CHAPITRE III

L'effort; — rexcitaiion du cœur; — la pléthore veineuse et le « cœur forcé » ; — Tessoufflement dans l'exercice musculaire.

Nous venons d'exposer l'effet salutaire qu'on est théoriquement en droit d'attendre du travail des muscles pour aider à la circulation du sang. Il faut avouer pourtant qu'en pratique les faits semblent, au premier abord, en contradiction avec la théorie.

Si, d'une part, on abandonne à lui-même un « cardiaque » arrivé à un certain degré de gêne circulatoire, en lui conseillant l'exercice et en le laissant libre d'agir à sa guise, les accidents les plus funestes pourront résulter des mouvements auxquels il se livrera. Si, d'autre part, on observe, dans le milieu des gens du peuple, un homme atteint d'une afiection de cœur, et obligé d'exercer un travail manuel, on le voit fréquemment présenter des troubles subits de la circulation et tomber en asystolie^ sous l'influence manifeste de l'exercice musculaire exigé par sa profession, tandis qu'on peut le voir ensuite se rétablir promptement, par le seul fait du séjour à l'hôpital où on lui a fait garder le repos.

Ce n'est pas seulement chez des malades que les résultats pratiques de l'exercice musculaire semblent contredire les déductions théoriques exposées au chapitre précédent. Ne

sait-on pas combien dure peu le système circulatoire des hommes voués à des travaux très pénibles ou à des exercices trop violents? Rien de plus fréquent que les affections cardiaques de toute sorte chez les chargeurs, les portefaix, les hercules de foire, chez les sportsmen qui ont abusé des exercices de force et de vitesse, comme aussi chez les chevaux soumis à un travail exagéré.

Oa a décrit sous le nom de « cœur forcé » des dilatations du cœur droit qui se produisent souvent chez les sujets soumis à des fatigues musculaires excessives. On sait même que ces accidents ont pu se déclarer à la suite d'une seule épreuve où l'effort athlétique était poussé à ses dernières limites. Dans les universités d'Oxford et de Cambridge, où des régates annuelles mettent en présence des jeunes gens qui se disputent le prix de l'aviron, on a vu assez fréquemment, à la suite des efforts suprêmes de la lutte, des rameurs présenter les symptômes d'une dilatation aiguë du cœur droit avec des accidents graves d'asystolie.

Tous ces faits semblent, au premier abord, donner un démenti formel à tout ce que nous avons dit du rôle des muscles, considérés comme des agents auxiliaires de la circulation du sang, dont le fonctionnement soulagerait le cœur d'une partie de son travail.

Quelle conclusion faut-il déduire de cette contradiction apparente? — Aucune autre que l'importance du dosage, aussi bien dans la médication par l'exercice que dans toutes les médications. Il faut que le traitement par l'exercice soit soumis comme les autres à une réglementation rationnelle.

Mais l'excès de travail n'est pas la seule cause qui rende le mouvement musculaire nuisible à l'appareil circulatoire. Et la forme de l'exercice est aussi importante à spécifier que son dosage. En mi mot, il est une foule de conditions du

TROUBLES CIRCL'LATOIRES DANS L^EXEROCE. 29

travail musculaire qui en modifient complètement les effets ; à ce point qu'elles peuvent faire des muscles les antagonistes d'une fonction dont ils sont en principe les auxiliaires.

Il nous reste donc à préciser quelles sont les conditions de l'exercice qui peuvent provoquer des troubles de la circulation du sang.

De r« effort ».

11 se produit à chaque instant, dans les travaux manuels un peu rudes aussi bien que dans les exercices gymnastiques, un acte physiologique auquel doivent être attribués la plupart des accidents de surmenage qu'on a signalés dans l'appareil circulatoire, à la suite des exercices violents ou des travaux professionnels. Cet acte s'appelle V effort.

L'effort consiste essentiellement dans la synergie des muscles expirateurs qui entrent en contraction involontairement, et parfois inconsciemment, pour s'associer au travail volontaire d'autres muscles plus ou moins éloignés. Cet acte se produit toutes les fois qu'un groupe musculaire de réimporte quelle région est actionné par la volonté avec toute l'énergie dont il est capable.

