In Revue d'orthopédie, mai

TRAITEMENT DES DÉMATIONS. '1kl

les observations d'ostéotomie, le chirurgien a la précaution de dire que chez son malade le redressement était devenu impossible par suite de la soudure osseuse, complète, des extrémités articulaires déplacées.

Eh bien, c'est ce fait anatomique, la soudure osseuse complète entraînant l'impossibilité du redressement, que je viens mettre en doute, au risque de soulever une protestation universelle. Je précise en disant que je veux parler exclusivement de l'ankylose vicieuse de la hanche à la suite de l'arthrite tuberculeuse, à la suite de la véritable coxalgie.

Dans ces conditions où l'extrémité supérieure du fémur répond à un point de l'os iliaque autre que la cavité cotyloïde, la soudure osseuse complète n'existe jamais.

Je n'en ai tout au moins jamais trouvé un seul cas chez les très nombreux coxalgiques que j'ai pu voir à Berck.

Par contre, j'ai cru maintes et maintes fois, après un premier examen des malades qui m'étaient conduits avec le diagnostic d'ankylose de la hanche, me trouver enfin en présence du cas tant cherché d'ankylose vraie.

Pour m'en assurer, j'ai refait l'examen de ces malades sous le chloroforme; et, dans ces conditions, un aide fixant solidement le bassin, j'ai toujours pu développer quelques mouvements,

plus ou moins obscurs, des deux leviers articulaires.

Et que l'on ne vienne pas nous dire qu'au point de vue pratique il n'y a pas lieu d'établir de distinction entre la soudure osseuse complète et l'ankylose fibreuse, ou même ostéofibreuse très serrée,

Il y a, au contraire, un intérêt majeur à différencier absolument ces états anatomiques.

Dans le premier cas, l'intervention sanglante s'impose.

Dans le deuxième, il suffit de développer les mouvements obscurs de la jointure pour arriver, par une intervention non sanglante, à la correction de la difformité.

Ainsi donc, lorsqu'on nous parle d'ankylose vicieuse de la hanche, ou bien la soudure des os n'est pas complète, ou bien l'ostéo-arthrite qui a précédé n'était pas tuberculeuse, mais infectieuse (que cette infection ait succédé à une fièvre éruptivc ou à la blennorrhagie), ou encore ostéo-myélitique, ou rhumatismale, ou traumatique.

L'ankylose osseuse de la hanche n'est pas rare, en effet, à la suite des ostéo-arthrites non tuberculeuses de la jointure.

Cela dit, le procédé dont je me sers pour corriger les grands raccourcissements de mes malades est connu : c'est le redressement, que

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j'ai pu faire chez tous les coxalgiques qu'on m'a conduits depuis trois ans, quelque ancienne que fût leur difformité.

Je vais exposer en quelques lignes les détails un peu particuliers de ma technique opératoire. Nous n'opérons actuellement, pour des raisons déjà exposées, que les coxalgiques « guéris ». La peau ne présente donc plus de solutions de continuité, et l'on peut se passer de faire une toilette antiseptique rigoureuse de la région opératoire. On la fait cependant d'une façon sommaire, pour le cas où il se produirait sous les pressions énergiques des aides chargés de maintenir le bassin, ou encore à la suite des tractions violentes de l'opérateur, quelques fissures cutanées, ce qui se voit quelquefois au niveau du pli inguinal, où la peau, très rétractée,est fortement distendue par les manœuvres du redressement.

Le malade étant endormi jusqu'à la résolution complète, un aide est chargé de faire la contre- extension en saisissant les deux épaules, tandis que deux autres aides fixent de leur mieux le bassin du malade sur la table d'opération.

Je préfère cette fixation intelligente des aides

à l'action brutale d'un appareil en forme d'étau que l'on pourrait employer à la rigueur.

Me tenant en dehors ou en dedans du memore, suivant qu'il s'agit du côté droit ou du côté gauche, je saisis la jambe d'une main et la cuisse de l'autre, ou bien, appuyant la jambe sur mon épaule, j'embrasse la partie moyenne de la cuisse avec mes deux mains, et je cherche à mobiliser la jointure.

