TRAITEMENT DE LA COXALGIE A LA PÉRIODE D INCUBATION

La coxalgie a une période d'incubation qui est généralement de plusieurs mois et peut être dans certains cas de plusieurs années.

Cette période n'est pas toujours absolument latente. Une douleur nocturne, fugace, siégeant dans l'aine ou dans le genou, ou une boiterié apparue sans raison apparente et disparaissant après quelques heures, ou encore une sensation de fatigue apparue sans cause appréciable, doivent faire penser à l'existence possible dune coxalgie à la période d'incubation.

Cette préoccupation est d'autant plus fondée qu'il s'agit d'un enfant plus délicat. Agir dès ce moment comme s'il s'agissait d'une coxalgie et surveiller l'enfant pendant plusieurs mois, ce qui ne peut avoir aucun inconvénient — on peut à ce moment faire avorter la coxalgie.

Il est évident que nous sommes d'autant plus assurés de guérir complètement et promptement la coxalgie, que nous prenons la maladie à une époque plus rapprochée de son début.

On voit donc l'intérêt majeur que nous avons à faire le diagnostic précoce de la coxalgie. On

PÉRIODE D'INCUBATION. «y

a dit qu'elle s'accuse, à son apparition, par les cinq signes principaux que voici : la douleur spontanée ou provoquée au niveau du genou ou de la hanche, la claudication, la contracture de certains groupes musculaires de la région, l'atrophie de la cuisse et de la fesse, l'engorgement des ganglions inguinaux....

Mais, lorsqu'existent tous ces signes ou même seulement deux d'entre eux, n'est-il pas de toute évidence que la coxalgie existe depuis déjà un certain temps? Entre le moment où le bacille s'est implanté dans les tissus de la hanche et celui où il révèle sa présence par des manifestations morbides aussi nettes, il s'est écoulé un assez long temps, généralement plusieurs mois et quelquefois même plus d'une année. Nous en donnerons plus loin la preuve. A côté de ces cas, il en est où cette période préclinique de la coxalgie est singulièrement courte, comme nous l'avons vu au chapitre II, par les quelques notions étiologiques que nous avons données.

Cette première période, que j'appellerai la période d'incubation de la coxalgie, est-elle bien réellement et toujours latente? N'y a-t-il pas des cas où se produit tel signe, insignifiant en apparence, qui n'arrêtera pas l'attention des parents, mais pourra mettre sur la piste un médecin attentif?

L'enquête minutieuse que j'ai faite auprès des

familles de 80 de mes coxalgiques, et dont j'ai déjà parlé, m'a donné à ce point de vue spécial les résultats suivants :

17 fois sur 80, les parents ont pu me signaler telle manifestation ébauchée pour laquelle on a consulté le médecin, et qui aurait dû ou tout au moins pu mettre celui-ci sur la voie du diagnostic plusieurs mois et même plusieurs années avant que ce diagnostic n'ait été affirmé.

Je ne puis me faire comprendre qu'en citant des faits :

Premier type. Madeleine B..., âgée de six ans, habitant Paris, était guérie d une rougeole depuis cinq semaines lorsqu'elle a été prise, un matin, sans raison saisissablc, d'une boiterie très nette de la jambe gauche, i

Cette boiterie, non douloureuse, a duré une journée entière.

Le lendemain matin, un médecin consulté, a fait marcher l'enfant devant lui ; la claudication n'étant déjà presque plus appréciable, le médecin a rassuré les parents et prédit que la boiterie due à une névralgie ne laisserait pas de trace. Effectivement, l'enfant n'a plus boité les jours suivants.

On avait oublié cet incident, lorsque, deux mois et demi plus tard, la claudication a reparu . s'accompagnant bientôt de douleurs et

d'une attitude vicieuse du membre inférieur gauche ; le diagnostic de coxalgie s'imposait.

Deuxième type. Albert G..., de Lille, sept ans, relevait d'une scarlatine lorsque, une nuit, il fut pris subitement d'une douleur dans le genou et sous le mollet droits; cette douleur aiguë dura environ trois quarts d'heure, puis disparut complètement.

Plusieurs mois après cette manifestation douloureuse, unique, survint une boiterie assez marquée pour qu'un chirurgien de Lille, consulté en même temps que le médecin de la famille, conseillât trois jours de repos. Lorsque l'enfant se leva, au 4e jour, la claudication n'existait plus.

Elle n'est revenue que huit mois plus tard, à la suite d'une marche très fatigante dans le sable de la plage de Boulogne.

Les médecins, ajoute la mère, ne savaient à quoi attribuer cette boiterie. Aucun ne voulait s'arrêter à l'idée d'une coxalgie, en l'absence de signes directs et parce que l'enfant pouvait sauter de la hauteur d'une table sur la jambe mauvaise, sans ressentir aucune douleur. L'enfant ne paraissait d'ailleurs nullement malade, ne redoutait ni l'exercice ni le jeu, conservait son entrain habituel et son appétit normal.

C'est deux ans après cette douleur unique, et dix-huit mois après la première apparition de la

boiterie que Gazin, ayant vu l'enfant qui boitait de nouveau, a posé, après bien des hésitations et dans l'impossibilité de trouver une autre explication à cette boiterie, le diagnostic de coxalgie.

Chez 17 malades se sont produits des incidents à peu près pareils, plus ou moins longtemps avant que le diagnostic de la coxalgie n'ait été établi et, par conséquent, le traitement institué.

Il existe donc assez fréquemment des signes précurseurs de la coxalgie. Le mot n'est pas exact, dans ce sens que ces signes ne précèdent pas, évidemment, la maladie, mais apparaissent avant le syndrome clinique par lequel, d'après les auteurs, se révèle la coxalgie à son début.

