Voir La Médication par V exercice, Paris, F. Alcan

nique du système suédois. Il nous suffira d'en rappeler ici les principes.

La gymnastique suédoise diffère tellement de la gymnastique française, que la plus grande difficulté, pour faire accepter aux médecins français Tidée du traitement des affections du cœur par le mouvement, vient justement de la confusion que crée ce mot de « gymnastique » appliqué à deux systèmes dont l'esprit est absolument opposé.

La gymnastique française est un système d'exercice athlétique^ qui vise à porter la force musculaire du sujet au degré le plus élevé possible ; et, dans ce but, elle emploie des mou- ' véments beaucoup plus énergiques et plus violents que ceux de la vie usuelle.

La gymnastique suédoise, au contraire, dont l'objectif est nettement médical, permet d'atténuer l'effort et de diminuer le travail, à un degré, tel qu'elle met à la disposition du malade des mouvements infiniment plus doux que les actes ordinaires de la vie. Elle y parvient grâce à d'ingénieux procédés qui permettent de décomposer les mouvements et de faire agir isolément et successivement des groupes musculaires habituellement associés. C'est ainsi que l'exercice des jambes, au lieu d'être provoqué, comme dans le système d'Œrtel, par la marche ascensionnelle, — .qui exige, à chaque pas, un travail considérable, le déplacement de la masse du corps en montant, — sera obtenu, dans le système suédois, par une série de mouvements successifs du pied, puis de la jambe, puis de la cuisse, le sujet restant assis ou couché. Et chacun des segments du membre qui seront ainsi mobilisés l'un après l'autre, pourra être actionné avec un effort aussi faible qu'on le voudra. En effet, l'énergie de l'exercice sera réglée par une résistance variable au gré du médecin ; cette résistance étant faite, soit par un aide qui oppose la force de sa main à l'effort

188 LA THÉORIE b\] TRATTEMEM.

du sujet, comme dans la gymnastique manuelle, soit par une machine mathématiquement réglée, comme dans la gymnastique mécanique.

Les procédés de résistance.

Les procédés suédois dits « de résistance », qu'ils soient mécaniques ou manuels, permettent, grâce à leur douceur, d'obtenir des mouvements actifs qui ne produisent sur l'appareil circulatoire que des effets locaux. Si leur action se localise sur la région même de l'organisme où ils se produisent, c'est — nous l'avons dit précédemment, — que les mouvements musculaires ne retentissent sur les points éloignés de l'organisme et, notamment, sur les centres de la circulation et de la respiration, que lorsqu'ils représentent une forte somme de travail en un temps court.

La marche, même en surface plane, représente toujours une forte somme de travail, parce qu'elle met en jeu simultanément un grand nombre de muscles et des masses musculaires très importantes. C'est pourquoi la marche excite inévitablement le cœur et le poumon ; alors qu'un mouvement suédois localisé, par exemple, aux extenseurs du pied, ne produira aucune excitation.

Ces mouvements ne produiront, non plus, aucune synergie, c'est-à-dire aucune association des muscles voisins ou éloignés au travail du groupe musculaire visé. En particulier, ils ne produiront pas (à moins qu'on ne la recherche à dessein) la synergie d'effort, si redoutable pour un appareil circulatoire endommagé ou fatigué. L'effort abdominal ne se produit, en effet, que dans les mouvements dont la forme nécessite la contraction des muscles abdominaux, ou dans ceux qui actionnent un groupe musculaire quelconque avec toute

l'énergie dont ce groupe musculaire est capable, il suffit donc, pour l'éviter, de choisir judicieusement la forme du mouvement et d'en régler avec soin le degré d'énergie.

On se garantit contre les synergies musculaires, dans la gymnastique médicale suédoise, non seulement par le choix d'une forme de mouvement qui n'exige pas l'intervention d'un grand nombre de muscles, mais encore par le choix d'une attitude qui s'oppose à l'association accidentelle des autres muscles au mouvement : par exemple, l'attitude couchée ou assise ; ou bien par un mode de fixation des parties du corps dont on veut assurer l'immobilité, soit par la main d'un aide, soit par des courroies.

Toutes ces précautions, faciles à prendre, assurent donc les deux conditions si essentielles au traitement des cardiopathies par le mouvement : la localisation du mouvement sur la région voulue et le dosage rigoureux de l'effort musculaire.

Mais on pousse plus loin encore l'atténuation des effets produits si l'on donne à l'exercice la forme du mouvement passif et du massage.

Atténuation progressive de Fexercice.

Le mouvement passif sera communiqué a la partie du corps désignée, soit par la main d'un aide, soit par une machine ; suivant que la forme de la gymnastique suédoise sera ynanuelle ou mécanique. Dans les deux cas il sera facile de régler à volonté la forme, la vitesse et l'étendue du mouvement; d'y faire participer, soit un seul segment de membre, . comme dans les mouvements de circumduction dits « roulements » du pied et de la main, soit le membre tout entier, comme dans les mouvements de circumduction de l'articulation scapulo-humérale ou coxo-fémorale.

Le mouvement passif pourra s'appliquer aux leviers osseux dont le déplacement règle celui des organes respiratoires : il deviendra alors un précieux moyen de secoui's pour la circulation cardio-pulmonaire. La respiration passive peut, comme tous les autres mouvements suédois, s'appliquer soit par la méthode manuelle, soit par des machines spéciales dont le type le plus remarquable a été créé par Zander. C'est une des plus grandes ressources du traitement des cardiopathies par l'exercice, car elle peut être utilisée, quand on la fait appliquer par la main d'un aide exercé, même aux malades alités et arrivés à la dernière période de l'asystolie.

