Potain, La pression artérielle

Mais, pendant qu'il y a pléthore et distension des parties de Tappareil circulatoire qui contiennent du sang veineux, il y a diminution de la masse sanguine dans celles qui contiennent le sang artériel.

La conséquence de la réplétion des veines après Texercice violent est nécessairement la déplétion des artères et la

Fig. 7. — Tracé du poub aii repos.

Fig. 8. — Même sujet aussitôt après une coui-se à pied très prolongée.

Fig. 9. — Même sujet 24 heures après la course.

diminution de la tension de leurs parois. Aussi le pouls présente-t-il, dans les heures qui suivent l'exercice et même, parfois, le lendemain, tous les caractères de l'hypotension artérielle, et ressemble-t-il parfois, à s'y méprendre, à celui qu'on observe à la suite d'une saignée modérée chez un homme robuste (voir les tracés 7, 8 et 9).

Les déplacements violents du sang artériel et le passage trop brusque de ce sang dans le système veineux sont les causes principales des graves accidents qu'on a observés du

LtbW^^^^'^^^ ^^ d^ poumon, au cours des exercices de sport portés au dernier degré d'énergie. Il est intéressant de bien comprendre comment se produisent ces accidents, car de la notion exacte de leur mécanisme découlent des principes pratiques pour les éviter. — Et ici, si je prends exemple de ce qui se passe en cas d'exercice d'une violence extrême, ce n'est pas, bien entendu, qu'il soit question d'en faire l'application aux sujets atteints de troubles circulatoires ; mais c'est que, pour ces sujets, justement, dont l'appareil cardio-vasculaire est ail minimum de capacité fonctionnelle, bien des actes usuels de la vie, tels que l'ascension d'un escalier, la marche à allure vive, etc., représentent un exercice aussi « violent » que le serait pour un athlète une course de vitesse.

Deux sortes d'accidents, habituellement simultanés, ont été signalés en cas de surmenage aigu des muscles : la congestion pulmonaire et la dilatation du cœur droit. La mort rapide en a été quelquefois la conséquence. Le plus souvent il en résulte un affaiblissement prolongé du myocarde et la forme de cardiopathie qu'on a appelée le « cœur forcé » .

Ces accidents sont le résultat du refoulement trop rapide du sang des artères dans les veines et de l'hypertension extrême qui en résulte, dans tout le système veineux. L'excès de tension se fait sentir sur toute l'étendue de l'appareil circulatoire qui est le domaine du sang veineux; c'est-à-dire, non seulement dans les veines proprement dites, mais dans le cœur droit, qui leur fait suite, puis dans les artères pulmonaires et dans les capillaires du poumon. Dans tous ces départements de l'appareil circulatoire, il y a stase sanguine par excès de tension. Le cœur, malgré l'excès d'énergie qu'il déploie, ne parvient pas à élever la tension artérielle à un degré qui puisse faire équilibre à la tension veineuse; car il ne reçoit pas assez de sang pour remplacer celui que débi-

TROUBLES CIRCULATOIRES DANS L'EXERCICE. h\

tent les. muscles et ne peut remplir suffisamment les artères: H arrive un moment où le ventricule gauche est presque vide, alors que le ventricule droit et les capillaires pulmonaires sont au maximum de réplétion.

Il faut invoquer enfin comme facteurs de ces graves désordres circulatoires, au cours des exercices trop violents, la fatiguQ du muscle cardiaque et la diminution de Tcnergie des parois artérielles. La dépression du cœur et des artères sera d'autant plus accentuée que leur excitation aura été plus vive pendant la durée du travail. C'est la loi de la fatigue.

Ainsi tendent à se réaliser des conditions de circulation défaillante, identiques à celles qu'on rencontre dans l'état d^asystolie. L'état d'asystolie est cette période ultime des affections cardiaques, où le cœur, ne suffisant plus à sa tâche, ne peut vaincre les obstacles qui s'opposent à la circulation veineuse et n'assure pas au sang une poussée suffisante pour lui faire parcourir, dans le tempj? voulu, son cycle circulatoire. Avec cette différence que, dans l'asystolie due à une affection cardiaque, les accidents sont permanents et s'aggravent de plus en plus jusqu'à produire la mort, si une médication rationnelle ne vient pas au secours du cœur; tandis que la circulation troublée par un exercice violent reprend son équilibre, chez l'homme sain, dès que le travail des muscles s'arrête.