Qu'y a-t-il là qui doive nous étonner? Ne faisons-nous pas une constatation analogue pour la tuberculose pulmonaire, où l'hémoptysie précède souvent de plusieurs mois ou de plusieurs années l'apparition des signes stéthoscopiques qui permettent d'affirmer la lésion du poumon. Cela est bien plus acceptable encore pour la tuberculose osseuse, dont révolution est beaucoup plus lente et dont la période d'incubation sera beaucoup plus prolongée.

Les signes «précurseurs » de la coxalgie sont simplement des signes de cette période latente, qui peut ainsi cesser de l'être pendant quelques

jours ou quelques heures ou même quelques minutes.

De tous ces faits, je crois pouvoir tirer les enseignements suivants, que je voudrais porter à la cou naissance de tous les médecins :

1° Lorsque vous serez appelé pour un enfant pris subitement, souvent au milieu de la nuit, d'une douleur vive mais passagère dans l'aine, le genou ou même le pied, songez à l'apparition possible d'une coxalgie. Et si vous ne trouvez rien du côté de la hanche , ne repoussez pas cette idée; je serais tenté de dire que c'est parce que vous ne trouvez pas de signe direct qu'il y faut surtout songer, les autres maladies de la région ne se présentant pas avec ces allures et étant certainement moins fréquentes, à cet âge, que la coxalgie.

Pensez-y encore davantage si l'enfant est délicat, ou vit dans un mauvais milieu, ou relève d'une maladie. Et n'hésitez pas à user de votre autorité pour imposer à cet enfant un repos au lit de quelques semaines.

2° Si un enfant est pris, dans ces mêmes conditions, de boiterie passagère dont un examen attentif ne révèle pas la cause, craignez également l'apparition possible d'une coxalgie, et mettez de même l'enfant au repos.

3° Imposez également le repos au tout petit enfant qui marchait jusqu'alors sans hésitation

et qui demande maintenant d'une manière constante à être porté, et encore à l'enfant plus grand qui depuis quelque temps accuse une habituelle fatigue après les marches les plus ordinaires.

L'on pourra vous accuser d'être trop timide et trop prudent, mais craignez moins ce reproche que celui d'avoir méconnu une coxalgie en préparation — ce que la famille vous pardonnera moins aisément.

Il m'est arrivé dans deux cas de faire l'application de ces principes chez deux petits garçons, l'un de cinq ans, l'autre de huit ans et demi.

Le premier s'était réveillé deux nuits consécutives avec des cris et des larmes en accusant une douleur dans le genou droit. A l'examen direct, je n'ai rien découvert pour expliquer celle douleur. Mais j'avais soigné la mère de cet enfant pour une double salpingite d'origine probablement bacillaire; el trois mois avanl ce! incident, une petite sœur de cet enfant était morte de méningite. J'ai parlé à la famille de la crainte que j'avais de me trouver en présence d'une coxalgie en préparation et j'ai fait partager mes craintes : si bien que le petit garçon a été. séance tenante, immobilisé au lit dans un grand bandage ouaté qu'il a gardé pendant huit semaines.

Il y a plus (lun an que je lui ai rendu sa

liberté, et sa santé n'a pas été traversée depuis par le moindre incident.

Le deuxième — le iils d'un médecin de mes amis — boitillait de la jambe gauche depuis quatre ou cinq jours d'une façon très intermittente, lorsque j'ai été appelé à le voir. Cet enfant avait eu une petite fièvre muqueuse quatre mois avant et sa mère avait succombé l'année précédente à une tuberculose pulmonaire. Malgré l'absence de tout signe physique, j'ai pensé à la coxalgie et j'ai conseillé de soumettre cet enfant à un repos de deux mois dans la position couchée, et le père a bien voulu suivre mon conseil. Au troisième mois ce petit garçon a été levé. Il y a deux ans de cela, reniant est toujours en parfait état.

Vais-jc prétendre que j'ai fait avorter chez ces deux enfants une coxalgie à la période d'incubation, et ne peut-on pas me répondre (pie je viens d'enregistrer simplement deux erreurs de diagnostic à mon actif?

Celle opinion esl écries soutenable. Mais placé de nouveau dans la même situation, je me conduirais de même, et je persiste à croire que j'ai agi sagement, aimant mieux pécher, en l'espèce, par excès de précautions que par défaut.

Si les médecins adoptaient toujours cette attitude, l'on préviendrait certainement, au prix, je veux bien l'accorder, (\o quelques erreurs de

diagnostic, qui ne sont d'ailleurs en rien préjudiciables, on préviendrait l'apparition d'un certain nombre de coxalgies.

Car la maladie n'a pas un cycle défini. Puisqu'il est possible de faire avorter une coxalgie à toutes les périodes, à plus forte raison le pourra-t-on au début.

Nous n'attendons pas davantage, lorsque survient une légère faiblesse des deux membres inférieurs ou une simple douleur en ceinture, que se soit produite une gibbosité, pour soupçonner et craindre le mal de Pott ; nous n'attendons pas, lorsqu'est survenue une hémoptysie, que le malade rende des crachats criblés de bacilles, que nous aurons tenus sous l'objectif de notre microscope, pour redouter l'apparition possible d'une tuberculose pulmonaire et faire un traitement approprié.

L'erreur de diagnostic, pour qui adoptera cette conduite, scra-t-elle d'ailleurs aussi fréquente qu'on le croit, en ce qui regarde la coxalgie? Le médecin qui parle de névralgie, de rhumatisme de la hanche, de douleurs de croissance pour expliquer cette boiterie ou cette douleur passagère dont nous avons parlé, ne risque-t-il pas encore davantage de se tromper?

Comme le remarque "Lannelongue1, le déve-