Le type de l'effort s'observe chez le portefaix qui soulève de terre une lourde charge pour la placer sur ses épaules. Si on étudie l'homme au moment où il se prépare à « faire effort », on le voit d'abord assurer à ses mains une prise solide. Il saisit le fardeau; mais, avant de l'enlever de terre, il s'arrête un très court instant, comme pour préparer le mouvement. Et, en effet, ce temps d'arrêt est utilisé pour des préliminaires importants. Une profonde inspiration est faite; J'air est attiré en grande quantité dans les poumons et la

glotte se referme aussitôt pour l'empêcher d'en sortir. La poitrine se trouve ainsi gonflée. Les côtes sont écartées et repoussées en haut. Mais au même instant se produit une énergique contraction des muscles abdominaux, qui tend à les attirer en bas. De cette façon, les parois du thorax, repoussées en haut par Tair qui gonfle le poumon et ne peut en sortir, attirées en bas par l'action énergique des muscles expirateurs, se trouvent immobilisées par ces deux forces de direction inverse dont elles subissent simultanément l'action.

L'immobilisation des parois thoraciques est, en eflet, le but de cette sorte de conflit des forces antagonistes de la respiration. Il faut que les côtes soient momentanément fixées, pour qu'elles puissent présenter un point d'appui solide et résistant à tous les muscles qui s'y attachent, et en particulier aux grandes masses musculaires qui meuvent le bras, la colonne vertébrale et le bassin. C'est seulement quand cette condition a été remplie que ces muscles entrent énergiquement en jeu, et que le fardeau est soulevé. La glotte s'ouvre alors, et une sorte de gémissement caractéristique, dû à l'issue violente de l'air, annonce la fin de l'effort.

Une perturbation profonde se produit dans la respiration et la circulation pendant toute la durée de l'effort. Dans cet acte, en effet, c'est le poumon gonflé d'air qui sert de point d'appui aux côtes, pour leur permettre de rester relevées en résistant aux muscles expirateurs qui tendent à les abaisser. On comprend d'abord à quelle épreuve est mis le poumon lui-même. Dans les efforts très violents, il n'est pas rare d'observer chez l'homme, et surtout chez les animaux de trait, la rupture des parois des cellules pulmonaires, forcées outre mesure par la compression de l'air qui les remplit.

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Mais le poumon, à la façon d'un tampon élastique^ transmet la pression qu'il subit à tous les organes qui Tavoisinént d$ms lé thorax : aux gros vaisseaux artériels et veineux, à Taorte, aux veines caves et au cœur lui-mémè.

U.est du plus haut intérêt, pour nous, d'étudier les consé quencès de cette pression, au point de vue des perturbations qui en résultent dans Tappareil circulatoire. Nous emprunterons pour cela quelques tracés sphygmographiques au bel ouvrage de M. Marey, La Circulation du sang.

Pour comprendre le sens des tracés que nous reproduisons ici, il faut se rappeler que la ligne tracée par le spHygmographe, et qui est la représentation graphique des mou-

Fig. 1. — Tracé du pouls pendant Y effort (d'après Marki).

vements du pouls radial, s'inscrit suivant une direction horizontale, et de gauche à droite. Quand la tension de l'artère est constamment uniforme, la direction du tracé demeure uniformément horizontale; mais l'ensemble du tracé tend à se relever et à devenir oblique de bas en haut quand là tension artérielle augmente, tandis que, si la tension diminue, il s^ abaisse et devient oblique de haut en bas. Ëifin la courbe qui corresjpond à chaque pulsation a d'autant plus d'ampleur que l'ondée sanguine pénètre plus facilement dans l'artère; 'elle tend d'autant plus à se réduire et à s'effacer que le pouls est plus petit, plus « serré » , ce qui correspond à la difficulté qu'éprouve le sang à passer dans l'artère fortement tendue.