Toutefois, si on imagine une continuation illimitée de l'exercice qui a mis le cœur en émoi, on observerait les mêmes accidents et la même terminaison que dans l'asystolie des cardiaques : c'est-à-dire la mort par fatigue et arrêt du cœur. Et l'hypothèse se réalise, en effet, quelquefois : soit chez les animaux domestiques soumis à un surmenage de vitesse, soit chez les bêtes forcées à la chasse à courre, soit

5â LES TROUBLES DE LA CIRCULATION SANGUINE.

même chez des hommes qui succombent à la suite d'exercices trop violents, comme le fameux soldat de Marathon.

Dans cet état de pléthore et de stagnation du sang dans les veines, un facteur auxiliaire important de la circulation sanguine vient en aide au cœur : c'est le poumon, dont les mouvements d'inspiration forcée exercent sur le sang veineux une aspiration qui l'attire vers le cœur droit, c'est-à-dire dans le sens même où le pousse la systole du ventricule gauche. Mais, justement, quand l'exercice atteint un certain degré de violence, le cœur n'est plus suffisamment secouru par le poumon; car celui-ci subit lui-même une excitation, qui en dérègle les mouvements et qui en entrave le fonctionnement.

Si l'aspiration thoracique pouvait croître en énergie à mesure que décroît la vis a (ergo, il y aurait compensation, et l'équilibre des pressions se maintiendrait à l'état de stabilité, pendant toute la durée d'un exercice musculaire. Et c'est, en effet, ce qui doit avoir lieu quand l'intensité du travail ne dépasse pas l'aptitude respiratoire du sujet. On voit toujours le soufflet pulmonaire fonctionner avec un surcroît d'énergie, quand l'activité musculaire augmente. C'est une des conditions qui permettent à l'homme entraîné de supporter sans essoufflement des exercices violents et prolongés.

Mais si l'homme manque d'entraînement, si sa capacité respiratoire est diminuée, — ou bien ses organes circulatoires insuffisants, comme il arrive chez les cardiaques, — les efforts supplémentaires d'inspiration ne peuvent pas compenser l'insuffisance de la poussée du cœur et la résistance opposée à la vis a tergo par l'inertie des veines engorgées. Le poumon se remplit de sang veineux, et le champ respiratoire se trouve de plus en plus rétréci, par l'effet de cette stase sanguine. La tendance au vide provoquée dans le thorax

par chaque inspiration est de plus en plus faible » le coup de piston de la pompe aspirante se raccourcissant de plus en plus. Les mouvements respiratoires s'accélèrent en vain : leur fréquence ne peut compenser leur brièveté, et le sang veineux, privé du puissant auxiliaire de l'aspiration thoracique, ne se précipite plus dans l'oreillette, qui, elle-même, ne peut plus se vider dans les artères pulmonaires, distendues au maximum.

A ce moment, si les muscles continuent à déverser dans les veines le supplément de sang que leur fonctionnement exige, la mort par asphyxie est proche. D'autant plus qu'aux accidents causés par le ralentissement de la circulation pulmonaire et au défaut d'artérialisation du sang veineux, se joint l'intoxication par l'acide carbonique, fabriqué en excès dans les muscles en travail.

L'essoufflement dans l'exercice musculaire.

V essoufflement que produit, dans certaines circonstances, l'exercice musculaire, a pour point de départ, ainsi que nous l'avons longuement exposé dans la Physiologie des exercices du corps *, le malaise déterminé dans l'organisme par l'accumulation des produits gazeux de désassimilation, qui se forment dans le sang sous l'influence du travail des muscles, et qui doivent s'éliminer par le poumon. Ces produits, qui consistent dans l'acide carbonique, la vapeur d'eau, et aussi les ptomaïnes découvertes par Brown-Séquard et d'Arsonval, exercent sur le bulbe rachidien une action réflexe spéciale qui stimule la fonction respiratoire et la rend plus active. Le résultat de ce surcroît d'activité est de hâter l'élimination

1. Voir Lagrange, Physiologie des exercices du corps, 8* édition. Paris, F. Alcan, 1905.

de ces produits de désassimilation, dont l'accumulation en excès dans le sang cause une sorte d'intoxication passagère, et d'introduire, du môme coup, un surcroît d'oxygène, en remplacement de celui qui a été dépensé par le travail des muscles.