Enfin le massage se prête, mieux que toute autre pratique de la cure de mouvement, aux indications les plus délicates du traitement des troubles circulatoires. C'est l'auxiliaire le plus sûr de la circulation veineuse : soit qu'on l'emploie aux membres pour dissiper les œdèmes et les engorgements sanguins des capillaires et des veines: soit qu'on l'applique à l'abdomen pour dissiper les stases du système porte, et pousser le sang veineux, qui s'y attarde, dans la dirjection du cœur.

Le massage, comme le mouvement passif, peut s'appliquer soit à la main, soit à l'aide de machines spéciales. Le plus souvent, chez les cardiaques, c'est au massage manuel qu'il faut donner la préférence, comme applicable aux cas les plus délicats et aussi parce qu'il convient seul aux malades alités. Toutefois le massage mécanique offre certaines ressources que ne donne pas le massage manuel ; par exemple la vibration ou trépidation, qui ne peut s'appliquer avec toute la continuité et toute l'énergie voulue qu'à l'aide d'appareils spéciaux, dont ceux de Zander représentent le type le plus parfait.

Tel est l'esprit et tels sont les procédés de la gymnastique suédoise. Au point de vue de son effet sur la circulation du

sang, la caractéristique du traitement sujédois est d'agir sur la circulation capillaire et veineuse et non sur le cœur. C'est, pourrait-on dire, une niédication vasculaire et périphérique ; tandis que le système d'Œrtel représente une médication cardiaque directe. Toutefois on peut obtenir, si on le veut, avec la gymnastique suédoise un exercice direct du cœur; puisque cet organe, au total, est exercé quand il est excité et que l'excitation du cœur se produit toutes les fois que la quantité de travail exécuté par les muscles, en un temps donné, est suffisante pour accélérer notablement les pulsations et élever la température du corps. 11 est aussi facile — et plus facile encore — d'augmenter l'intensité des efforts musculaires que de les diminuer. Il suffit, pour cela, de provoquer des mouvements composés et de leur opposer une résistance suffisamment forte. Ce que les Suédois font a volonté.

Mais c'est l'atténuation de l'exercice que doit toujours rechercher la médication par le mouvement, quand elle s'applique à des lésions cardiaques confirmées, voire même à des troubles circulatoires purement fonctionnels, quand ils présentent un degré élevé d'intensité.

Le choix des mouvements.

La suite de cette étude nous fera voir qu'en restant dans son rôle de médication vasculaire, et en limitant ses effets à la circulation périphérique et veineuse, la gynmastique suédoise peut répondre à toutes les indications des maladies du cœur et des vaisseaux.

Elle permet d'agir sur le cœur en même temps que sur les vaisseaux; ou bien, si c'est l'indication thérapeutique, d'agir seulement sur les vaisseaux, sans exercer la moindre action sur le cœur.

in LA TUECmiE DU TRAITEMENT.

Suivant les procédés qu'elle met en œuvre, et suivant le degré d'énergie et la forme des mouvements qu'elle emploie, elle permet, à volonté, d'exciter Tappareil cardîo-vasculaire ou de le calmer ; d'abaisser la tension artérielle ou de l'élever ; d'accélérer ou de ralentir les mouvements respiratoires.

Mais cette multiplicité d'effets contradictoires montre que, si la méthode suédoise peut être appelée la méthode de choix dans le traitement des cardiopathies, elle ne constitue pas une médication uniforme, toujours semblable à elle-même et produisant toujours le même résultat thérapeutique. Si on voulait comparer la thérapeutique par l'exercice au traitement pharmaceutique, on pourrait dire que la gymnastique suédoise n'est pas un médicament, mais une m^dicarion, dans laquelle se trouvent une série de moyens thérapeutiques variés et souvent antagonistes les uns des autres.

C'est pourquoi il ne suffit pas d'envoyer un cardiaque dans un institut de gymnastique suédoise, pour lui assurer une amélioration. Dans le catalogue des mouvements suédois couramment appliqués au traitement d'autres maladies, il en est au moins neuf sur dix qui seraient désastreux dans les maladies du cœur, à leur période troublée.

Il importe de ne pas imputer à la méthode les erreurs commises dans son application par ceux — hélas, si nombreux ! — qiti prétendent soigner les affections de l'appareil circulatoire, sans connaître exactement les effets physiologiques des mouvements qu'ils emploient.

Nous nous efforcerons, au chapitre des contre-indications du mouvement dans les troubles circulatoires, de préciser quels sont les mouvements à éviter chez les cardiaques ; et nous verrons que ce n'est pas seulement l'excès de violence dans l'application des exercices qui peut compromettre le résultat

LA GYMiNASTIQUE DES VAISSEAUX SANGUINS. 193

de la cure, mais encore et surtout Terreur commise dans le choix de leur forme.

Quelle catégorie de résultats thérapeutiques peut-on obtenir à l'aide de la gymnastique suédoise et de ses mouvements méthodiquement décomposés et soigneusement dosés?

Nous avons dit que les exercices généraux, ceux.qui utilisent des mouvements composés, comme l'est la marche et comme le sont tous les actes ordinaires de la vie, peuvent agir sur la circulation centrale et sur la nutrition. La cure d'Œrtel qui est le type des exercices généraux agit sur le cœur pour le fortifier et agit surtout sur la nutrition générale pour modifier la composition des humeurs et du sang. On en obtient des effets dits de compensation et surtout des effets di entraînement : nous avons montré la distinction qu'il faut faire entre ces deux résultats.

Par les mouvements locaux méthodiques on agit peu sur la nutrition et très peu sur le cœur, au moins en restant sur les doses de travail qui conviennent aux cardiaques. Mais on agit tout spécialement sur la circulation périphérique et sur la circulation de retour, sur la respiration et enfin sur les centres nerveux.