Ces explications étant données, il suffira de jeter les yeux

sur les tracés des figures 1 à 5, pour comprendre quelles profondes perturbations vient apporter l'effort dans l'économie normale des pressions artérielles. La figure 1 représente un tracé du pouls pendant toute la durée de l'effoi^t. On voit que la ligne générale du tracé qui s'inscrivait suivant une ligne horizontale s'élève brusquement dès que l'effort commence, et qu'en même temps les pulsations deviennent de plus en plus petites. Ces deux modifications accusent une augmentation considérable de la pression. Le tracé reprend sa direction normale quand l'effort a cessé. Mais les figures 2 et 3 nous montrent avec plus de détails les phases successives de l'effort et nous font voir d'une manière plus saisissante les désordres qui surviennent sous l'influence de cet acte dans le fonctionnement des canaux artériels.

« Au moment où l'effort commence, — dit M. Marey,

Fig. 2. — Première phase de l'effort (d'après Maret].

— la circulation artérielle, qui s'inscrivait sur une ligne horizontale aby s'élève subitement de 6 en c (fig. 2). Arrivé à son summum, l'effort a comprimé Taorte thoracique et l'aorte abdominale avec toute la force possible. Cette pression extérieure, secondée par l'élasticité aortique, a chassé vers les artères périphériques une certaine quantité de sang, et y a élevé la tension jusqu'au niveau indiqué par le point c. Mais ces artères, en vertu même de l'excès de pression, donnent un débit plus rapide, de sorte que, sous l'accroissement

4e la circulation périphérique, Taortese vide de plus en plus et diminue de volume. En diminuant de volume elle perd de sa tension élastique, de telle sorte que la somme des forces qui poussent le sang vers la périphérie diminue graduellement. Le maximum de tension c ne se maintient donc pas dans. les artères, mais décroit peu à peu, à mesure que décroît la force élastique de l'aorte, bien que TefTort se maintienne le même, et que la pression de l'air dans le poumon garde le même degré, comme on l'a noté par le manomètre. A cette cause de décroissance dans la pression des artères, il faut ajouter la diminution graduelle du volume des. ondées ventriculaires, car le sang veineux est retenu par l'effort en dehors des cavités splanchniques. Il s'ensuit une diminution du courant sanguin qui traverse le poumon et revient au cœur gauche. La figure 2 montre cette décroissance de la tension et fait voir qu'à partir du point c la ligne d'ensemble du tracé va toujours en s'abaissant.

« Examinons maintenant la figure 3, où l'effort, qui durait depuis un certain temps, cesse tout d'un coup. De a en fr

Fig. 3. — Deuxième phase tie l'effort (d'après Marey).

Teffort se continue, la tension est élevée dans là radiale par compression de l'aorte. L'effort cesse au point fe; aussitôt le sang des artères périphériques, où la tension est forte, reflue dans l'aorte qui, vidée d'une partie de son contenu, se trouve, pour ainsi dire, trop large. Ce reflux fait baisser la pression dans les artères périphériques, et par conséquent dans la

F. LAGRANGK. 5

radiale. A partir de ce moment^ le cœur, continuant à battre, rétablit peu à peu Fétat primitif de la tension artérielle, et Fou voit la ligne d'ensemble du tracé, d'abord tombée en c, s'élever peu à peu et reprendre son niveau normal au d^ »« On voit quels « à^^oups » subit l'appareil circulatoire quand l'effort se produit; non seulement par suite de la

Fig. 4. — Pouls normal d'un sujet au repos.

poussée violente que supportent les extrémités des vaisseaux, mais aussi par le choc en retour qui se fait sentir aux parois^des grosses artères et des cavités du cœur ^quand

FJg 5. — Potils du niéttie tajet après une série à*effortê de cinq minutes de durée.

l'effort cesse et que le sang reflue dans les canaux d'où il avait été chassé. Ces ébranlements, déjà dangereux quand ils se produisent sur des organes sains, résistants et doués de toute leur souplesse, peuvent être cause d'accidents fonni* dables dans un appareil endommagé par des troubles de nutrition, tels que la dégénérescence athéromateuse ou scié-

1, Marey, La circulation du sang.

TROUBLES CmCULATOIRES DANS LEXERCICE. 35

reuse, qui font perdre aux parais artérielles leur élasticité, ou dans les troubles de nutrition des prois cardiaques, quand la résistance du myocarde est considérablement di* minuée, ou, enfin, quand la force du cœur est épuisée, comme dans Tétat d^asystolie.