Je procède avec lenteur et avec méthode, commençant par exagérer la flexion de cette cuisse déjà très fortement fléchie, puis cherchant à l'étendre et répétant cette manœuvre très patiemment pendant plusieurs minutes. Ce n'est parfois qu'après deux ou trois minutes que l'on arrive à percevoir des mouvements bien nets dans cette jointure enraidie.

Ces alternatives de flexion et d'extension s'accompagnent presque toujours, pour l'opérateur, d'une sensation de rupture des attaches libreuses ou ostéo-libreuses; la rupture de ces dernières peut amener de véritables craquements perceptibles pour tous les assistants.

Et l'on répète ces manœuvres, très doucement, très patiemment, en tirant à soi légèrement le fémur, de manière à ne pas laisser buter son extrémité supérieure sur le bassin, sans quoi l'on risquerait fort de produire une fracture.

Puis, dès que ces mouvements de flexion et d'extension ont pris un certain développement, on leur associe des mouvements d'adduction et d'abduction.... Ces progrès, lents au début, deviennent bientôt très appréciables à chaque nouvel effort; on sent les divers tissus, peau, tendons, muscles, attaches fibreuses ou scléreuses, se distendre ou se rompre suivant que ces tissus sont élastiques ou pas.

Ces manœuvres sont fatigantes; et, pour peu que la déviation soit ancienne, le même opérateur ne peut pas les continuer sans interruption jusqu'à ce qu'elles aient donné un résultat complet.

Un aide expérimenté me remplace pendant dix à quinze minutes, et je surveille pendant ce temps les progrès du redressement.

Les aides doivent être expérimentés et patients; sinon, ils veulent pousser d'emblée jusqu'à leurs extrêmes limites la flexion et l'extinction, ou bien ils oublient de tirer le fémur à eux en le portant dans les diverses directions, et subitement un craquement formidable se produit, annonçant que le fémur s'est brisé.

Sur nos vingt et un cas, cet accident nous est arrivé trois fois, et je me permets de faire remarquer que ce n'est jamais entre mes mains,

mais toujours entre les mains de mes aides que la fracture s'est produite.

L'on doit cesser évidemment toute manœuvre lorsque pareil accident survient.

Dans le cas contraire, on les continue jusqu'à ce que le fémur soit revenu à la rectitude complète : résultat qui demande parfois, pour être obtenu, trente-cinq à quarante minutes d'efforts persévérants.

Mais ces grands raccourcissements reconnaissent d'autres facteurs que l'attitude vicieuse : c'est l'atrophie du squelette du membre malade, et c'est la luxation ou la subluxation du fémur.

Si nous ne pouvons rien contre l'atrophie, nous ne sommes pas complètement désarmés contre le déplacement en haut du fémur, c'està-dire contre la luxation.

J'aurai à revenir longuement sur ce point si controversé. En attendant, je demande au lecteur de vouloir bien accorder ce postulatum, ce qui me permettra de continuer l'exposé de la technique opératoire.

Dès que ces manœuvres d'assouplissement dont j'ai parlé sont terminées, manœuvres qui ont pour but et pour résultat de rompre progressivement les adhérences périphériques, j'exerce dans la direction de l'axe du corps, pour rompre les adhérences centrales qui rc-

tiennent encore le fémur au-dessus de la ligne de Nélaton, les tractions les plus vigoureuses que je puisse faire.

L'on peut imprimer au fémur quelques mouvements de flexion ou de latéralité en même temps qu'on le tire à soi; mais on doit, pour arriver à un résultat, tirer à soi avec la plus grande vigueur, je dirai même avec une réelle violence.

C'est bien le temps le plus pénible et le plus délicat de l'opération.

L'on appelle à son secours , pour faire ces tractions, un aide vigoureux à qui l'on abandonne le pied et la jambe, en lui recommandant de les maintenir toujours dans l'axe de la cuisse, tandis que l'opérateur se réserve de tirer lui-même sur le fémur et de conduire les manœuvres.

