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glement des mouvements respiratoires, et, par suite, à Tinsuffisance de l'hématose.

Un homme essoufflé est un homme empoisonné par l'acide carbonique que son poumon n'élimine plus complètement ; et c'est, en outre, un homme dont les globules sanguins n'oxygènent plus suffisamment leur hémoglobine. Le contact d'un sang dépouillé d'oxygène et surchargé d'acide carbonique est, comme les physiologistes Font démontré, une condition très défavorable, à la conservation de l'énergie musculaire. La capacité fonctionnelle du muscle cardiaque est donc diminuée dès que la respiration devient laborieuse, et il est exposé, dès lors, à faillir dans la lutte et à se laisser dilater.

Ainsi une série de conditions défavorables à la résistance des parois du cœur se trouvent réalisées, dès qu'on provoque chez un cardiaque la dyspnée d'effort. Aussi, chez lui, le bénéfice thérapeutique de l'exercice est-il presque fatalement accompagné de son inconvénient : à côté de l'hypertrophie du myocarde, il se fait presque toujours, une dilatation des cavités. C'est pourquoi la compensation est si rarement complète et absolue, même chez les sujets qui, dès leur jeune âge, se sont accoutumés aux exercices physiques ou aux travaux manuels. Quand ces sujets se trouvent porteurs d'une lésion cardiaque, ils font généralement preuve d'une résistance au travail qui étonne, en présence du mauvais état de leur cœur; mais cette résistance vient plutôt de leur accoutumance aux impressions pénibles, à ce qu'on peut appeler leur endurcissement, qu'à une modification matérielle favorable au fonctionnement du cœur. En effet, parmi les modifications anatomiques qui font la gravité de leur état, il en est quelques-unes qui viennent du travail musculaire même ; car leur hypertrophie de compensation est presque toujours accompagnée de dilatation des cavités avec insuffisance des valvules*

S'il en est ainsi chez lés sujets dont Tentraînement est le résultat d'une très ancienne habitude, on peut conclure qu'il en sera bien plus souvent de même chez les sujets porteurs d'une lésion, qui entreprendraient de s'entraîner sans aucune accoutumance antérieure. L'appareil circulatoire et les organes pulmonaires d'un homme de bureau, par exemple, sont autrement faciles à surmener que ceux d'un terrassier. Ce serait donc jouer gros jeu que de les soumettre à des exercices capables d'augmenter l'excitation du cœiir, au moment même où la résistance de cet organe est très diminuée ; son excitabilité se trouvant exagérée par la maladie et aussi par les habitudes antérieures de sédentarité.

De là viennent les fréquents mécomptes du traitement qui croit copier la nature, en cherchant à favoriser la compensation d'une lésion cardiaque par des exercices d'entraînement. La compensation se fait plus aisément chez les sujets déjà adonnés à l'exercice ou au travail musculaire avant d'être atteints de leur lésion cardiaque; parce que l'appareil cardiopulmonaire était déjà accoutumé aux impressions qu'y détermine le fonctionnement des muscles et moins prompt à s'exciter, sous l'influence des mouvements énergiques ou prolongés. Chez les autres, c'est toujours une tentative très risquée que l'emploi d'exercices capables d'exciter le cœur.

La conclusion de ce chapitre, sera donc que les effets thérapeutiques de l'exercice se traduisent rarement par la compensation d'une lésion cardiaque, si on donne au mot « compensation » le sens d'hypertrophie sans dilatation. On ne peut nier, pourtant, que la pratique habituelle du travail et des exercices violents ne soit bien une cause d'augmentation de la force et de l'épaisseur du myocarde ; et il faut reconnaître aussi que cette hypertrophie sans dilatation, une fois acquise, met le cœur en état de résister mieux aux lésions

qui peuvent sunrenir. Mais il ne faut pas oublier que la compensation, acquise par le travail, pourra être détruite par le travail musculaire même ; s'il se continue dans certaines conditions défavorables, qui disposent le myocarde à se laisser dilater. Les études que nous avons citées plus haut sur Vanévrisme actif Aes « bûcherons de Tubinge », des « mineurs de Cornouailles », etc«, ne laissent aucun doute sur ce point.

