Hucbard, Maladies du cœur et de V aorte

La dyspnée^ surtout la dyspnée d'effort, est un symptôme assez fréquent de digestion laborieuse. Etd'abordchez Thomme sain, de même que chez les animaux, on sait que la plénitude de Testomac est une condition très défavorable au travail musculaire, par la gène mécanique qu'éprouve le jeu du diaphragme. Tous les exercices qui activent la respiration, comme la course, la marche ascensionnelle ; tous les mouvements, aussi, qui exigent la flexion forcée du tronc, deviennent après le repas une cause d'essoufflement : soit par la difficulté de faire des inspirations d'ampleur suffisante, soit par la compression que l'estomac rempli transmet aux gros vaisseaux en avant desquels il est situé, quand les muscles abdominaux se contractent.

Chez certains dyspeptiques, il y a formation excessive de gaz, distension de l'estomac et tjmpanisme des intestins. Dans ces conditions, il est aisé d'expliquer la plus grande gêne de l'expansion thoracique et la dyspnée qui en résulte.

Chez d'autres il n'y a pas distension, mais sensibilité excessive de l'organe digestif : les secousses et les froissements de l'estomac, pendant les mouvements, provoquent des douleurs et le patient retient inconsciemment sa respiration, pour éviter la compression du diaphragme qui s'abaisse.

Quelle qu'en soit la cause, la diminution de l'amplitude respiratoire provoque très promptement du ralentissement dans la circulation pulmonaire et aussi dans la circulation veineuse, en supprimant en partie la force auxiliaire qui facilite l'arrivée du sang à l'oreillette droite, c'est-à-dire l'asptVation thoracique. Ce sont là des causes qui favorisent les stases sanguines dans l'oreillette et dans le ventricule droits et qui jouent leur rôle dans la dilatation du cœur droit observée si fréquemment à la suite des repas chez les dyspeptiques. Ce sont aussi des raisons qui motivent la prescription de garder

l'immobilité et la position horizontale, pendant un certain temps après le repas.

Les phénomènes à^angoisse douloureuse sont de tous les troubles de l'appareil circulatoire, chez les dyspeptiques, les plus pénibles et les plus inquiétants pour le malade. Ils sont même parfois effrayants pour Tentourage et peuvent dérouter le médecin, par la difBculté qu'il éprouve à les distinguer des plus graves manifestations d'une lésion du cœur ou des artères.

Dans les formes atténuées, tout peut se réduire à une douleur dont le siège seul sollicite le malade à porter son attention sur le cœur. Cette douleur occupe la région précordiale : elle peut être fixe et permanente et présenter à intervalles plus ou moins périodiques des exacerbations comme le font, en somme, les névralgies intercostales dont elle a tous les caractères. Mais comme elle se produit surtout chez des arthritiques neurasthéniques, qui sont des sujets émotifs et prompt s à s'inquiéter, elle cause toujours au malade une préoccupation qui tend à fixer son attention sur l'organe auquel elle semble correspondre, sur le cœur. Et l'on sait combien cet organe est aisément troublé parles impressions psychiques.

La préoccupation suffit donc à rendre la perception de cette douleur plus intense et, aussi, à provoquer des troubles émotifs dans les battements du cœur. Naturellement, tous ces phénomènes psychiques s'exagèrent encore, dans les moments où le cœur subit l'influence du travail digestif et tend à présenter des troubles dans la fréquence, l'énergie ou le rythme de ses battements. De là une combinaison de causes d'ordre physique et moral, qui aboutissent à une telle aggrac vation des symptômes que le malade, aussi courageux soit-il, ne peut échapper aux auto-suggestions les plus pessimistes.