L'action des mouvements méthodiques est à la fois mécanique et physiologique et se fait sentir surtout aux terminaisons artérielles, aux vaisseaux capillaires et aux veines. Aussi le traitement suédois est-il, par excellence, \tx gymnastique des vaisseaux sanguins.

Nous allons en étudier l'effet sur la circulation troublée sous le titre de Rééducation de V appareil circulatoire.

F. LAGRAK6E.

La rééducation du cœur; — Fémotivité de l'appareil circulatoire; — les troubles fonctionnels de la circulation; — le traitement gymnastique de Farythmie ; — les boiteries du cœur.

J'appelle rééducation de l'appareil circulatoire, un résultat thérapeutique de l'exercice, qui diflere de ceux généralement attribués à l'entraînement, en ce qu'il ne consiste ni dans une modification de la nutrition générale, ni dans une augmentation de l'énergie musculaire du cœur ; mais bien dans la coordination plus parfaite des forces multiples qui concourent à la circulation du sang.

Je voudrais, avant d'aller plus loin, justifier d'abord cette expression de rééducation et montrer qu'elle n'est pas un abus de mots.

Il va de soi que le mot éducation ne saurait être ici qu'une image. On peut faire appel à la volonté pour « rééduquer » les mouvements des bras ou des jambes, chez les impotents de tout ordre ; mais l'appareil circulatoire étant soustrait aux influences volontaires, on ne peut agir directement sur ses centres moteurs. Ici l'éducation sera, en quelque sorte, automatique : elle se fera inconsciemment et par voie indirecte, par vrie réflexe.

La rééducation du cœur.

L'expérience montre que certains mouvements actifs, doux et rythmés, certains mouvements passifs, tels que les vibrations, les mouvements respiratoires lents et profonds, provoquent dans les centres nerveux cardio-vasculaires des actions vaso-motrices, qui tendent à rélablir Tharmonie entre la force de propulsion du cœur et la résistance des parois artérielles. D*où, un équilibre plus parfait de ces deux forces antagonistes, dont le défaut de coordination est la cause principale des anomalies du pouls.

Au reste, quel que soit le mécanisme du premier changement déterminé par les mouvements méthodiques dans le fonctionnement du cœur et des vaisseaux, ce qu'on comprendra bien, c'est que cette modification, aussi passagère soit-elle, puisse, en se reproduisant fréquemment, tendre à devenir plus ou moins durable ; selon la loi d'accoutumance qui régit le fonctionnement de tous les organes.

Si, chaque jour, sous l'influence du traitement, le cœur a battu régulièrement, ne fût-ce que pendant un temps très court, on comprend que l'action quotidiennement répétée de la même cause régulatrice puisse tendre à rendre permanente cette modification d'abord passagère. On verra peu à peu s'établir, dans le fonctionnement de l'organe, des habitudes nouvelles qui tendront à devenir persistantes. Et c'est là ce qui constitue cette sorte d'éducation automatique, dont sont susceptibles, par un effet d'accoutumance, presque tous les organes soustraits à la volonté.

On sait que tous le^ organes, en dehors de l'action de la volonté, peuvent, sous l'influence d'impressions diverses, acquérir de nouvelles habitudes fonctionnelles, d'où résulte

tantôt un vice, tantôt un perfeclionnemont de la fonction. C'est ainsi, par exemple, que s'établissent inconsciemment des € habitudes » de respiration plus profonde et mieux rythmée, sous l'influence de certains exercices qui ne visent pas directement les muscles respirateurs et n'atteignent le poumon que par voie réflexe : les exercices de course par exemple.

Les travaux de Marey ont prouvé qu'indépendamment de toute modification matérielle dans la forme et dans la capacité du thorax, le rythme de la respiration est modifié mêtne au repos chez l'homme habitué à courir. Les mouvements respiratoires deviennent — sans que l'homme y prenne garde — plus réguliers, plus lents et plus profonds ; et cette manière de respirer est, comme on sait, la meilleure pour introduire beaucoup d'air dans le poumon et pour lui donner le temps d'hématoser le sang veineux. La respiration s'améliore donc, non seulement par le développement de l'organe, mais aussi par l'éducation de la fonction. Et, je le répète à dessein, l'éducation fonctionnelle du poumon est habituellement involontaire et automatique, du moins chez le commun des coureurs.

De même, une éducation automatique et inconsciente de la fonction circulatoire peut être le résultat d'un traitement gymnastique méthodique.

Si j'insiste pour justifier l'expression de « rééducation » qui peut sembler, au premier abord, paradoxale, c'estqu'ilne s'agit pas là d'une pure image littéraire. Le mot implique une idée qui doit devenir féconde ; il donne à certains résultats thérapeutiques une interprétation, qui doit conduire à un emploi plus rationnel des moyens curatifs.

La rééducation du cœur ne vise pas à produire une hypertrophie des parois cardiaques — hypertrophie qui est déjà

plus que suffisante, dans la plupart des lésions cardio-vasculaires — mais bien à régulariser le rythme, l'amplitude et la forme des pulsations cardiaques. Nous savons bien que certaines méthodes d'exercice, telles que celles d'Œrtel, peuvent provoquer une hypertrophie « compensatrice » du cœur et fortifier le muscle cardiaque, comme la gymnastique fortifie les muscles de la vie de relation. Mais la « compensation » d'une lésion de l'appareil circulatoire par l'augmentation de l'énergie du cœur, n'est pas — tant s'en faut — le seul mécanisme de l'amélioration qu'on voit se produire dans les troubles de la circulation, sous l'influence des mouvements raisonnés.