Et c'est ce qui fait la différence, au point de vue de la résistance du cœur, entre les ouvriers de profession manuelle et les hommes de sport. Ces derniers, d'ordinaire, résistent mieux aux affections cardiaques que les premiers. C'est qu'il est très facile, à un homme qui prend de l'exercice par luxe, de régler son travail suivant les conditions qui peuvent faire varier momentanément ou déflnitivement sa résistance, comme les maladies ou la vieillesse. Tandis que l'ouvrier, qui fait travailler ses muscles par nécessité, travaillera souvent quand il est malade ; et ne dimiiîUera pas toujours la durée de son labeur ni l'intensité de ses efforts musculaires, à mesure qu'il vieillit.

C'est pourquoi l'asystolie atteindra vite le terrassier ou le mineur, qui se surmènent pour maintenir leur somme de travail musculaire au taux des besoins de leur vie ; tandis que l'homme de sport pourra s'en défendre, grâce à des exercices dont il réglera l'énergie sur les variations de ses forces.

Que si, à présent, on voulait provoquer chez un malade une hypertrophie cardiaque de compensation, plus complète qu'il ne l'obtiendrait en laissant agir la nature, et que ce malade entreprenne de se livrer, à la suite d'une atteinte d'endocardite par exemple, à des exercices capables d'augmenter le travail du cœur; il est hors de doute qu'il retirera un

grand bénéfice d'un entraînement prudemment conduit. Mais ce qu'il nous reste à dire, c'est que l'amélioration obtenue ne sera pas, chez lui, la conséquence directe de l'hypertrophie du cœur. Elle dérivera d'une série de modifications physiologiques, parmi lesquelles l'augmentation de force du myocarde jouera sans doute un rôle, mais non pas le rôle unique ni le plus important.

On pourra m'çbjecter que, sur ce sujet, mes opinions diffèrent notablement de celles que j'exprimais, il y a dix ans, dans La Médication par V exercice^. C'est que l'observation de faits plus nombreux m'a montré la véritable cause des succès de l'entraînement, chez la plupart des sujets améliorés par des exercices généraux. J'ai dû reconnaître que ce n'est pas en provoquant l'hypertrophie de compensation, que le système auquel Œrtel a attaché son nom améliore les cardiopathies; mais bien en modifiant profondément la nutrition générale et les fonctions du système nerveux, régulateur de la circulation sanguine.

Je dirai donc que l'exercice, — quand il n'aboutit pas au surmenage du cœur, — provoque toujours des effets de compensation chez les sujets atteints de troubles circulatoires; en ce sens que les mouvements musculaires, méthodiquement appliqués, apportent dans l'organisme vivant des modifications favorables à la régularité de la circulation sanguine. Mais les plus importantes de ces modifications ne consistent pas dans l'hypertrophie du myocarde. Elles représentent divers perfectionnements des fonctions vitales qui peuvent bien « compenser », si l'on tient à employer ce mot, l'imperfection que la maladie a laissée dans le fonctionnement du cœur; mais alors la compensation se fait par un mécanisme autre

^ i. Voir La Médication par V exercice, Paris, F. Alcan, 1894.

que l'hypertrophie : elle consiste dans les modifie nutrition cellulaire, qu'on a appelées les effets g V entraînement et, surtout, dans certaines modi fonctionnement des centres nerveux, auxquelles le nom de Rééducation de Vappareil cardio-vasi

Action de rexercicesur la nutrition; — effets • dépuratifs » de rentrainement.

Action de Texercice sur la nutrition.

L'état d'entraînement consiste dans la persistance, la fixation, pour ainsi dire « à demeure », sur les organes, des effets locaux et généraux de l'exercice musculaire. Ces résultats lents, mais durables, diffèrent complètement des effets immédiats et des effets prochains de l'exercice, qui sont toujours passagers, et qui constituent les diverses formes de la fatigue.

Le premier résultat local de l'exercice est de fatiguer le muscle qui a travaillé et de l'affaiblir momentanément. L'effet de l'entraînement est, au contraire, de rendre le muscle plus fort, plus résistant à la fatigue.

On trouve le même contraste entre tous les effets de la fatigue comparés aux résultats de l'entraînement.