La douleur précordiale, l'excitation émotive des battements du cœur, l'angoisse morale qui vient entraver la respiration.

tous ces phénomènes nerveux prennent une physionomie particulièrement inquiétante quand il vient s'y Joindre un symptôme objectif et palpable tel que l'arythmie du pouls. Le malade et son entourage s'afîolent alors par suggestion réciproque; il est parfois difficile au médecin lui-même de garder son sang-froid et de ne pas croire, comme les autres, à une « crise de cœur » ; alors qu'il n'y a qu'une crise de nerfs au cours d'une digestion difficile, chez un dyspeptique arthritique et nullement cardiaque.

Quelquefois, pourtant, il ne s'agit plus d'une simple phobie et d'une aggravation d'un symptôme par l'auto-suggestion. Les troubles de l'appareil circulatoire, sans cesser d'être purement symptomatiques et de dépendre d'une digestion viciée, peuvent présenter une intensité vraiment formidable. Tous les médecins ont pu voir des exemples de ces crises d'angoisse douloureuse, qui simulent à s'y méprendre des accès d'angine de poitrine. A Vichy, Toccasion est fréquente de les observer : non seulement parce que les dyspeptiques y sont le fond de la clientèle, mais aussi parce que le traitement, chez certains malades, peut rappeler, avec une intensité inaccoutumée, les crises morbides de tout ordre déjà ressenties.

L'accès d'angoisse cardiaque dyspeptique se déclare parfois brusquement, d'ordinaire après le repas, surtout après le repas du soir et très souvent dans le premier sommeil. Il se caractérise par une impression d'étouffement avec vive douleur de la région précordiale, palpitations violentes ou quelquefois sensation d'arrêt du cœur; la face est anxieuse, la respiration écourtée, comme suspendue; le pouls tantôt précipité, tantôt ralenti à l'extrême, avec des intermittences. Le plus souvent la douleur précordiale s'irradie le long du bras gauche, complétant ainsi le tableau de l'an-

F. LACRANGE. 8

iU LES TROUBLES DE LA CIRCULATION SANGUINE.

gine de poitrine. Le patient est épouvanté, avec une innpression de mort imminente.

Le médecin peut être embarrassé, en pareil cas, pour porter un diagnostic précis, s'il ne connaît pas bien les antécédents du malade; surtout quand il perçoit, comme il arrive souvent, un bruit de souffle cardiaque et une augmentation de volume du cœur, dus à la dilatation aiguë du ventricule droit. Mais on a toujours un précieux élément de diagnostic ; car le symptôme essentiel de Tangine de poitrine vraie fait ici défaut.

Ce symptôme, c'est la dyspnée d'effort. Dans Tangine de poitrine vraie, le moindre mouvement produit une aggravation immédiate des symptôm3s : on a vu même des mouvements d'une certaine énergie provoquer l'arrêt brusque du cœur et la mort par syncope. Dans l'angoisse douloureuse des dyspeptiques, au contraire, les mouvements sont possibles, ne provoquent pas l'essoufflement ni l'aggravation des douleiir^. Le milade peut se lever, marcher, fléchir ou étendre le tronc sans aggraver son mal. Bien plus, il arrive souvent, qu'on le voit en proie à une agitation physiqiis, à un besoin de mouvement qui ne lui permet pas de rester en place. 11 en est qui, réveillés en sursaut au milieu de la nu it par leur crise, éprouvent le besoin irrésistible de sauter à bas du lit, de marcher à grands pas, de tourner autour de leur chambre, comme pour fuir l'angoisse qui les poursuit. Quelqu efois ces mouvements désordonnés semblent hâter la fin de la crise en provoquant l'issue des gaz de l'estomac.

Entre les deux formes d'angoisse douloureuse que nous venons de décrire : l'une où les sensations physiques sont plutôt inquiétantes que fortes et où l'angoisse est surtout de nature psychique, tenant de la phobie neurasthénique; l'autre où leis malaises physiques sont d'une intensité effrayante et

justifient, dans une grande mesure, Tangoisse qui Faccom" pagne; entre ces deux formes extrêmes, il est une foule de iir degrés. Mais, dans toutes, on voit intervenir un élément è psychique qui en est, pour ainsi dire, la caractéristique et ff I qui n'existe pas au même point, à souffrance égale, chez les m vrais cardiaques. On peut même dire que les fausses cardiole pathies des dyspeptiques ont, en général, des manifestations symptomatiques plus effrayantes que les cardiopathies vraies.