Cette excitation des centres respiratoires, quand elle reste h un degré modéré, représente un des plus utiles résultats de l'exercice. Elle crée, au contraire, un danger pour l'organisme, quand elle s'exagère au point de dépasser la capacité fonctionnelle de l'appareil respiratoire. Or, c'est ce qui arrive quand les muscles produisent, en un temps donné, plus d'acide carbonique et d'autres déchets de combustion que le poumon n'en peut éliminer dans le même temps. Il survient alors, sous l'influence d'une sorte d'intoxication du sang par ces produits accumulés, un malaise général, une angoisse de tout l'organisme, caractérisée par un besoin de respirer qui ne peut recevoir satisfaction complète, et qui se traduit, comme symptôme extérieur, par l'accélération excessive de la respiration, la brièveté des mouvements respii^atoires et le dérèglement de leur rythme.

Nous reviendrons plus loin, en signalant les dangers de l'essoufflement dans les affections du cœur, sur les caractères de la respiration essoufflée. 11 importe, pour le moment, de bien préciser les conditions dans lesquelles se manifeste cette forme de la fatigue. Nous avons dit qu'elle est subordonnée au rapport qui existe entre la quantité de travail effectué par les muscles, en un temps donné, et la quantité d'acide carbonique que peut éliminer le poumon dans le même temps. A l'état sain, et chez les hommes doués du meilleur appareil respiratoire, l'essoufflement se produirait rapidement, si les muscles travaillaient dans leur ensemble avec toute l'énergie dont ils sont capables. C'est que les

masses musculaires du corps , prises dans leur ensemble et mises en action avec toute l'énergie possible, sont capables de produire beaucoup plus de déchets gazeux que le poumon n'en peut éliminer. Il n'est même pas besoin que tous les muscles du corps agissent à la fois ; il suffit que des masses musculaires très puissantes, comme celles des membres inférieurs et du bassin, entrent en jeu avec toute l'énergie possible, pour qu'on voie l'essoufflement se produire en quelques instants. On sait, par exemple, combien doivent être courtes les courses dites « de vélocité » , dans lesquelles le coureur déploie, dès le départ, sans ménagement, toute la force de ses jambes. 11 est d'usage de ne pas prolonger ces courses au delà de 100 mètres, non à cause de la fatigue deà jambes, mais à cause de l'essoufflement qui viendrait arrêter le coureur, si l'exercice se prolongeait davantage.

Les conditions physiologiques de l'essoufflement peuvent se résumer dans cette formule : — Au cours d'un exercice musculaire^ la promptitude de r essoufflement est en raison directe de la somme de travail musculaire effectué en un temps donné.

Mais, outre les conditions d'essoufflement qui dérivent de l'exercice, d'autres sont inhérentes au sujet lui-même. Il est des sujets qui s'essoufflent promptement, avec une faible dose de travail. Ce sont ceux dont la capacité fonctionnelle du poumon est diminuée; soit par une conformation défec-' tueuse, soit par le défaut d'entraînement, soit par une maladie. — Or, parmi les maladies qui peuvent faire varier la capacité respiratoire, il n'en est pas qui .la diminuent au même degré que les affections du cœur et des vaisseaux sanguins.

Il existe entre les fonctions du cœur et celles du poumon une étroite solidarité, en vertu de laquelle les troubles de

l'appareil respiratoire et ceux de l'appareil de la circulation retentissent les uns sur les autres» pour s'aggraver réciproquement. C'est ce qu'on observe dans l'exercice, quand le travail des muscles tend à produire l'essoufDeraent. La fatigue du cœur devient un facteur d'essoufflement, et réciproquement la respiration essoufflée devient une cause de fatigue pour le cœur.

