CHAPITRE XIII

Pourquoi les rechutes sont si fréquentes.

L'on a négligé le traitement général en ramenant trop tôt le coxalgique dans un mauvais milieu : ou bien encore l'on a abandonné le traitement local trop tôt.

Il faut bien savoir que. à partir du jour où le foyer morbide parait éteint cliniquement. il s'écoulera plusieurs mois ou même plusieurs années avant qu'il soit éteint anatomiquement. c'est-à-dire réellement.

Il y a donc, avant comme après la période clinique, une période latente de la coxalgie généralement très longue.

Ne lever le malade qu'après avoir attendu six mois au moins depuis la disparition complète de toutes les manifestations cliniques.

Le surveiller de tins près lorsqu'il fera ses premiers pas: lui appliquer un appareil silicate pour immobiliser relativement la hanche et atténuer ainsi la fâcheuse influence du fonctionnement de la jointure.

Pour atténuer la mauvaise inlluence de la pression du corps sur les surfaces articulaires pendant la marche et la station debout, faire porter des béquilles aux grands enfants, et placer les tout petits dans un chariot spécial.

Faire des massages des masses musculaires atrophiées, mais ne pas chercher à développer les mouvements de la jointure. Se contenter de ceux que le coxalgique a recouvrés spontanément.

La plus petite douleur nocturne indique une rechute, hnmtdiatement remettre le malade au traitement le plus sévère pour six mois au minimum.

Peut-on dire à quel moment la coxalgie rosse et quand le malade entre vraiment en convalescence?

Non, il n'y a pas de critérium absolu pour déterminer cette date précise. Ce que Ion peut dire, c'est le moment où toutes les manifestations cliniques oui disparu : c'est-à-dire l'adénite inguinale, l'empâtement fongueux, les douleurs nocturnes ou les douleurs à la pression de la tête fémorale.... Mais la disparition des manifestations cliniques de la coxalgie n'est pas la disparition effective de la maladie.

Ne savons-nous pas qu'au début le foyer tuberculeux de la hanche, avant de se révéler à nos moyens d'examen et d'exploration, avant d'exister cliniquement, existe généralement, à l'état d'incubation, depuis plusieurs mois ou môme plus d'une année.

Après la disparition de toutes les manifestations cliniques, le foyer tuberculeux rentrera dans cet état de silence, et cette nouvelle période latente durera plus ou moins longtemps - des semaines, des mois, ou des années — sans que nous puissions du reste préciser cette durée. d'une manière absolue, en aucun cas.

A cette question qui vient si vite, et revient souvent dans la bouche des parents, « Quand l'enfant pourra-t-il marcher? » nous devrons, bien qu'il n'y ait pas de pierre de touche précise, répondre en nous inspirant des considérations suivantes :

L'impossibilité de marcher s'impose pour le coxalgique d'une manière très évidente, tant que persistent soit un empâtement fongueux de la région malade, soit une douleur à la pression de la tête fémorale, soit même une douleur nocturne.

L'on commence donc par faire un examen très minutieux de l'enfant pour établir ces divers points.

Mais, au cas où nous constaterons la disparition complète de tous les symptômes rationnels et de tous les signes physiques, avonsnous le droit de rendre sa liberté h l'enfant? Nullement. D'après ce que nous avons dit plus haut, nous le laisserons au repos au lit pendant un temps encore assez long et que nous pouvons fixer d'une manière approximative à quatre ou six mois : la période latente postclinique de la coxalgie ayant à peu près cette durée.

Mais cette période de surveillance devra quelquefois se prolonger pendant une année entière; cela dépend de l'état général de l'en-

fant, qui peut être altéré, soit par un changement de climat, soit par une maladie intercurrente. Tous ces incidents sont une cause de retard pour la mise sur pied du malade.

Il sera môme prudent, après l'évanouissement de tous les signes cliniques de coxalgie, de prolonger, en même temps que la position couchée, l'emploi des moyens de contention; l'appareil immobilisateur pourra être cependant de dimensions beaucoup plus petites qu'au début; nous nous bornons généralement à l'application d'un spica plâtré allant du rebord costal à la rotule.

C'est parce que l'on néglige ces précautions que les rechutes sont si fréquentes.

Elles sont dues très souvent à ce que l'on a négligé le traitement général en ramenant prématurément le coxalgique dans un mauvais milieu : un enfant, parti guéri de Berck avec un aspect très vigoureux, rentre trop tôt à Paris, y mange moins bien, pâlit et maigrit et a, quelques mois après, un réveil de sa coxalgie, une rechute qui oblige les parents à le renvoyer précipitamment à Berck.