En efl*et, d'une part, l'observation des faits prouve que l'exercice méthodique peut être très efficace, dans nombre de cas où la compensation par hypertrophie est déjà suffisante et ne pourrait être utilement augmentée ; et d'autre part, on peut voir, sous l'influence de certains mouvements, les troubles circulatoires s'amender si promptement qu'on ne saurait invoquer, comme mécanisme de cette amélioration, un cfl^et d^ entraînement du cœur ; puisque l'entraînement est le résultat d'une série de modifications progressives, lentement subies par le muscle.

11 est possible d'améliorer les fonctions circulatoires sans fortifier, à proprement parler, le moteur central de la circulation sanguine ; tout comme il est possible d'améliorer, par exemple, les fonctions locomotrices sans augmenter la force musculaire des jambes, et simplement en perfectionnant là coordination des mouvements.

Chacun sait que chez les ataxiqueSy chez les choréiqves, le traitement gymnastique tend plutôt à discipliner les muscles qu'à les fortifier. Chez ces malades l'indication thérapeutique vise plutôt les centres moteurs que les muscles mêmes^

et, quand on a réussi à faire marcher un ataxique, ce n'est pas qu'on lui a donné la faculté de dépenser à chaque pas une plus grande somme de force : c'est qu'on a appris à ses muscles à utiliser la force dont ils sont encore suffisamment pourvus. Il en est de même dans beaucoup d'autres maladies de l'appareil locomoteur; et il serait superflu d'insister sur ce fait que nombre de sujets, qui ont perdu en partie l'usage de leurs membres, ont encore plus besoin de refaire l'éducation de leurs muscles que d'en augmenter le volume et la force.

La même indication peut se présenter chez les caixliaques et chez tous les sujets atteints de troubles circulatoires, avec ou sans lésions organiques.

Chez ces malades, le défaut de coordination des mouvements du cœur est presque toujours hors de proportion avec la lésion matérielle qui le produit. II n'en est pas moins du plus haut intérêt d'y porter remède.

En effet, si le trouble de coordination est purement nerveux et d'origine réflexe, comme dans certaines arjthmies liées à des états neurasthéniques, à des états dyspeptiques, etc., sa persistance est une cause de fatigue et d'épuisement, qui peut compromettre la force de résistance du cœur et des vaisseaux et aboutir même, à la longue, à une lésion organique. Si ce trouble accompagne une lésion confirmée, il importe encore plus de le faire cesser ; car il aggrave, dans des proportions considérables, les désordres circulatoires, en diminuant, par suite du travail perdu, le rendement d'un appareil moteur déjà insuffisant.

On doit donc chercher à régulariser les mouvements cardiaques, quelle que soit d'ailleurs la cause qui les a troublés.

Si on peut arriver à imposer aux organes de la circulation une sorte de discipline qui en régularise le fonctionnement,

on arrivera, du même coup, à économiser une partie de la force qui était dépensée en pure perte ; comme on économise, la force dépensée dans un mouvement des bras ou des jambes, en rendant ces mouvements plus précis et en éliminant les contractions inopportunes.

Or, les exercices méthodiques nous permettent d'arriver, plus sûrement qu'aucun autre agent thérapeutique, à ce résultat que j'appelle la rééducation des mouvements du cœur.

La preuve de l'efficacité de ces exercices, dans les cas où la régularité des mouvements du cœur est troublée, sera fournie par la simple observation des tracés sphygmographiques que nous reproduisons ici, et qui ont été pris avant et après l'application du traitement.

Ces tracés ont tous été pris par moi-même à l'institut « Zander » de Paris et sont, à cet égard, des plus démonstratifs.

Quelles que soient les objections qu'on ait faites au sphyg mographe, au sujet de l'infidélité de tels ou tels types d'appa reils, ces objections n'ont plus de raison d'être, quand il s'agit seulement de comparer entre eux des tracés pris par un même opérateur, très habitué au maniement de son instrument et se servant toujours du même sphygmographe.

Ici» les tracés sont groupés de manière à ce qu'on voie d'un coup d'œil les changements produits dans le pouls d'un même sujet, comparé à lui-même, avant et après l'application du traitement.

J'en ai fait plusieurs séries, dont les deux premières montrent la différence très intéressante qu'il y a entre l'effet des exercices violents, pratiqués sans autre préoccupation que de dépenser de la force, et celui des exercices méthodiques, dont la forme et l'énergie ont été réglées en vue d'un effet thérapeutique déterminé.

Dans la série I, on voit les efforts musculaires intenses provoquer un véritable affolement du pouls chez un sujet dont les pulsations étaient calmes et lentes immédiatement avant l'exercice .

Série I.

TROUBLES CAUSÉS PAR UN EXERCICE TRÈS VIOLENT DANS LE TRACÉ d'un POULS NORMAL (CHEZ UN SUJET BIEN PORTANT).

Fig. 34. — Sujet au repos.

Fig. 55. — Même sujet après une série d'efforts musculaires intenses.

Série II.

APAISEMENT DES TROUBLES NERVEUX DU POULS PAR UNE SEULE SÉANCE D'eXERCICES MÉTHODIQUES (CHEZ UN NEU- RASTHÉNIQUE ATTEINT d'ÉRÉTHISME CARDIO-VASCULAIRE).

Fig. 3C — Immédiatement avant la séance de mouTcmenls.

Fig. 57. — Immédiatement après la séance de mouvements méthodiques.

Dans la série H, on voit, au contraire, le pouls d'un neurasthénique, déformé par une excitation cardio-vasculaire habituelle, au point de ressembler à celui d'un homme atteint d'insuffisance aortique ou de fièvre typhoïde, se calmer et devenir tout à fait normal, à la suite d'une courte séance de mouvements bien choisis.

Les autres groupes de tracés présentent divers types de modifications, produites par l'exercice méthodique, sur des pouls anormaux. Us montrent que des mouvements appropriés peuvent arriver :

Série ni.