En effet, si le cœur se fatigue et iaiblit, il pousse moii s énergiquement le sang à travers les capillaires pulmonaires. La circulation tend à se ralentir dans le poumon ; il y a staso ou congestion passive. De là rétrécissement du champ respiratoire, le sang, qui engorge les vaisseaux, obstruant les alvéoles pulmonaires et occupant une partie de la place réservée à l'air inspiré. La capacité respiratoire du sujet se trouve aussitôt diminuée, et l'essoufflement tend à se produire. Mais l'essoufflement, d'autre part, tend à aggraver la congestion pulmonaire passive en déréglant les mouvements respiratoires, en les rendant plus courts et plus précipités. L'homme essoufflé^ne peut plus faire ces respirations profondes, qui agissent sur le contenu des vaisseaux pulmonaires à la manière du coup de piston d'une pompe aspirante, pour donner au sang un cours plus rapide. La circulation du sang est privée, par le fait du dérèglement et de l'incohérence des mouvements respiratoires, du secours de Yaspiration thorax cique^ qui est réduite à son minimum. Le sang tend à s'attarder dans les capillaires du poumon. Il y a imminence de congestion pulmonaire passive.

Les graphiques ci-joints montrent d'une manière frappante l'effort que fait l'homme essoufflé par le travail musculaire, pour utiliser au maximum du possible cet auxiliaire si efficace de la circulation, l'inspiration forcée. Je crois être le premier h avoir signale le rythme très spécial de la respira-

tion essoufflée. Le tracé n° 2 en donne une idée très nette On voit, en le comparant au tracé n° i y qui est celui de la respiration normale» qu'il en diffère non seulement par la fréquence des mouvements respiratoires, mais encore et surtout par leur forme. Les deux tracés ont été pris sur le même sujet : le premier 5 Télnt de repos, le deuxième immé-

Fig. 10. — Respiration normale d'un sujet au repos*.

Fig. il. — Même sujet. — Respiration essoufflée par un exercice violent (le tracé présente le plateau caractéristique de l'inspiration forcée et prolongée).

diatement après une course de vitesse poussée, expérimentalement, jusqu'au dernier degré de l'essoufflement.

On voit d'abord que le graphique pris dans la période d'essoufflement indique 10 respirations alors qu'il n'y en a que 3 pour le même temps, dans la période de repos. Mais ce n'est pas là le point intéressant. Ce qui frappe surtout, c'est la dif-

1. Pour comprendre ces figures, il faut se rappeler que les tracés de la respiration sont renversés ^ si on les compare à ceux du pouls. La ligne de rinspiration est descendante, celle de l'expiration ascendante : la base du tracé qui correspond à rintervallc de deux respirations est en haut de la figure ; le sommet plus ou moins tronqué qui correspond au temps écoulé entre Tinspiration et l'expiration est en bas.

58 LES TROUBLES DE LA CmCULATlON SANGUINE.

férence de forme des tracés. Et d'abord, les tracés de la respiration essoufflée présentent des lignes de descente beaucoup plus courtes, indiquant que le mouvement d'inspiration a très notablement diminué d'ampKtude; ils présentent en outre un large plateau au lieu de Tangle très légèrement arrondi que forme la ligne de l'inspiration avec la ligne de l'expiration dans le tracé de la respiration au repos. Dans le tracé n^ 1, il y a aussi un plateau, mais jJ jcorrespôndau temps du repos qui sépare l'expiration de l'inspiration qui va suivre, et il est placé à la base du tracé; tandis que le plateau, dans le graphique de l'essoufflement, est placé au sommet et correspond à l'intervalle qui sépare le moment de l'élévation maxima de la paroi thoracique du moment de son abaissement, intervalle très court à l'état normal.