Mécanisme des troubles cardio-vasculaires chez les dyspeptiques.

Les troubles de Fappareil cardio-vasculaire, chez les dyspeptiques, ne semblent pas être nécessairement liés à certaines formes de troubles de la digestion plutôt qu'à d'autres, ni à la localisation de ces troubles dans telle ou telle partie de l'appareil digestif. Les affections du foie aussi bien que celles de l'estomac, celles du gros intestin aussi bien que celles de l'intestin grêle, peuvent retentir sur l'appareil circulatoire. Toutefois, il semble bien que l'estomac soit, plus souvent qu'aucun autre des organes digestifs, le point de départ des phénomènes d'angoisse douloureuse, où les symptômes pseudo-cardiaques acquièrent la plus grande intensité; probablement parce que la distension par les gaz de l'estomac, organe si proche voisin du cœur, joue un rôle mécanique important dans la pathogénie de ces symptômes.

Des théories diverses et contradictoires ont, du reste, été proposées pour expliquer les troubles de l'appareil circulatoire dans les maladies des voies digestives. Et l'analyse des faits prouve qu'on ne peut être exclusif et rattacher tous ces troubles à un mécanisme unique.

Le cœur peut être mécaniquement gêné, par une accumu-

ation de gaz dans la cavité gastrique ; et alors il en résulte un trouble de ses battements pendant le travail digestif. La même cause mécanique peut agir sur le poumon, pour en gêner le développement de haut en bas, et entraver son rôle d'auxiliaire de la circulation veineuse.

Le tympanisme est parfois localisé en un point de l'estomac, où l'action mécanique des gaz peut devenir une cause particulièrement efficace de gêne du cœur. Les gaz peuvent s'accumuler dans l'extrémité supérieure gauche de la grosse tubérosité gastrique, c'est-à-dire dans la région qui avoisine directement le cœur. En pareil cas, le cœur peut être refoulé vers la droite et même comprimé et comme enserré, dans une sorte de loge formée par la paroi externe de l'estomac, boursouflé par les gaz. Il est probable que certains accès de fausse angine de poitrine, dans lesquels l'angoisse est portée à son comble, sont dus à cette gêne mécanique du cœur par l'estomac tympanisé ; car il est très fréquent de voir cesser brusquement ces effrayants malaises, à la suite de l'expulsion par la bouche d'une certaine quantité de gaz.

Dans d'autres cas, les troubles cardio-vasculaires s'observent chez les dyspeptiques dont l'estomac n'est le siège d'aucun tympanisme, et à une période de la digestion où le bol alimentaire est déjà passé dans l'intestin. Par exemple, au milieu de la nuit, quatre ou cinq heures après le repas. On admet généralement, en pareil cas, que les aliments mal élaborés par l'estomac, ont été absorbés sous une forme qui les rend toxiques, et que les accidents observés sont le résultat d'une véritable intoxication alimentaire.

Voici quel serait alors le mécanisme des accidents, suivant la théorie qu'en ont proposée Potain et Fr.-Franck. Sous l'influence des toxines résultant de la digestion pervertie, les centres nervo-moteurs entreraient en jeu et provoqueraient

TROUBLES aRCULATOIRES CHEZ LES DYSPEPTIQUES. 117

un état de vaso-constriction dans les capillaires des poumons. De ce resserrement des vaisseaux, résulterait une brusque augmentation de la tension sanguine dans l'artère pulmonaire et un obstacle au passage du sang qu'y envoie le ventricule droit. De là effort du ventricule pour vaincre l'obstacle et faire parvenir le sang au poumon. Mais, au cours de la lutte, les parois ventriculaires cèdent sous la pression et la cavité se dilate. De la dilatation du ventricule résulte l'insuffisance des valvules tricuspides, qui ne peuvent plus assurer la fermeture de l'orifice et empêcher le reflux du sang.