La violente poussée subie par les capillaires pendant Feffort peut produire, ainsi qu'on en a de fréquents exemples, des apoplexies pulmonaires ou cérébrales. En outre, la compression et la distension de tout l'appareil circulatoire, puis l'ébranlement qui résulte du reflux brusque du sang dans les gros vaisseaux, toutes ces violences agissent mécaniquement pour produire la fatigue subite des forces qui mettent le sang en mouvement. Aussi observe*t-on souvent, à la suite d'efforts répétés, une sorte de parésie du myocarde, qui met le cœur en détresse et produit tous les symptômes de la circulation insuffisante ou asystolicy et explique d'autre part la fréquence des syncopes à la suite de l'effort. Chez d'autres sujets les perturbations produites par l'effort se traduisent par des troubles dans le rythme circulatoire, par de V arythmie et des palpitations.

Inutile d'insister encore pour montrer combien de pareils résultats pourraient justifier les appréhensions de ceux qui redoutent l'exercice pour les cardiaques. Ce qu'il est nécessaire de dire et de répéter, c'est qu'on peut aisément donner de l'exercice au malade sans provoquer le phénomène de l'effort. Mais il faut pour cela connaître exactement les conditions dans lesquelles le travail des muscles provoque ce dangereux phénomène.

Ce serait une erreur de considérer l'effort, ainsi qu'on le fait souvent, comme la conséquence exclusive des grands déploiements de force ou des grands mouvements du tronc. L^effort peut se produire à l'occasion d'un faible travaiL

Chaque fois qu'on veut actionner avec toute V énergie possible \in groupe musculaire aussi limité soit-il, on voit le mouvement effectué s'accompagner de perturbations de la respiration et de la circulation sanguine qui caractérisent Teffort.

Observons un homme qui presse fortement dans sa main une noix pour la casser. Si les doigts sont très vigoureux et la noix peu résistante, la contraction musculaire reste localisée dans Tavant-bras et rien n'est dérangé dans le fonctionnement normal des organes. La physionomie reste calme et la respiration n'est pas arrêtée : la noix est brisée « sans effort ». Mais si la coque résiste, et que l'homme fasse appel à toute sa force j on verra la contraction musculaire gagner le bras, puis l'épaule, puis s'étendre au cou, à la poitrine et enfin à l'abdomen. La respiration se suspend, la face se congestionne, les veines du cou «t du front se gonflent et font saillie, et quand la noix est enfin brisée, une sorte de gémissement se produit, semblable à celui du portefaix qui a soulevé de terre un fardeau. Le tableau de l'effort est complet.

On peut être, au premier abord, surpris qu'un acte dans lequel les fléchisseurs des doigts sont, en somme, les seuls muscles directement intéressés, puisse nécessiter l'entrée en contraction de muscles très éloignés, et on ne comprend pas du premier coup que, pour fermer la main avec toute l'énergie possible, il faille contracter les muscles abdominaux.

Mais il faut se rappeler que, d'une part, un muscle ne peut donner toute sa force si une de ses extrémités ne prend pas son attache sur un point absolument fixe, et que, d'autre part, le corps est formé d'une multitude de pièces osseuses indépendantes et mobiles, qui ne peuvent devenir fixes que par la contraction énergique des muscles qui les unissent entre

elles. De là la solidarité de toutes les régions du corps dans les mouvements très énergiques, et la production des synergies dans lés régions éloignées. Il faut, si Ton veut faire agi? les muscles de Taivant-bras avec toute l'énergie possible, que le bras soit immobilisé sur l'épaule ; mais l'épaule à son tour doit être immobilisée sur le thorax, et le thorax lui-même sur le bassin. Or ce résultat ne peut être obtenu sans qu'une grande masse d'air soit retenue dans le poumon; car le poumon gonflé d'air et maintenu en état de distension forcée est le seul point d'appui fixe que puissent trouver les pièces osseuses si mobiles qui composent le thorax et sur lesquelles tous les grands muscles de l'abdomen et du dos viennent exercer leur énergique traction.