ÉGALISATION DES PULSATIONS, CHEZ UN SUJET A POULS inégal, PAR l'effet des mouvements MÉTHODIQUES

Fig. 58. — Pouls inégal [pulsations alternantes).

Fig. 59. — Pouls du môme sujet après six jours de traitement par les mouvements méthodiques.

Fiar. 40. — Même sujet après quatre mois de traitement; persistance du résultat obtenu.

1^ A diminuer la fréquence et l'ainplilude du pouls (voir les tracés de la série II ;

2** A rendre égales les pulsations dans un pouls inégal (voir les curieux tracés de la série III).

5^ A régulariser la forme des pulsations (voir les tracés des séries n** II et nMV).

Série IV.

MODIFICATION DE LA /bn>2e DES PULSATIONS SOUS l'iNFLUENCE DES MOUVEMENTS MÉTHODIQUES

Fig. 41 . — Immédiatement avant la séance de mouvements.

Fig. 42. — Pouls du même sujet, immédiatement après la. séance de mouvements méthodiques.

5** A régulariser le rythme du pouls (voir les tracés des séries n"« V et VI, pages 225 et 226).

Au bout de combien de temps peut-on obtenir ces modifications du pouls et, par conséquent, ces perfectionnements dans la fonction motrice du cœur, et combien de temps peuton espérer les voir durer?

Il est très intéressant de savoir que certaines de ces modifications peuvent être obtenues, pour ainsi dire, instantanément, à la suite d'une seule séance de gymnastique de 20 ou 25 minutes. C'est la preuve, comme nous le disions tout à l'heure, qu'il s'agit bien, en pareil cas, d'une action exercée sur les centres nerveux, et non d'une modification matérielle d'un organe. Il faut dire qu'une modification aussi ]*apide, et telle que le tracé de la série II en montre un exemple, n'est pas de longue durée et disparaît, dans les premiers temps, au bout de quelques heures. Mais, peu à peu, si on répète chaque jour et méthodiquement les mouvements, on observe qu'elle dure davantage et, après quelques semaines de traitement, on la voit devenir permanente.

Cette modification progressive est très frappante dans les trois tracés de la série VI (page 226), où l'on voit le pouls,

Fig. 43. — Arythmie qui n'a cédé à aucun traitemcat .

Fig. 44. — Môme sujet observé deux ans après.

qui présentait le type d'arythmie cadencée appelé rythme tricouplé y devenir quadricouplé après un mois de tmtement, puis tout à fait régulier après le deuxième mois.

Je dois (lire que, dans un certain nombre des cas observés par moi, le traitement le plus persistant n'a pu produire aucune modification dans l'arythmie du pouls. C'est que, dans ces cas, l'arythmie du pouls n'était pas un trouble purement fonctionnel, mais le symptôme d'une lésion sur laquelle l'exercice et le mouvement n'a\^ient aucune prise ; soit une dégénérescence fibreuse du myocarde, soit simplement un exsudât inflammatoire qui irritait un filet nerveux cardio-moteur.

Pour la très grande majorité des sujets atteints de désordres circulatoires avec anomalies du pouls, les mouvements méthodiques ont amené, en un temps qui variait de dix jours a deux mois, une disparition des irrégularités du pouls, coïncidant, du reste, avec une diminution des symptômes cardio-pulmonaires et notamment de l'essoufflement.

La rééducation des mouvements du cœur ne constitue pas» à prpprement parler, une méthode spéciale de traitement, mais un résultat thérapeutique, qui peut être obtenu par des procédés d'exercice divers et auquel des méthodes très diffé rentes aboutissent souvent sans le chercher. Ce qui n'empêche pas que des règles spéciales rie soient indispensables à suivre, si on veut y arriver avec sûreté et sans danger.

On peut voir les anomalies du pouls disparaître par l'effet du traitement gymnastique manuel, aussi bien que par l'action des machines Zander ou par les marches graduées du système d'Œrtel. Souvent même, l'exercice, pris sans aucune méthode et au gré du malade, peut produire les heureux résultats que nous étudions ici. Mais tous ces moyens d'action, appliqués sans règle fixe ou mal adaptés au cas à traiter, ne réussiront que par hasard et risqueront d'aboutir à de véritables désastres. Il est absolument nécessaire, pour obtenir les résultats thérapeutiques dont nous parlons, d'appliquer aux cardiaques

l'exercice et le mouvement suivant certaines règles dont Texpérience a sanctionné l'efficacité; et qui peuvent du reste se déduire rationnellement des principes de la physiologie.

Dans l'indication thérapeutique que nous appelons la a rééducation du cœur », il ne s'agit plus d'obtenir une augmentation de l'énergie musculaire de l'organe, mais bien une meilleure adaptation de cette énergie aux besoins de la circulation. Il ne s'agit pas d'obtenir que le cœur se contracte plus fort, mais qu'il haiie plus juste.

Pour arriver à ce résultat il est nécessaire de bien comprendre quelles sont les conditions physiologiques d'où dépend cette « justesse » de l'action du cœur. Il faut se rappeler que la force à laquelle est due la circulation du sang n'est pas une force unique ; mais une résultante de plusieurs forces distinctes, dont les unes sont syflergiques et les autres antagonistes de la poussée que le cœur donne au sang. Et c'est la parfaite coordination de ces forces, c'est le contrôle précis des unes par les autres qui fera que le cœur battra « juste », c'est-à-dire produira le maximum de travail avec le minimum d'effort.

Il est frappant de voir quelle remarquable analogie s'observe, au point de vue de leur mode de groupement, entre les forces qui donnent le mouvement au sang et celles qui font mouvoir les diverses parties du corps et des membres. Ici comme là, on voit, à côté du facteur principal du mouvement, une série de facteurs secondaires, dont les uns sont ses auxiliaires et agissent dans le même sens, dont les autres sont ses antagonistes et agissent en sens contraire.