Ainsi se trouverait réalisé, pour ainsi dire instantanément, par l'action vaso-constrictive des toxines digestives, un état d'asyslolie passagère, avec entrave de la circulation pulmonaire et stase du sang dans le cœur droit.

Quelquefois, pourtant, les accidents se produisent dans des conditions où l'on ne peut invoquer l'action des toxines alimentaires ; la nature des aliments ingérés et la brièveté de leur séjour dans l'estomac ne permettant pas d'admettre leur transformation en produits toxiques. Par exemple, on a observé l'explosion d'un accès de fausse angine de poitrine, aussitôt après l'ingestion d'un légume cru, d'une feuille de salade. Ou bien l'on a pu s'assurer que l'aliment, cause des accidents, n'agissait que par sa présence même dans le tube digestif et sans avoir besoin de subir une transformation par l'effet du suc gastrique. J'ai vu, pour ma part, un formidable accès d'angoisse cardiaque; avec irradiation des douleurs dans le bras gauche, cesser brusquement, à la suite de l'expulsion d'un volumineux débris de salsifis, qui avait échappé à la mastication et qui fut rendu absolument tel qu'il avait été ingéré. L'aliment, dans ces cas, paraît agir par sa seule présence, comme le ferait un corps étranger quelconque, et provoquer sur la muqueuse gastrique irritée, une impres-

sion, qui se transmet aux plexus cardiaques et de là aux artérioles pulmonaires, par effet réflexe.

Enfin, dans d'autres cas, les accidents gastro-cardiaques peuvent se produire en dehors de tout travail digestif, et dans l'état de vacuité complète de Festomac. Par exemple, le matin à jeun. Il est vrai qu'en pareil cas on observe rarement les troubles violents que nous venons de décrire; les symptômes se traduisent plutôt par des troubles de la circulation cérébrale, vertiges, syncopes, et par des modifications dans la fréquence et le rythme du pouls. J'ai observé des dyspeptiques qui présentaient, à jeun, des phénomènes de brachycardie ; d'autres qui donnaient le tracé sphygmographique de l'arythmie cadencée, et dont le cœur reprenait sa vitesse normale et son rythme régulier, aussitôt après le premier déjeuner. 11 faut admettre alors que les sucs digestifs dont la composition est anormale, et presque toujours hyperacide, exercent sur la muqueuse gastrique une irritation qui retentit, par effet réflexe, sur le cœur et sur les vaisseaux cérébraux. L'aliment ingéré à ce moment, en absorbant mécaniquement les liquides irritants, atténuerait l'impression irritative et supprimerait la cause des troubles réflexes.

A quelles affections des organes digestifs répondent le plus souvent les troubles circulatoires secondaires que nous décrivons? On peut dire que toutes les affections de l'appareil digestif peuvent les provoquer. Ils ont été observés dans la dilatation de l'estomac,^ dans les états d'hyperacidité, aussi bien que d'hypoacidité gastrique; dans les formes douloureuses comme dans les formes atones de la dyspepsie; dans les affections de l'intestin grêle et du gros intestin comme dans celles de l'estomac. Enfin les troubles de la fonction hépatique en sont très fréquemment le point de départ.

Le foie est même, très probablement, le facteur le plus

fréquent des troubles circulatoires dans les affections gastrointestinales. En effet, d'une part, les troubles de la fonction hépatique sont Torigine d'une foule de troubles gastriques et intestinaux : dans les dyspepsies flatulentes, par exemple,

Fi^^ 26. — Ralentissement du pouls dans Ticlère.

Fig. 27. — Pouls normal malgré l'ictcre.