Après des tractions ainsi faites pendant un temps variable suivant les cas, 5, 10, 15, 20 minutes, le grand trochanter, qui était fixé plus ou moins haut dans la fosse iliaque externe depuis une ou plusieurs années s'abaisse.

Il descend de plus en plus, très lentement il est vrai ; mais si l'on continue pendant encore dix à quinze minutes à partir de ce moment les tractions si vigoureuses, si violentes que nous avons décrites, ce grand trochanter, qui était

au début de 1 opération à i, 5, 6 centimètres audessus de la ligne de Nélaton , vient à la fin effleurer cette ligne.

Est-ce à dire que nous croyons à ce moment avoir obtenu une véritable réduction de la luxation du fémur?

Loin de nous une pareille prétention ! Cette correction n'est pas plus une réduction vraie que ce déplacement en hauteur du fémur nés! une vraie luxation.

Les extrémités articulaires sont ici déformées et ne peuvent à peu près jamais (nous dirions jamais si nous n'avions pas observé un cas prouvant le contraire) s'adapter exactement rime à l'autre.

Je ne veux donc pas soutenir que la tête fémorale va se loger de nouveau dans la cavité cotyloïde, il n'y a plus, dans presque tous les cas, ni tête, ni cavité....

Mais l'ascension du fémur sera corrigée (nous dirons plus loin si la correction se maintient intégralement), et le grand trochanter répondra à la ligne de Nélaton, le fémur étant fléchi à 45 degrés.

Dès que ce résultat est obtenu, les tractions sont terminées, mais non l'opération.

Il est évident que si l'on abandonnait en liberté un membre aussi violemment meurtri, l'on s'exposerait à de graves dangers.

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1° Danger d'une inflammation suraiguë de la région de la hanche ;

2° Danger de voir l'attitude vicieuse se reproduire;

3° Danger de voir le fémur remonter à sa place première au-dessus de la ligne ilio-ischialique.

L'enfant étant toujours maintenu en résolulion complète, on rimmohilisc immédiatement dans un grand appareil plâtré.

Pendant que j'applique cet appareil, un aide est chargé de tirer très légèrement sur le membre inférieur en le portant dans une abduction de 30 à 35 degrés. « Grâce à cette abduction, disait Bonnet, le fémur ne tend plus à remonter sur l'os des iles. » Je ne partage pas entièrement cette généreuse confiance, mais il est certain que, dans cette position, le fémur tend beaucoup moins à remonter, et prend au niveau, ou très près de la ligne ilio-ischiatique, un point d'appui où il pourraparfaitement se fixer.

Après quelques minutes d'attente, huit n dix, le plâtre est solide, et l'enfant peut être transporté dans son lit.

L'opération a duré une heure et quart ou une heure et demie. Mais cette durée dépend de l'ancienneté de la difformité; elle varie également suivant qu'il s'agit d'une simple attitude vicieuse ou d'une luxation.

Dans le premier cas , l'on arrive dans un temps relativement court, c'est-à-dire dans moins de quarante minutes (même lorsqu'il s'agit de difformités datant de plusieurs années), à une correction complète.

Dans le deuxième, les tractions doivent être beaucoup plus violentes et plus longues, pour amener l'abaissement du fémur.

Nous n'avons jamais été obligé de prolonger nos manœuvres au delà d'une heure et quart; cela est fort heureux, étant donné l'état général, souvent précaire, de ces enfants difformes.

Qu'est-ce donc que notre procédé opératoire, sinon une application de la méthode générale de Bonnet, application que l'on peut faire à tous les cas sans exception de déviations et de raccourcissements consécutifs à la vraie coxalgie (d'origine tuberculeuse).

Je n'ai rien dit de la ténotomie des muscles rétractés; c'est que j'estime que l'on peut et que l'on doit s'en passer.

La ténotomie serait dangereuse après les manœuvres violentes que nécessite le redressement.