De même que le simple mouvement qui consiste à fléchir l'avant-bras sur le bras exige, pour être correct et bien coor-

donné, non seulement Taction de plosmirs muscles fléchisseurs, qui sont synergiques ^ mais aussi celle des groupes extenseurs, qui sont antagonistes et régulateurs ùm premiers ; de même la systole du cœur a besoin, pour être régor Hère, d*étre équilibrée et comme contrôlée par la résistance des artères, dont les parois sont les antagonistes du ventricule. Et de même qu'un mouvement de flexion du bras, par exemple, exécuté sans la résistance et le contrôle des antagonistes, serait sec, saccadé et manquerait de précision; de même Fondée' sanguine devient brusque, violente et la pulsation artérielle présente diverses anomalies de forme et de rythme, si la tension vasculaire vient brusquement à s'abaisser et que le cœur ne se trouve plus équilibré par l'antagonisme des artères. C'est ce qu'on observe, à la suite de l'abaissement rapide de la tension artérielle, après une hémorragie ou dans le cours de te fièvre typhoïde.

Si nous continuons le parallèle, nous voyons que l'excès de la tension artérielle pourra, aussi bien que son défaut, être une cause de déséquilibrement de l'appareil circulatoire ; tout comme l'excès de résistance et la contracture des extenseurs serait une entrave et une cause d'incorrection, pour un mouvement de flexion.

Mais ce n'est pas tout. Le travail du cœur n'est pas seulement contre-balancé et contrôlé par des forces antagonistes ; il est aussi aidé et complété par des forces auxiliaires, c'està-dire par des forces qui agissent dans le même sens que la poussée du ventricule. Et ces forces peuvent jouer un rôle considérable dans la thérapeutique par le mouvement, si le médecin sait s'en emparer et les diriger. De même que, dans le fonctionnement des membres, certains groupes musculaires peuvent en suppléer d'autres quand ils sont paralysés, ou leur prêter accidentellement leur concours quand ils vien-

nent à faiblir dans Texécution d'un mouvement; de même le cœur est secondé, dans sa tâche de moteur, par ces forces auxiliaires, dont la collaboration peut être d'un grand secours s'il vient à faiblir.

C'est ainsi que V aspiration thoraciquey produite par le mouvement d'inspiration, est une force indirectement auxiliaire de la systole du cœur, en ce sens qu'elle tend à rappeler vers l'oreillette le sang chassé vers la périphérie par le ventricule : elle attire donc le liquide sanguin dans le sens même où la systole le pousse. Le poumon se trouve collaborer ainsi à l'achèvement du circuit que doit parcourir le sang : et l'on comprend déjà le parti qu'on peut tirer de l'appareil respiratoire, quand on sait utiliser son concours pour diminuer l'effort du c(fcur.

Un autre facteur intervient encore pour aider indirectement aux effets de la poussée ventriculaire ; mais l'action en est plus irrégulière que celle de la respiration, parce que celle-ci agit constamment tandis que l'autre est laissée à la discrétion de l'individu et, par conséquent, sujette à des variations infinies. Ce facteur est justement celui dont nous avons à préciser le rôle, c'est le mouvement.

Toutes ces forces qui viennent tantôt favoriser et tantôt enrayer la poussée du cœur sont coordonnées et équilibrées entre elles par une série d'appareils nerveux. Nous savons qu'il existe des nerfs régulateurs de la pression sanguiney lesquels ont pour rôle soit de resserrer, soit de relâcher le calibre des vaisseaux, pour mettre la résistance des artères en harmonie avec la poussée du ventricule. Ces appareils nerveux fonctionnent par le mécanisme de Vaction réflexe; c'est-à-dire qu'ils sont mis en éveil par une impression sensitive, habituellement inconsciente, à laquelle ils

répondent automatiquement : soit par un effet de vaso-dilatation, soit par un effet de vaso-constriction.

Ce sont là de véritables appareils « de défense », destinés à garantir, dans une certaine mesure, Forganismc contre le danger des variations extrêmes de la pression sanguine. Le mieux connu de ces nerfs régulateurs est le nerf dépresseur de Cyon. Toutes les fois que la pression sanguine devient excessive à l'intérieur du ventricule gauche, l'organisme en est averti, grâce à la sensibilité spéciale dont la surface interne du cœur est douée, et le nerf de Cyon intervient pour relâcher les parois des vaisseaux. D'où abaissement de la pres^ sion dans tout l'appareil circulatoire.

D'autres appareils moins bien connus, mais dont l'existence est attestée par les faits cliniques, interviennent pour produire un effet inverse et pour resserrer le calibre des vaisseaux, quand la tension artérielle vient à diminuer tout d'un coup. C'est ainsi qu'à la suite des grandes hémorragies qui, en vidant les artères, ont laissé l'appareil circulatoire dans un état d'hypotension excessive, on peut voir des phénomènes de vaso-constriction se produire automatiquement et la pression sanguine remonter à un degré voisin de la normale, bien avant que la masse du sang n'ait pu se refaire.

11 importe de dire à présent, pour rentrer dans notre sujet, qu'à côté des influences internes et naturelles qui gouvernent d'ordinaire les forces multiples dont la circulation du sang est la « résultante », il existe une foule d'autres influences extérieures et accidentelles qui interviennent souvent pour mettre en jeu les réflexes auxquels ces forces obéissent. Parmi ces influences accidentelles, il en est une dont nous sommes maîtres et qui peut, si elle est bien gouvernée, devenir un véritable régulateur des variations de la pression sanguine. C'est encore le mouvement.