Fig. 28. — Accélération du pouls malgré l'ictère et sans état fébrile.

si souvent accompagnées de symptômes cardiaques, il faut fréquemment invoquer comme cause du tympanisme gastrique, une insuffisance du foie qui a, normalement, pour rôle de modérer les fermentations gastriques. D'autre part, Tinsuffisance fonctionnelle du foie se traduit encore par le défaut de destruction des toxines alimentaires, et par le passage dans

lâO LES TROUBLES DE LA CIRCULATION SANGUINE»

le saiig de poisons organiques, capables d'influencer la circulation. On sait, en outre, que certains principes éliminés par la bile peuvent être retenus dans le sang. Il peut en résulter un trouble de la circulation caractérisé d'ordinaire par le ralentissement du pouls.

Le fait est fréquent dans l'ictère»

Toutefois, un très grand nombre de sujets atteints d'ictère aigu ou chronique ne présentent ni ralentissement du pouls ni trouble quelconque de la circulation sanguine (fig. 27) ; d'autres présentent au contraire de l'accélération (fig. 28). Il est impossible dans l'état actuel de la science, de dire pourquoi les mêmes causes ne produisent pas, chez tous, les mêmes effets.

Enfin, le foie est, plus souvent encore que l'estomac et l'intestin, le siège d'affections douloureuses, dont les paroxysmes peuvent retentir sur les centres nerveux de l'appareil circulatoire. La colique hépatique peut se compliquer de phénomènes d'angoisse respiratoire et d'irradiations douloureuses, qui simulent l'angine de poitrine. D'ordinaire le diagnostic est assez facile entre la crise de foie et l'angine de poitrine vraie, car les douleurs s'étendent, presque toujours, vers l'épaule droite en cas de crise hépatique; mais on observe quelquefois des irradiations vers l'épaule et le bras gauche, qui peuvent faire hésiter le médecin, quand le paroxysme de la douleur est assez intense pour arrêter la parole, suspendre la respiration et troubler le rythme du pouls.

En résumé, les troubles cardio-vasculaires, si fréquents chez les dyspeptiques de tout ordre, peuvent se produire suivant trois ordres de causes : V gêne mécanique du cœur et du poumon ; 2® auto-intoxication par défaut d'élimination de principes organiques toxiques, ou par absorption de produits alimentaires mal élaborés ; 3** troubles réflexes de l'appareil circulatoire, par retentissement sur les centres nerveux cardio-

yasculaires, de sensations douloureuses ou d'impressions inconscientes, subies par les nerfs sensitifs de l'estomac.

Mais, pour que toutes ces causes puissent produire leur effet et troubler l'appareil circulatoire, il est nécessaire que leur action soit favorisée par une certaine disposition du système nerveux, ou bien par une certaine défectuosité des organes de la circulation ; car tous les sujets atteints du même trouble digestif sont loin d'éprouver les mêmes manifestations symptomatiques du côté du cœur et des vaisseaux. Et, en effet, on observe surtout les symptômes cardio-vasculaires chez les dyspeptiques de tempérament très nerveux, chez les neuroarthritiques, les neurasthéniques, les hystériques ; quelquefois aussi chez des sujets porteurs de lésions cardiaques habituellement bien compensées. Dans ce dernier cas, on peut se demander si les troubles ne sont pas dus a une rupture passagère de la compensation, et si la lésion n'a pas joué, tout au moins, le rôle de cause prédisposante.

Dans le plus grand nombre des cas, les symptômes cardiaques observés chez les dyspeptiques coïncident avec d'autres manifestations du tempérament dit « nerveux » ; si bien que le problème est souvent posé, de savoir si les troubles nerveux sont l'effet ou la cause des troubles gastro-intestinaux et, par conséquent, si les accidents observés du côté de l'appareil circulatoire ne sont pas, purenient et simplement, des manifestations névropathiques, n'ayant avec les troubles digestifs qu'un rapport de coïncidence. Mais dans l'immense majorité des cas, l'efficacité du régime alimentaire, des eaux alcalines, des agents hygiéniques divers capables d'améliorer la nutrition, — et surtout de l'exercice musculaire, — démontrent que les troubles mécaniques et chimiques de la digestion et les vices de la composition

12â LES TROUBLES DE LA CIRCULATION SANGUINE.

du sang, ont le rôle principal dans la production des accidents.