Les rechutes tiennent encore à ce que l'on a abandonné trop tôt toute contention de la jointure, ou d'une manière plus générale à ce que l'on n'observe plus minutieusement toutes les

obligations d'un traitement local sévère. Cette négligence favorise la progression nouvelle, le réveil du fover tuberculeux.

Après quatre à si\ mois au minimum de repos au lit depuis la terminaison des accidents clini-

quement appréciables de la coxalgie, o.i peut essayer de mettre l'enfant sur pied.

Dès ce jour, il nous faudra craindre la fâcheuse influence de la pression du tronc sur les surfaces articulaires, et des mouvements de la jointure.

Pour l'atténuer, nous avons divers moyens.

En premier lieu on peut immobiliser la hanche dîme manière relative en faisant porter au coxalgique, au moment de sa mise sur pied et des premiers exercices de marche, un petit appareil plâtré ou mieux un appareil silicate comme celui que nous

figurons ici. C'est un ban-

dage amovo-inamovible que nous faisons nous-mème et qu'une infirmière garnit ensuite de peau de chamois sur les deux faces pour en rendre le contact plus doux, et d'oeillets et de crochets sur les bords, ce qui permet de le lacer et de le délacer à volonté.

Fig. 34. — Cet appareil n'est pas le même que relui de la figure '.Y.).

C'est un appareil pour coxalgie droite vu par sa face postérieure (où il a été un peu trop largement échancrél .

Voici la chaise dont se servent pour prendre leurs repas ou même leurs leçons les malades

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qui ont l'appareil silicate, à la période de la convalescence.

D'autre part, les inconvénients de la pression

du corps sur la hanche seront atténués grâce à l'emploi de béquilles chez les enfants qui

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comptent au moins quatre ans, et à l'usage d'un chariot soutenant le corps au-dessous des

aisselles, comme celui que nous figurons ici, pour les tout petits enfants qui ne savent pas se servir de béquilles.

L'usage des béquilles et du chariot sera prolongé pendant au moins un an ; de même l'usage de l'appareil silicate. Et pendant cette première année qui suit la disparition des manifestations de la coxalgie, l'enfant sera soumis au même traitement général que si la maladie était encore en pleine évolution.

C'est le meilleur moyen d'empêcher les rechutes.

Celles-ci deviendront, si l'on observe ces préceptes, infiniment rares.

Avons-nous besoin d'insister pour établir la désastreuse influence de tout traumatisme de la hanche (coup ou chute) survenant à cette période ?

Sous cette influence, ou sous l'influence d'une maladie intercurrente, la rechute pourra encore survenir, malgré toutes les précautions prises jusqu'alors par, le chirurgien et les parents les plus prudents.

Les rechutes se traduisent soit, parfois, par l'apparition presque subite d'un abcès, soit le plus souvent par des élancements douloureux, sans localisation précise, dans le membre inférieur ou la région lombaire et dans certains cas par une douleur simplement nocturne. Mais

l'existence d'une douleur nocturne suffit pour affirmer la rechute. Remettez sans retard cet enfant au repos et à l'immobilisation pour une période d'au moins six mois.

Ces règles s'appliquent à la convalescence de toutes les coxalgies, qu'elles aient été suppurées ou non, traitées par la résection ou par les Hréfîiodes conservatrices.

Pendant cette période, Ton pourra faire avec le plus grand profit le massage et l'élcctrisation des masses musculaires atrophiées.

Une question très délicate se pose ici. Pouvons-nous essayer de rendre à la jointure enraidie ses mouvements? L'ankylosc vraie de la hanche, c'est-à-dire la soudure osseuse (complète) des extrémités articulaires, n'existe peut-être jamais à la suite de la coxalgie vraie, de nature tuberculeuse. Il serait donc possible de rendre à cette hanche une certaine mobilité. Mais ces mouvements quotidiens, lorsqu'on leur donne une certaine étendue, sont dangereux.

L'on risque ainsi de ramener une rechute.

En outre, en se plaçant même au point de vue dos fonctions principales du membre inférieur, une jambe enraidie est certainement beaucoup plus solide et plus utile au malade pour les exercices de marche prolongée qu'un membre mobile.

Il restera toujours, quoi qu'on fasse, une cer-

taine mobilité obscure de la hanche. La sagesse commande de s'en contenter pour l'instant, bien que le malade doive être un peu gêné pour certaines fonctions et en particulier pour s'asseoir. Les coxalgiques qui ont guéri, sans recouvrer la totalité des mouvements de la hanche, resteront également moins exposés à ces rechutes éloignées qui peuvent apparaître cinq ans, dix ans, douze ans après la première attente. Ce sont là il est vrai plutôt des récidives que des rechutes vraies....