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tout, de l’encourager à commencer à se soigner; les doses faibles stimulent les forces de résistance de l’organisme et peuvent accélérer une guérison qui marchait lentement.

Matériel. — Puisqu'on est amené à faire des injections de 1/20 de centimètre cube, il est de toute nécessité de posséder un matériel qui se prête à cette condition. Aussi doit-on se munir d’une serigue dont le corps de pompe soit divisé en vingtièmes de centimètre cube, et il est à souhaiter que l’espace entre les divisions en vingtièmes soit assez grand pour qu’on puisse apprécier même le quarantième de centimètre cube. Les seringues, toutes en verre, me semblent avoir l’avantage suivant : elles sont inattaquables par les acides. Or, de par son mode de préparation, la tuberculine Béraneck a une réaction acide et l’acidité est assez élevée pour les solutions fortes. Les seringues qui ont des parties métalliques pourront perdre leur étanchéité du fait de l’attaque du métal par la solution acide, surtout si on n’a pas soin de laver la seringue après chaque injection.

On emploiera une aiguille fine, autant que possible en platine iridié, de cinq centimètres de long. Plus l'aiguille est fine, et moins la piqûre est douloureuse. La solution étant très fluide, le calibre de l'aiguille peut être très petit.

Injections. — L'injection de tuberculine doit être sous-cutanée, la pointe de l’aiguille arrivant dans le tissu cellulaire lâche. Si l'injection était intra-dermique, elle produirait de petits nodules et à chaque fois on noterait une réaction locale. (Intra-dermo-réaction).

Jlfaut, pour que l'injection ne soit pas trop douloureuse, bien pincer la peau et piquer à la base du pli cutané ; la pression, si elle est assez forte, fait passer

la piqûre inaperçue. Au contraire, si l’on embroche la peau sans la pincer au préalable, la douleur est très vive. Dans le but de diminuer encore la douleur, on choisit comme lieu d'élection dans la région interscapulaire, l’espace libre entre le bord spinal de l’omoplate et la colonne vertébrale. Quand le malade nese contracte pas, la peau est lâche, et elle se laisse facilement pincer. On fait ainsi la piqûre une fois d’un côté, l’autre fois de l’autre ; il faut avoir soin, dans les injections successives, de ne pas toujours piquerau même endroit. Il faut aussi éviter autant que possible defaire la piqüre dans le tissu cellulaire qui repose sur le bord spinal de l’omoplate ; les mouvements du bras provoquent de la douleur et, très souvent, ilse forme un petit nodule dur et lent à disparaître.

Il est bien entendu qu'il faut procéder aussi aseptiquement que possible dans l'injection. On prépare la région à injecter avec un petit lavage à l'alcool ou en touchant à la teinture d’iode. L'opérateur doit être propre. Enfin la seringue et l’aiguille doivent être stériles. On peut les faire bouillir à chaque injection, mais si l’on a plusieurs malades à traiter le même jour, il est préférable de procéder de la manière suivante : on fait bouillir une boîte de Petri (de diamètre suffisant pour loger la seringue), ainsi que la seringue et ses aiguilles. Après une ébullition prolongée dix minutes, on retire le tout. On vide l’eau de la boîte et on la remplace par de l'alcool. La seringue et les aiguilles sont immergées dans l’alcool où on leslaisse, couvertes, jusqu'au moment de l'usage. Il faut alors laver le corps de pompe et l'aiguille par l'aspiration d’un peu d’eau stérilisée, parce que l'alcool précipite la tuberculine.

On aura à sa disposition un flacon à large goulot dans lequel on puisera pour laver la seringue ; ce flacon servira également pour nettoyer l'instrument

après chaque injection. On comprend aisément que si l’on traite simultanément plusieurs malades, dont l’un reçoit une solution forte alors que d’autres reçoivent des solutions plus diluées, il peut rester dans le corps de la seringue un peu de la solution concentrée, ce qui Suffira à modifier la dose injectée. Il faut aussi, quand on lave la seringue, se garder de chasser l’eau de lavage dans le flacon d’eau stérile ; car, au bout d’un certain temps, on aurait une véritable solution de tuberculine.