Le mouyement, méthodiquement appliqué, peut devenir un agent de rééducation du cœur; puisque faire la rééducation des mouvements du cœur, c'est, en somme, intervenir dans le travail de coordination des forces multiples qui s'associent pour faire circuler le sang: c'est mettre à profit les forces qui sont les auxiliaires ou les antagonistes du cœur, pour faire prédominer tantôt les unes, tantôt les autres et éviter ainsi au moteur central de la circulation les efforts mal coordonnés, qui entravent la régularité de ses mouvements et diminuent le rendement de son travail.

Nous montrerons qu'il y a manière d'utiliser les mouvements actifSy les mouvements pasêifs et les diverses variétés du massage : soit pour stimuler, soit pour modérer l'énergie de la poussée du cœur; soit pour augmenter, soit pour diminuer la résistance opposée au cœur par les parois des vaisseaux; soit, enfin, pour régler la fréquence, l'amplitude et la durée des mouvements respiratoires, qui sont de si puissants auxiliaires des mouvements du cœur.

L'emploi raisonné du mouvement permet donc de discipliner, en quelque sorte, les divers facteurs de la circulation du sang, pour rétablir l'harmonie entre les forces multiples dont l'ondée sanguine est la résultante.

L'émotivité de Fappareil circulatoire.

Les battements du cœur pourront être, éelon le mode d'emploi du mouvement, ou bien stimulés jusqu'au dernier degré de la violence, ou bien calmés et ramenés au degré le plus modéré de fréquence et d'énergie. Nous ayons publie, au début de cette étude, des graphiques montrant d'une manière

F. LAGRANGB. 14

a 10 LA THÉORIE DU TRAITEMENT.

frappante le contraste qui existe entre l'action produite sur le pouls par les exercices nécessitant des* efforts intenses et par les exercices méthodiquement atténués. Voici encore un tracé sphygmographique qui montre bien l'excitation produite sur le coeur par un exercice très énergique.

Fig. 45. — Tracé du pouls au repos.

Fîg. 46. — Pouls du même sujet après un exercice violent.

Il est souvent indiqué de provoquer une légère stimulation du myocarde, dans certains troubles de la circulation sanguine. Chez les hommes à vie très sédentaire, chez les sujets convalescents d'une longue maladie qui les a immobilisés, le myocarde, comme tous les autres muscles, a perdu de son énergie, et on dit avec raison que la circulation est « paresseuse ». 11 y a, dans ce cas, intérêt à réveiller le muscle cardiaque. Mais il faut savoir qu'il est, à ce moment, très excitable : la difficulté ne sera pas de le faire sortir de sa torpeur, mais de ne pas le faire passer trop brusquement de l'inertie à la suractivité. Or, plus le cœur est affaibli, plus le mouvement musculaire tend à le surexciter; si bien que les actes

ordinaires de la vie constituent parfois une gymnastique trop violente.

La médication par l'exercice aura pour but, en pareil cas, de mettre l'exercice à la portée de la faible résistance du cœur, en provoquant des mouvements d'une énergie moindre que ceux de la vie usuelle. Par exemple, s'il s'agit d'un convalescent, après plusieurs mois de séjour au lit, au lieu de le ftare marcher, c'est-à-dire de demander à ses jambes un travail représenté par le déplacement répété d'un poids de 60 à 70 kilogrammes, on lui fera exécuter des mouvements méthodiques, analogues à ceux de la marche, mais dont chacun représentera un eff<»rt de 2 à 3 kilogrammes.

Il est extrêmement focile d'obtenir cette atténuation du travail des jambes, à l'aide des divers procédés de la gymnastique suédoise qui a pour principe le fractionnement du travail musculaire.

Dans l'exemple cité, on pourra, le malade étant au lit, lui commander des mouvements de flexion, extension, abduction, adduction, rotation, etc., des divers segments du membre^ inférieur, en opposant avec la main, à chacun de ces mouvements, une résistance calculée.

En procédant ainsi, on provoquera dans les muscles mis en travail une suractivité de la circulation ; d'où résultera, pour le cœur, une excitation réflexe, dont la réalité est démontrée d'abord par la simple observation des faits cliniques, et ensuite par la curieuse expérience déjà citée de Chauveau et Marey* (voir page 45).

Un mouvement actif d'une certaine importance, tel, par exemple, que l'extension de la jambe sur la cuisse avec résistance d'un kilogramme, devra donc, s'il se répète un certain

i. Marey, La circulalion du sang.

nombre de fois, porter sur le myocarde une excitation très appréciable ; mais infiniment moindre que celle qui résulterait de la translation du poids du corps d'un pied sur l'autre, comme dans la marche.

Le résultat d'un petit effort, localisé dans les groupes musculaires des jambes ou des cuisses, chez un sujet très débilité, ne sera pas, à proprement parler, Fentrainement du myocarde; ou, du moins, ce résultat, très réel, ne sera pas l'effet thérapeutique le plus important à rechercher ici. L'effet le plus utile de l'excitation légère provoquée sur le cœur par le mouvement fractionné, sera un effet d'éducation.

Le cœur d'un sujet débilité par^ une longue maladie, a encore plus besoin de perdre son excitabilité que de gagner de la force.

L'indication sera surtout d'arriver à atténuer peu à peu l'intensité des réflexes cardiaques, en accoutumant progressivement le cœur à subir, sans se troubler, des impressions motrices de plus en plus fortes.

. Il faut se rendre compte que la violence des désordres fonctionnels provoqués par le travail musculaire sur un cœur qui a perdu l'habitude d'en supporter les effets, ne donne pas la mesure exacte de la débilité du muscle cardiaque ; mais plutôt celle de son impressionnabilité. Le premier effet de l'entraînement est de « blaser », si l'on peut s'exprimer ainsi, la sensibilité de l'appareil circulatoire, et d'atténuer les réflexes qu'y provoque le travail des muscles.