En passant des effets locaux aux effets généraux, nous voyons qu'à la suite de l'exercice violent, le poumon s'essouffle, que la circulation s'accélère avec violence, que la peau est le siège d'une sudation exagérée, que le système nerveux se surexcite à l'extrême. Et pourtant, si l'on exécute chaque jour le même exercice, si l'on se soumet, par consé-

quent, à la même cause de perturbation de toutes les fonctions vitales, il arrive que tous ces troubles fonctionnels, loin de s'aggraver en se répétant, s'atténuent progressivement et disparaissent; au lieu de s'affoler de plus en plus, les fonctions se régularisent et se calment, et le même travail qui, dans le début, bouleversait tout l'organisme, finit par s'exécuter au milieu de la ti*anquillité parfaite de tous les organes. Le poumon conserve son jeu régulier, le cœmr n'accélère pour ainsi dire pas son rythme, la peau se mouille à peine d'une légère transpiration, et le système nerveux demeure juste à ce point d'excitation modérée, qui est la condition la plus favorable à son fonctionnement régulier. — C'est ce qu'on exprime en disant que par l'exercice l'homme s' « accoutume » à la fatigue.

Ce n'est pas tout, si l'on étudie les fonctions vitales à Vétat de repos y chez l'homme entraîné, on voit que les modifications produites sur elles par la répétition du travail sont absolument en sens inverse de celles qu'y produisait la fatigue. Par le fait de l'entraînement, le pouls devient moins fréquent et plus régulier, les mouvements respiratoires plus lents et plus profonds, le système nerveux plus calme, la transpiration plus modérée.

Il est intéressant de suivre jusque dans les actes intimes de la nutrition ce contraste dans les effets de la fatigue et ceux de l'entraînement.

La fatigue produit des effets consécutifs à longue portée, qui s'appellent la courbature, la fièvre de fatigue, le surmenage par auto-intoxication. Ces effets résultent de troubles intimes de la nutrition, ainsi que le montre l'analyse chimique des humeurs et du sang. La caractéristique de ce qu'on pourrait appeler la « formule chimique » de la fatigue, c'est l'exagération des produits excrémentitiels de la cellule

vivante : produits azotés ou hydrocarbonés qui restent à un degré inférieur d'oxydation, et qu'on a appelés produits « de combustion incomplète ». Chez l'homme fatigué il y a disproportion entre la trop grande quantité de matière désassimilée sous Tinfluence du travail musculaire, et la trop faible proportion d'oxygène introduit dans le sang par la respiration qui s'essouffle et devient insuffisante. Or, les matériaux organiques désassimilés ont besoin, pour être éliminés, de s'oxyder, de se « brûler », et la quantité trop faible d'oxygène disponible rend leur combustion incomplète. On voit alors les produits de désassimilation rester à un degré inférieur d'oxydation et donner naissance, au lieu d'acide carbonique, à des acides lactique, oocybulyrique, etc. ; au lieu d'urée, à de V acide urique, de la créatinine, et autres matières dites « extractives » , qui saturent le ,sang et qu'on retrouve dans les excrétions et notamment dans les urines.

Si l'on s'en rapportait à cet effet immédiat de l'exercice, et si l'on jugeait d'après les modifications observées dans h nutrition le lendemain ou le surlendemain du jour où le travail musculaire a été effectué, on se croirait en droit de redouter les conséquences de l'exercice, dans les maladies caractérisées par le ralentissement de la nutrition.

En effet, la caractéristique de ces maladies, c'est, au point de vue de la chimie biologique, l'insuffisance d'oxydation des tissus désassimilés. Chez tous les « ralentis de la nutrition », chez l'obèse, le goutteux, le graveleux, l'arthritique, on constate un excès de produits de combustion incomplète*.

On pourrait donc craindre que l'exercice n'exagérât les anomalies des actes chimiques, de la nutrition, au lieu de les atténuer. Et, en effet, l'exercice exagère momentanément

1 ► Bouchard, Maladies par ralentissement de la nutrition.

les conditions morbides dans lesquelles se fait la nutrition. Si bien que le chimisme urinaire de l'homme de santé normale, mais fatigué, est identiquement le même que celui de l'arthritique en imminence de crise. La fatigue consécutive reproduit, pour ainsi dire expérimentalement, les symptômes de la diathèse arthritique, comme la fatigue immédiate simulait les troubles fonctionnels des affections du cœur et du poumon.