Il est assez délicat de prélever dans les flacons la dose voulue de tuberculine. On procèdera de la manière suivante : l'aiguille montée sur la seringue trempera dans la solution et-on aspirera jusqu’à ce que la division désirée soit un peu dépassée, on retourne la seringue pour aspirer ce que contient l’aiguille et l’on chasse alors les bulles d'air, ainsi que l’excès possible de tuberculine aspirée.

En suivant mot à mot ces différentes indications, il est rare qu'on ait des ennuis.

Les injections seront faites deux fois par semaine; les rapprocher davantage serait une faute, car certaines réactions n'apparaissent quelquefois qu'au bout de trente-six heures. En outre, l’immunisation active que l’on recherche passe par une phase d’hypersensibilité avant que les anticorps soient sécrétés en quantité suffisante. Injecter pendant le stade de sensibilisation pourrait donner un coup de fouet au processus pathologique.

Il est bon de faire les injections de tuberculine réqulièrement et chaque fois à la même heure, de préférence le matin, à onze heures ou midi. De cette manière, s’il y aune poussée réactionnelle pyrétique, elle se fera sentir en moyenne six heures après l'injection. Cette poussée coïncidera avec l'élévation thermique physiologique, de

sorte que, si faible soit-elle, on la constatera. En outre, si l’on faisait les injections plus tardivement, les réactions thermiques pourraient passer inaperçues dans la nuit. Il en résulterait une fausse sécurité et l’on continueraitlesinjectionsjusqu’à l'apparition de phénomènes réactionnels plus sérieux.

A côté de ces précautions particulières, en voici d'autres qu'il est avantageux de faire observer et qui sont communes à toutes les tuberculines.

Dans les heures qui suivent l'injection, le malade prendra sa température toutes les deux heures ; s’il est seul, la température rectale donnera des renseignements exacts ; s’il vit dans une collectivité, en sanatorium par exemple, il prendra sa température sous la langue, dix minutes, en évitant de causer et de respirer par la bouche. La température sera encore assez exacte.

Ces températures seront inscrites sur une feuille ad hoc, mais on aura soin de transcrire les doses de tuberculine injectées en regard du jour où l'injection est faite. De cette manière, on contrôle la progression des doses et l’on possède un document où la réaction, si elle se produit, est inscrite vis-à-vis de la dose réactionnelle.

Les jours d'injection, il est prudent de conseiller au malade un repos relatif. L’élévation thermique physiologique due au travail peut très bien amorcer une réaction.

Il est utile aussi d'attirer l'attention des malades traités par la tuberculinothérapie sur toutes les modifications possibles et que j'ai appelées réactionnelles dans la première partie de ce travail. Lorsque le praticien verra ses malades, ceux-ci le renseigneront sur le fonctionnement de leur estomac et les variations de leur poids. Le médecin consultera ensuite l’état de leur pouls et étudiera leurs feuilles de température ;

il les auscultera fréquemment. S'il le veut, de temps en temps, il pourra rechercher la teneur du sang en hémoglobine. Quant aux méthodes de laboratoire, méthode de Wright et méthode de Wassermann, toujours longues et minuticuses, le praticien ne peut pas s’astreindre à les employer; d’ailleurs, les indications qu’elles donnent sont peu utiles, et les renseignements cliniques bien interprêtés y suppléent dans une très large mesure.

Si quelque affection, si bénigne soit-elle, apparaît dans le cours du traitement, on la tiendra pour une raison suffisante à suspendre les injections. Ce n’est que lorsque tout sera rentré dans l’ordre, et depuis quelques jours, qu’on pourra reprendre la suite du traitement. De même, comme beaucoup de femmes tuberculeuses présentent des élévations thermiques au moment des règles, il est bon d’arrêter les injections pendant la période menstruelle. Chez les femmes enceintes, seules les affections intercurrentes doivent faire suspendre le traitement.

En résumé, le but poursuivi étant de favoriser l’immunisation active de l’organisme, il faut chercher à injecter les doses les plus élevées; pour pouvoir y arriver, on ne saurait trop prendre de précautions et celles que j'ai dites me semblent les plus importantes.

Si, malgré les règles que j’ai énoncées, des réactions apparaissaient, ce qui est toujours possible, elles seraient minimes, d'importance et de durée faibles, et n’apporteraient pas d’altération sérieuse dans l’état de santé du malade chez qui la perturbation se serait produite.

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