Ce plateau de l'inspiration est la caractéristique de la respiration essoufflée^ qui diffère très notablement des autres formes de la dyspnée : notamment de la respiration anhélante, où les deux temps de la respiration sont précipités, mais égaux. Il indique que le temps de l'inspiration est considérablement prolongé : la paroi thoracique, au lieu de retomber aussitôt qu'elle a atteint la limite de sa course, reste en élévation pendant un temps trois ou quatre fois plus long que la normale. Par contre, le plateau correspondant à la pause qui doit suivre l'expiration est réduit à un angle arrondi ; la ligne marquant l'inspiration redescend brusquement, et bien avant que la ligne correspondant à l'expiration ne soit remontée à la moitié de sa course normale.

Toutes ces modifications, que les appareils enregistreurs révèlent dans la forme des mouvements respiratoires, sont absolument involontaires : chez l'homme essoufflé, le besoin de recommencer une inspiration avant d'avoir achevé Vexpiration est tout à fait irrésistible. Le sujet n'est plus maître

TROtJBLES CIRCULATOIRES DANS LTXERCICE. 59

de son réflexe respiratoire et ne gouverne plus son poumon : c'est un véritable état de détresse respiratoire. Mais ce qui importe à notre démonstration, c'est de retenir que l'organisme, livré alors à ses moyens automatiques de défense, fait un appel désespéré à l'auxiliaire le plus sûr qui lui reste, c'est-à-dire à l'aspiration thoracique ; car cette longue « tenue )» de l'inspiration a pour effet de prolonger, jusqu'aux dernières limites, la durée du coup de piston de la pompe aspirante que représente la cage thoracique, mise en état d'inspiration forcée.

Pour observer sur soi-même la modification très caractéristique imprimée à la respiration par l'essoufflement, il faut avoir le courage de pousser, comme je l'ai fait, l'expérimentation jusqu'à un degré de fatigue qu'on n'a pas l'habitude d'afl*ronter dans la vie courante; mais auquel les hommes de sport sont très souvent exposés quand ils rivalisent de force ou de vitesse, dans la lutte, la boxe, l'exercice de l'aviron et surtout la course.

Les sujets atteints d'une lésion du cœur ou des vaisseaux n'ont pas besoin de faire des exercices violents pour se trouver dans l'état de détresse respiratoire auquel correspond la forme de respiration où domine Tinspiration forcée : il leur suffit de monter un escalier sans précaution, de marcher en côte à une allure moyenne, ou seulement de régler leur pas, même en plaine, sur celui d'un compagnon alerte et indemne de tout trouble de la circulation. Et aussitôt que s'établit chez eux la « dyspnée de travail », fût-ce à la suite des mouvements les plus modérés de la vie usuelle, on voit apparaître cette prédominance de l'inspiration sur l'expiration : le cardiaque en imminence d'asystolie, tout comme le coureur arrivé au dernier degré de l'essoufflement, fait involontairement et inconsciemment appel à ce suprême

moyen de défense, du cœur en détresse, Vaspiration thoror cique.

La fatigue du cœur et TessoufQement, pendant l'exercice, sont donc deux phénomènes solidaires Tun de l'autre, quoique distincts. Tous les deux se rattachent à la même cause, l'exagération du travail des muscles; — non pas l'exagération de la durée du travail, mais l'exagération de son intensité. — Ces deux causes si graves des troubles de la circulation sanguine doivent toujours être redoutées, et on les évitera l'une et l'autre, par une précaution qui domine toute la thérapeutique des maladies du cœur par l'exercice : celle de défendre aux malades atteints de troubles circulatoires les doses massives de travail. Pour éviter de faire produire aux muscles beaucoup de travail en un temps trop court, il faudra éviter tous les exercices de force, qui « condensent » trop de travail dans chaque mouvement, et les exercices de vitesse, qui « accumulent » trop promptement les doses successives de travail en multipliant les mouvements musculaires.

C'est en fractionnant le travail des muscles, c'est-à-dire en le divisant en doses faibles et suffisamment espacées, qu'on arrivera à résoudre ce double problème : activer la circulation du sang sans fatiguer le cœur; activer la respiration sans essouffler le poumon. — Nous verrons que cette manière de procéder est de règle dans l'application de l'exercice dans la gymnastique suédoise, qui est la méthode de choix dans le traitement des maladies du cœur par le mouvement.