Mais l'entraînement, c'est-à-dire le résultat définitif de l'exercice répété, aboutit à créer un état permanent de la nutrition tout à fait inverse de l'état passager dû à la fatigue. Si l'on répète chaque jour avec persistance les mêmes actes musculaires qui avaient, en principe, provoqué l'insuffisance des oxydations organiques et les troubles caractéristiques de la nutrition ralentie, on voit s'établir des modifications absolument inverses dans les actes nutritifs. Les oxydations arrivent à se faire suivant la formule normale, même pendant l'exercice violent : on cesse de rencontrer dans l'urine les produits de combustion incomplète, tels que les acides lactique et oxybutyrique, qui s'y trouvaient avant l'entraînement ; on cesse d'y constater l'augmentation des substances exti^actiies comme la créatinine et l'acide urique, qui restent à leur taux normal.

Bien plus, l'homme à combustions ralenties, l'arthritique, prend, sous l'influence de l'entraînement, de nouvelles habitudes de nutrition ; et ses humeurs, étudiées à l'état de repos, renferment moins de produits d'oxydation incomplète et, notamment, moins de produits acides.

Dans l'état actuel de la science, on ne peut présenter autrement que sous forme d'hypothèse, l'exposé du processus physiologique suivant lequel Tentrainement produit ces modifications intimes de la nutrition. Il faut cependant re-

marquer qu'elles sont parallèles aux modifications qui se produisent du côté de la respiration; et il semble assez logique de penser que l'oxydation plus parfaite des produits de désassimilation, chez l'homme entraîné, est due au perfectionnement de l'appareil respiratoire.

Tous les physiologistes sont d'accord sur ce point que l'homme, en état de travail musculaire, introduit dans le sang beaucoup plus d'air qu'à l'état de repos ; que ses organes et ses tissus fixent et utilisent l'oxygène du sang avec beaucoup plus d'activité ; — en un mot, qu'il se fait, pendant le travail musculaire, une beaucoup plus grande dépense d'oxygène dans l'organisme, et que cet oxygène est employé à parfaire les combustions vitales, c'est-à-dire à porter à leur maximum d'oxydation les produits de combustion incomplète, résultant des échanges organiques.

L'activité plus grande de la respiration, chez l'homme qui s'entraîne, crée donc, dans l'organisme, des habitudes respiratoires plus favorables à l'activité des combustions vitales ; — car on sait que les modifications accidentelles des fonctions vitales, quand elles sont fréquemment reproduites, tendent à devenir permanentes.

A côté des effets d'entraînement proprement dits, qu'on observe chez l'homme accoutumé à l'exercice musculaire, on observe des effets d'éducation^ qui assurent la persistance des résultats acquis, en créant des « habitudes fonctionnelles » capables de les entretenir. C'est ainsi que, chez les gymnastes, on observe, même en dehors de leurs exercices, une modification de la respiration qui favorise l'entrée de l'air dans la poitrine.

L'homme entraîné respire, même à l'état de repos, suivant un rythme ralenti et à Taide de mouvements respiratoires amplifiés; et de cette modification dans ses habitudes

résulte une meilleure utilisation du poumon, qui permet au sang de s'oxygéner davantage.

Ces perfectionnements fonctionnels des organes respiratoires seront étudiés dans leurs rapports avec les phénomènes mécaniques de la circulation sanguine, au chapitre de la Rééducation de Vappareil circulatoire. Ici nous n'en voulons faire ressortir les bénéfices, qu'au point de vue du perfectionnement apporté dans les actes de la nutrition par la suroxydation des produits de combustion incomplète et par la destruction de ces produits.

Nous allons voir tout à l'heure le rôle que jouent les produits de désassimilation insuffisamment oxydés, dans les troubles circulatoires des maladies de la nutrition.

Effets « dépuratifs » de Tentraîneinent.

Il est deux sécrétions dont l'augmentation, sous l'influence de l'exercice, est de la plus grande utilité dans tous les troubles circulatoires, ce sont la transpiration cutanée et la sécrétion urinaire.