C'est ainsi que, par un enchaînement de contractions mus^ culaires successives, des mouvements localisés dans l'extré* mité des membres peuvent provoquer la synergie des musr clés abdominaux, l'abaissement forcé des côtes et la com* pression du poumon, du cœur et des gros vaisseaux, en un mot, toutes les conséquences de Yeffort. Ce phénomène si complexe résulte donc, en résumé, de l'impossibilité de donner une fixité absolue à une pièce osseuse quelconque sans immobiliser du même coup tous les os qui composent le tronc, et de la nécessité de ne faire qu'un seul tout rigide et résistant du système articulé représenté par les os, si nom^ breux et si mobiles, qui forment le cou, le thorax et le bassin.

Nous avons dit que Yeffort se produit toutes les fois qu'un groupe de muscles est obligé de faire appel à toute l'énergie dont il dispose. On comprend, par l'énoncé même de cette condition déterminante de l'effort, que cet acte aura d'autant plus de tendance à se produire que les muscles seront plus affaiblis. En effet les conditions de l'effort se trouvent réali^sées non pas précisément quand la dépense de force repré-

s^tée par un mouTement est très considérable, mais quand elle est en disproportion avec la capacité fonctionnelle des muscles qui doivent la subir. De là la fréquence de l^effort chez les malades, les convalescents et tous les ^jets débilités. Pour eux Tacte le plus simple de la vie usuelle devient un travail « de force » et provoque des synergies qui ne se produiraient pas chez un homme vigourem.

Certains mouvements provoquent plus facilement que d'autres la synergie d'effort, même quand on les exécute avec une certaine modération. Le travail des bras« par exemple, est plus sujet à provoquer l'effort que celui des jambes. L'observation démontre la réalité de ce fait et, du reste, la physiologie l'explique aisément. En effet, l'^ort résultant, comme nous venons de le dire, de la nécessité de donner un point d'attache fixe aux muscles agissants, il se trouve que les muscles des cuisses, insérés aux os résisU^nts et fortement soudés entre eux qui composent le bassin, peuvent y prendre un point d'appui suffisamment stable pour qu'il soit inutile, dans la plupart des cas, d'en assurer la fixité en immobilisant la colonne vertébrale et le thorax.

Il en est tout autrement des muscles des bras, dont la plupart s'attachent à la clavicule, à l'omoplate et aux côtes, toutes pièces essentiellement mobiles et qu'il est nécessaire de fixer au préalable, si l'on veut déplacer l'humàrus avec une certaine énergie.

Il est une condition très efficace pour réduire au mininmm l'intervention de l'effort dans le travail musculaire, c'est l'éducation des mouvements. L'observation montre que de» spergies inutiles de toute espèce se produisent avec exagération, chez l'homme qui pratique un exercice auquel il n'est pas habitué. On « se raidit » toujours la première fois qu'on rame, qu'on danse, qu'on monte à cheval ou à bicyclette, et

on raidit surtout les muscles expirateurs; de telle façon que les mouvements les plus simples, qui pourraient s'exécuter avec une dépense de force insigniûante» mettent le novice en état d'eflbrt constant : d'où l'essoufflement si rapide produit par les exercices qu'on ne sait pas faire. 11 faudra donc mettre les cardiaques en garde contre le danger des exercices qu'ils n'ont jamais pratiqués et leur en foire faire très lentement l'appreotissage.

La maladresse dans l'exécution des mouvements est cause que la synergie d'effort intervient à tout propos là où elle est inutile. Et ce n'est pas seulement dans les exercices du sport ou de la gymnastique méthodique, c'est aieore dans les actes les plus usuels de la vie, que l'éducation physique peut mettre le sujet à l'abri d'une cause grave d'usure du cœur et des vaisseaux, en lui donnant l'aptitude d'exécuter ses mouvements avec la plus grande économie de force possible, c'està-dire avec le minimum d'effort.

