisant, on fait une toilette complète de la totalité du foyer et l'on referme après avoir pratiqué la contreouverture dans le point déclive.

Ainsi ces premiers temps de l'opération sont communs à rarthrotomie exploratrice suivie d'un grattage articulaire, et à la résection.

Si Ton juge la résection indispensable, l'on commence par enlever la tète et le col. Pour cela, au lieu de suivre la conduite tracée par les auteurs des traités de médecine opératoire, c'est-à-dire de luxer l'extrémité supérieure du fémur en dehors par des pressions exercées sur l'extrémité inférieure, ce qui expose aux fractures de la diaphyse raréfiée et aux décollements ('tendus des parties molles, l'on séparera la tète

et le col du reste de l'os, avec le ciseau à froid et le maillet agissant dans la profondeur de la plaie.

L'ablation de la tête fémorale permet de faire une exploration complète de la cavité cotyloïde ; on la débarrasse avec la curette des débris ostéofongueux quelle renferme et l'on peut enlever son arrière-fond si la nécessité s'en fait sentir. On la trouve souvent perforée; on peut enlever le pourtour de l'orifice et gratter les clapiers qui existent du côté du bassin ; on les drainera directement par la grande plaie sans qu'il soit généralement nécessaire de faire une contreouverture au milieu du pli inguinal, grâce au siège de l'incision opératoire.

Puis Ton passe à l'examen du fémur. Si la tranche de section du trochanter paraît malade, on en détachera une rondelle après avoir décollé le périoste. Si le périoste n'est pas trop altéré, il faut le conserver, après avoir gratté ses points caséeux, il servira à la régénération de l'os et à la constitution d'une néarthrosc solide.

Et l'on enlève ainsi des rondelles osseuses de 1 centimètre de hauteur sur la diaphyse fémorale, jusqu'à ce qu'on arrive sur le tissu sain, c'est-à-dire sur un os qui ne sera ni fongueux, ni suppuré, ni nécrosé.

Il vaut mieux procéder ainsi que d'aller, comme le conseillent certains chirurgiens américains, faire d'emblée la résection sous-trochantérienne.

L'opération est presque terminée ; nous faisons alors la toilette du champ opératoire à l'aide de la curette. On touche tous les points avivés, avec une solution très chaude de sublimé au 1/1000% qui désinfecte bien la plaie. Nous n'employons plus le baume du Pérou, conseillé par d'autres; il ne nous a jamais donné de bons résultats: nous avons abandonné également le chlorure de zinc, qui provoque un écoulement sanguin en nappe sur les tissus qu'il a touchés.

Après un grand lavage fait avec de l'eau stérilisée, nous drainons à l'aide d'un drain placé au niveau de la partie inférieure de l'incision opératoire et d'un autre drain placé en arrière dans la partie la plus déclive de la région, comme nous l'avons dit.

Nous faisons un pansement iodoformé et une compression très forte, puis nous appliquons par-dessus un bandage plâtré qui maintient le membre dans une extension complète et dans une abduction légère.

L'opération dure généralement vingt à trente minutes; mais il est une chose qui importe encore davantage que d'aller vite, c'est de faire, au fur et à mesure que l'on avance, l'hémostase la plus

rigoureuse.

Pour cela, la compression faite à l'aide de tampons suffit. Il faut confier ce soin à un ou môme à deux aides très expérimentés. C'est de

la façon dont ils rempliront leur mission que dépend le choc causé par l'opération. S'ils sont exercés et très attentifs, on pourra faire la résection presque à blanc, et elle sera ainsi supportée par les enfants les moins résistants.