Le travail musculaire augmente la sécrétion cutanée. Les pesées, que beaucoup d'hommes de sport ont coutume de faire avant et après leurs exercices, permettent de constater des pertes de poids qui peuvent être de plusieurs kilogrammes, quand l'épreuve d'entraînement est très violente. Sans être poussé à ce degré exceptionnel de sévérité, l'exercice tel qu'on le prend dans les salles d'armes et les gymnases, aussi bien que pendant les marches en montagne, produit aisément des déperditions de 500 grammes à 1 kilogramme.

La sécrétion urinaire passe généralement pour être diminuée par l'exercice, en raison justement de l'augmentation de la sueur, qui draine vers la peau une partie de l'eau normale-

raenl éliminée par le rein. Mais cette réduction du liquide urinaire est un phénomène du début, qui ne s'observe plus chez rhomme bien entraîné. Quand le sujet s'est accoutumé à l'exercice, on observe, au contraire, une très notable augmentation de la sécrétion rénale ; et ce résultat est l'un des plus utiles de la cure d'entraînement, appliquée en Allemagne sous le nom de « cure de terrains » . Les observations recueillies dans toutes les localités où se pratique le traitement d'Œrtel prouvent que, chez rhomme entraîné^ l'exercice musculaire peut augmenter de plus de moitié le volume de l'urine rendue en vingt-quatre heures, et cela sans préjudice d'une émission considérable de sueur. Bien plus, ces résultats se produisent même quand la quantité des boissons ingérées est réduite, ainsi que le comporte la cure, à un demi-litre par jour.

L'hypersécrétion de la peau et du rein n'a pas seulement un effet déplétif sur les vaisseaux; mais aussi un effet dépuratif sur le sang. Il suffirait pour comprendre l'importance de ce dernier résultat, de se rappeler que, dans les états d'auto-intoxication, tels que l'éclampsie urémique, la saignée a été reconnue un moyen de traitement héroïque, à cause des principes toxiques dont elle débarrasse l'organisme, et qui sont entraînés avec le sang extrait de la veine. Mais la « saignée aqueuse », représentée par l'augmentation des sécrétions rénales et cutanées, est plus dépurative encore qu'une saignée veineuse; puisque les organes dont le fonctionnement exagéré fournit le surcroît de liquide excrété sont justement ceux qui ont pour mission d'épur'er le sang et d'éliminer les divers poisons fabriques par la cellule vivante.

Il est impossible de méconnaître aujourd'hui les services que peut rendre aux cardiaques cette dépuration du sang par augmentation des excrétions de la peau et du rein. Elle com-

plèle l'action thérapeutique de rexercice, dans tous les états de ralentissement de la nutrition.

L'entraînement, en augmentant l'activité des oxydations organiques, hâte la destruction des produits de désassimilation incomplètement oxydés qui intoxiquent l'organisme : il accélère V élimination de ces poisons, en stimulant toutes les fonctions d'excrétion.

Personne aujourd'hui ne méconnaît l'importance thérapeutique de ce résultat. Les travaux des physiologistes comme Gley, Fr. -Franck; ceux des cliniciens comme Bouchard*, Potain, Huchard, ont montré l'action perturbatrice de ces toxines sur le cœur et surtout sur les vaisseaux.

On connaît le rôle considérable de l'auto-intoxication dans les accidents les plus graves des cardiopathies artérielles. .On sait notamment que, dans les affections de l'appareil circulatoire dues â l'artério-sclérose, il se produit des troubles respiratoires qui ne peuvent s'expliquer par des causes mécaniques. Les dyspnées qui se produisent en dehors de toute diminution matérielle du champ respiratoire, sont des dyspnées « toxiques », résultant de la saturation du sang par des poisons organiques que le rein n'élimine plus en quantité sufGsante. Personne ne pourrait donc contester l'indication, tout au moins théorique, de faire appel, en pareil cas, à un supplément de dépuration rénale et cutanée, en augmentant la sécrétion de l'urine et de la sueur.

Les troubles vaso-moteurs dus à l'auto-intoxication sont extrêmement fréquents dans toutes les maladies de la nutrition. Nous les avons signalés chez les obèses, les arthritiques, les dyspeptiques. Mais il faut dire qu'ils accompagnent et compliquent la plupart des affections cardiaques qui obli-