Elle est inutile. En prolongeant les manœuvres, avec beaucoup de patience et de méthode, nous sommes arrivés chez nos derniers malades à une correction complète de l'attitude

vicieuse, aussi complète tout au moins que le permettait l'atrophie du membre.

Et puis encore la ténotomie, faite en pareil cas, ne doit-elle pas laisser des troubles fonctionnels considérables, à raison de l'écartement énorme des tronçons des muscles sectionnés, écartement trop grand pour qu'ils puissent se réunir jamais!...

Ainsi donc, nous proscrivons d'une manière absolue la ténotomie.

Nous venons de dire qu'avec de la patience et du temps l'on pouvait arriver toujours à corriger la difformité. Mais il est malheureusement des malades trop débilités pour que l'on puisse sans imprudence les soumettre à des manœuvres trop prolongées.

Ainsi, sur nos coxalgiques, il en était trois qui avaient en outre un mal de Pott intéressant plusieurs vertèbres. Nous les avons opérés; mais nous n'avons pas osé les exposer aux inconvénients d'une chloroformisation ou des tractions par trop longues. Et chez eux, dès que l'attitude vicieuse a été corrigée, dès que la jambe a été ramenée à une bonne position, nous avons presque immédiatement terminé l'opération, bien qu'il existât encore chez tous les trois une grande ascension du fémur.

Rien ne nous prouve absolument que nous n'aurions pas pu chez eux, comme chez les

autres malades, arriver sans accident à ramener le bord supérieur du grand trochanter jusqu'au niveau de la ligne de Nélaton.

Nous croyons cependant avoir agi sagement en ne prolongeant pas davantage, chez des enfants de résistance aussi faible, les manœuvres si violentes que nécessite la recherche d'un résultat complet.

TRAITEMENT POST-OPERATOIRE

Mais nous n'avons encore rien dit du traitement consécutif à l'opération.

Il est très simple. Le malade n'ayant plus de fistules, l'appareil n'a pas besoin d'être enlevé dans les jours qui suivent l'intervention, ce qui serait du reste désastreux et amènerait fatalement un retour de la difformité. Et c'est là l'une des raisons pour lesquelles nous ne voulons plus opérer ces malades avant que toute suppuration ne soit tarie.

Le premier appareil est donc laissé en place pendant un temps qui varie de trois à six mois, suivant l'état du malade et l'état de l'appareil. En aucun cas, on ne le laisse plus longtemps. L'état du membre est noté à ce moment : jamais nous n'avons trouvé de trace d'un travail inflammatoire soit dans la jointure, soit dans les tissus péri-articulaires ; mais nous reviendrons sur ce point.

L'on se rend compte de la solidité des adhérences déjà contractées par le fémur dans sa nouvelle position; mais comme ces adhérences ne sont pas encore suffisantes pour permettre à l'enfant de marcher sans risque de récidive, le premier appareil est remplacé par un deuxième appareil plâtré exactement semblable, à cela près que l'abduction donnée au membre est réduite de plus de moitié, et que celui-ci ne forme plus, par conséquent, qu'un angle de 15 à 20 degrés avec l'axe prolongé du corps.

Le deuxième appareil reste en place pendant trois, quatre ou cinq mois.

Ce n'est qu'au dixième ou au douzième mois, parfois même au quinzième, suivant le degré de fixilé du fémur sur l'os iliaque, que nos malades sont autorisés à marcher.

Ils font leurs premiers pas, maintenus par un tuteur silicate, avec l'aide de béquilles.

Dix-huit à vingt mois après l'opération, on peut les laisser en liberté; mais ils doivent être l'objet d'une surveillance régulière pendant encore de longs mois.

Ils se trouvent dès lors dans la situation de coxalgiques guéris avec un membre droit et utile.

Mais ceux-ci n'ont-ils pas besoin d'être surveillés pendant longtemps? Et n'a-t-on pas vu des déviations secondaires survenir, longtemps

après la disparition de tous les phénomènes aigus, par rupture de l'équilibre musculaire?1