L'effort doit donc être soigneusement éliminé de l'exercice, chez tout sujet atteint de troubles de la circulation du sang« Mais cela ne veut pas dire qu'on ne puisse pas demander à ces malades d assez fortes doses de travail musculaire. « Effort » et « travail » ne sont pas synonymes, malgré la défectuosité de la langue physiologique <|ui tend à faire enire ces deux expressions une confusion regrettable, car on emploie souvent la locution « effort musculaire » pour représeiUer simplement l'entrée en travail du muscle.

La même confusion s'est produite dans la langue médicale, et l'on appelle à tort « dyspnée d'effort )i l'essouiflement qui se produit à propos d'actes musculaires où l'effort ne joue aueun rôle, au lieu de dire dyspnée « de travail d. Le mécanisme de la dyspnée, comme nous le verrons, n'est pas le même dans les deux cas.

40 LES TROUBLES DE LA CIRCLUTlOxN SANGUINE.

On ne saurait trop attirer l'attention sur ce phénomène de Ye/fori, ni trop insister sur le mécanisme suivant lequel il trouble si profondément {^appareil circulatoire. Les effets nuisibles en sont dus à la violente compression des gros vaisseaux thoraciques, qui est démontrée par les tracés sphygmo-' graphiques. Or il faut savoir que bien des actes usuels qu'oïl ne songe pas à interdire aux malades cardiaques, parce qu'ils font partie des habitudes de la vie, même la moins active, exercent sur les gros vaisseaux une compression analogue k celle qu'y détermine l'effort.

Tous les mouvements de flexion du buste nécessitent la mise en jeu des muscles abdominaux, qui sont fléchisseurs du tronc : ils ont pour conséquence la compression des viscères, des intestins, du foie, de l'estomac. Les masses viscérales transmettent à leur tour aux vaisseaux thoraciques cette compression qui peut, si elle est exagérée, reproduire toutes les phases de l'effort. C'est pourquoi l'on voit parfois des troubles très violents de la circulation succéder à des mouvements qui nécessitent une dépense insignifiante de force, mais qui ne peuvent se produire sans occasionner la compression des gros vaisseaux : 1 acte par exemple de se chausser, ou bien même, étant au lit, de passer sans précaution de la position couchée à la position assise. Mieux vau^ drait souvent, pour le malade atteint d'une affection grave du cœur, la fatigue d'une marche même assez longue, mais à allure très lente, que les brusques à-coups déterminés dans l'appareil circulatoire par ces mouvements où le travail musculaire se réduit à une si faible proportion.

Il faut signaler, à côté de l'effort, une autre phase de l'exercice musculaire qui s'en rapproche, quoiqu'elle offre beaucoup moins de danger, c'est la contraction permanente des muscles.

TROUBLÉS atfCULATÔiUÊS t)AlSS L'EXERCICE. M

ir arrive souvent, dans Je» diverses formes de l'exercice musculaire, que le musclé est mis en action sans produire du mouvement; soit qu'une force extérieure vienne lutter contre celle du muscle, comme il arrive quand on soutient un fardeau pour l'empêcher d'obéir à la pesanteur, soit que la contraction d'un groupe de muscles mis en jeu soit paralysée dans son effet, par l'intervention d'un groupe antagoniste, comme il arrive quand on actionne avec une force égale les fléchisseurs et lés extenseurs. L'immobilisation du muscle en état de contraction statique produit sur la circulation du sang des effets qui offrent une certaine analogie avec ceux de l'effort. En effet, si la contraction et lé relâchement alternatifs des fibres musculaires favorisent la circulation du sang, leur contraction permanente lui fait obstacle.

Si l'on applique sur soi-même à l'artère radiale un sphygmographe, et que l'on contracte énergiquement les muscles des jambes et des cuisses, de façon à les maintenir en état de rigidité permanente, on voit le tracé du pouls se relever et

Fig. 6. — Effets de la contraction permanente des muscles (d'après Marey).

accuser une tension plus forte de l'artère. Cette augmentation de pression est due à l'obstacle opposé au sang, dans les artérioles, par les fibres musculaires voisines qui les compriment et oblitèrent leur calibre. Le tracé 6, emprunté à l'ouvrage de M. Marey*, montre d'une manière évidente cette augmentation de pression.

On peut en déduire ce précepte formel, que, chez tous les