Si on veut résumer tout ce qui vient d'être dit sur les causes et la pathogénie des troubles de la circulation sanguine, dans les maladies de la nutrition, on voit que, pour toutes, le point de départ de ces troubles est en général un vice de la composition du sang; vice qui peut aboutir à une lésion du cœur et des artères, mais qui commence, presque toujours, par provoquer des symptômes purement fonctionnels.

Tantôt ces troubles circulatoires aboutissent fatalement à une altération anatomique du cœur et des artères, comme dans l'artério-^clérose et la myocardite^; tantôt ils ont tendance à rester à Tétat purement fonctionnel, comme dans la plupart des formes de la dyspepsie et de la neurasthénie.

Toutefois, il faut se rappeler que les troubles fonctionnels ne peuvent durer longtemps sans créer une prédisposition aux lésions anatomiques; et que, très souvent, une affection véritable du cœur peut être l'aboutissant des « fausses cardiopathies ».

De là Turgence d'appliquer un traitement rationnel à tous les troubles circulatoires, dès le début ; non seulement pour remédier aux accidents qu'ils provoquent, mais encore pour prévenir les lésions qu'ils peuvent engendrer à la longue.

De là aussi se déduira l'indication thérapeutique la plus essentielle, qui est d'appliquer au traitement de ces maladies les modificateurs généraux de la nutrition, plutôt que' des médications qui viseraient directement les troubles circulatoires et les organes de la circulation. L'entraînement est

. 1* Huchard, Maladies du cœur et de l'aorte*

un agent des plus efficaces, contre les troubles circulatoires ^ussi bien que contre les autres manii'estations de la diathèse, parce qu'il agit directement contre le trouble de nutrition qui en est l'origine première.

Mais, il ne faut pas l'oublier, si l'exercice musculaire peut améliorer la circulation sanguine troublée par diverses manifestations diathésiques, c'est contre la dia thèse même, contre le vice de nutrition générale qu'il sera efficace; et non contre les lésions du cœur et des vaisseaux.

Il faut donc faire une importante distinction dans le choix des moyens thérapeutiques : suivant qu'on veut prévenir les lésions cardiaques et artérielles, ou bien qu'on veut porter remède à ces lésions, quand elles sont déclarées.

Par conséquent, ce serait faire fausse route que de chercher à améliorer tous les troubles circulatoires, sans tenir compte de leur origine ni des lésions qui les provoquent, par les mêmes pratiques d'exercice musculaire qui améliorent les manifestations eardio-vasculaires dues à une maladie de la nutrition.

Cependant on commet fréquemment l'erreur d'attribuer une action spéciale sur les organes circulatoires, à des médications qui n'atteignent que très indirectement le cœur et les vaisseaux. C'est ainsi, par exemple, qu'on interprète généralement le résultat thérapeutique de l'entraînement par la marche ascensionnelle, suivant le système d'Œrtel comme un effet direct d'e l'exercice sur le myocarde, une augmentation d'énergie du cœur, d'où résulterait une « compensation » des troubles circulatoires ; alors que le principal effet de cet exercice est de favoriser la destruction et l'élimination des principes qui vicient le sang, grâce à l'activité plus grande que donne le travail musculaire aux oxydations organiques, aux sécrétions cutanées et rénales et à la respiration.

124 LES TROUBLES DE LA aRCULATIOiN SANGUINE.

Aussi a-t-on enregistré bien des mécomptes, quand on^a voulu appliquer le système d'Œrtel à des malades chez qui la lésion cardiaque était toute la maladie, et où le vice de nutrition n'avait pas de rôle important dans les troubles circulatoires.