C'est là un résultat d'ordre passif, une augmentation de la tolérance de l'organe, qui diflère, à proprement parler, de l'augmentation de sa capacité fonctionnelle considérée comme force active. Ainsi les troubles cardiaques provoqués par les premières marches, chez un convalescent qui quitte son lit, tendent à décroître très promptenoent à mesure qu'il s'accou-

LA RÉÉDUCATION DE L'APPAREIL CIRCULATOffiE. 215

tume à marcher, et bien avant que la force du cœur ait pu être notablement augmentée.

11 faudrait être bien peu observateur pour ne pas être frappé de l'importance que joue, dans l'évolution des affections cardiaques, le plus ou moins de facilité avec laquelle le cœur se met en émoi quand les conditions de son travail ont changé.

La tolérance, 1' « iraperturbabilité » du cœur, qui résultent de l'accoutumance, expliquent bien des surprises de l'autopsie. 11 arrive parfois qu'on découvre des lésions tellement étendues du myocarde, qu'on ne peut s'expliquer comment des fibres musculaires, réduites à un tel degré de dégénérescence et d'atrophie, ont pu permettre au sujet la vie active et parfois laborieuse qu'il a menée jusqu'au bout. Et c^est justement cette vie d'entraînement continuel, qui a pu endurcir et blaser les nerfs sensitifs au point de supprimer bien des réactions symptomatiques, d'où dérivent, chez des sujets dont l'endurance est moindre, des troubles graves et des complications qui hâtent la fin.

C'est, du reste, par le même mécanisme, c'est par 1' « endurance » résultant de l'entraînement, que certains sujets dont le système musculaire est resté grêle et au-dessous de la force moyenne, peuvent résister à des travaux tellement pénibles, que d'autres plus forts, mais moins « endurcis », ne pourraient les subir sans succomber au surmenage.

L'expérience prouve qu'en graduant méthodiquement les exercices, on arrive avec certitude à faire disparaître l'hyperexcitabilité du myocarde et à atténuer dans de grandes proportions les réflexes qui affolent le cœur.

Le mouvement peut exercer d'emblée sur le cœur une action diamétralement opposée à l'excitation que nous venons d'étudier, c'est-à-dire une action sédative; mais alors il faut

l'employer sous une forme particulière : ce n'est plus au mouvement actif qu'il faut avoir recours, mais au mouvement communiqué, et plus spécialement à certaines formes du massage.

Tout le monde a constaté cet état particulier du cœur qu'on appelle éréthisme ou hyperexcitabilité. Cet état peut être dû à diverses causes, dont les unes sont purement nerveuses et d'origine réflexe et d'autres tiennent à des Içsions ou des troubles de nutrition de l'appareil circulatoire.

L'excès d'énergie de la systole cardiaque se traduit le plus souvent par l'accélération du pouls, par la tachycardie; l'excitation peut aller jusqu'aux palpitations et causer l'arythmie, par une sorte de bredouillement du cœur dont les mouvements deviennent incohérents, par excès de précipitation. La pulsation peut toutefois varier beaucoup dans son amplitude, suivant l'état de la tension artérielle. Si les artères sont en état de vaso-constriction, comme dans Tartério-sclérose à ^son début, le pouls sera dur mais à peine perceptible au doigt, à peine visible sur les tracés sphygmographiques. Si, au contraire, il y a diminution de la tension artérielle en même temps qu'augmentation de l'énergie des systoles, le pouls sera violent, saccadé, bondissant au toucher, et le tracé sphygmograahique présentera une grande exagération de la ligne ascensionnelle.

C'est ce pouls qu'on observe à la suite des exercices très violents, après la course par exemple; on l'observe aussi, même à l'état de repos, chez certains neurasthéniques, et nous en avons publié un remarquable exemple au début de cette étude.

Dans le cas d'éréthisme cardiaque, le massage manuel et le massage mécanique offrent de précieuses ressources théra •

LA RÉÉDUCATION DE L'APPAREIL CIRCULATOIRE. 2i5

peutiques. Lé massage manuel doit prendre la forme de frôlements et de tapotements très légers, La main, appliquée à plat, passe et repasse doucement, exerçant sur la paroi thoracique une sorte de caresse; puis l'opérateur, avec le bout des doigts maintenus très souples, frappe doucement la région précordiale à la manière du pianiste qui plaque un accord sur le clavier. Certains masseurs suédois procèdent en frappant alternativement la région précordiale de la paume de la main, puis du bout des doigts, suivant un rythme qui rappelle la succession des deux bruits du cœur.

La méthode mécanique dispose d'appareils plus puissants que la main pour le massage du cœur, ce sont les vibrateursy dont les uns sont portatifs comme celui de Liebdekt et les autres fixes comme celui de Zander. Ces appareils, surtout le grand vibra teur de Zander, peuvent provoquer des effets beaucoup plus puissants que la main : c'est par eux surtout qu'on peut obtenir l'apaisement de l'éréthisme cardio-vasculaire et l'atténuation des réflexes excessifs de l'appareil circulatoire.

Après quelques minutes de massage vibratoire, surtout si l'on a employé de grands vibrateurs, on voit se produire presque infailliblement, une véritable détente dans l'excitation cardiaque. Le patient a conscience d'une impression d'apaisement, et l'observateur peut noter avec le sphygmograpJie une véritable transformation du pouls (voir figures 36 et 37).

Il est difficile d'expliquer l'effet vraiment souverain du massage vibratoire sur l'excitation du cœur. Tout ce qu'on peut dire c'est que ce mouvement rapide et parfaitement rythmé provoque dans les centres moteurs de l'appareil circulatoire un réflexe de sédation, comme il en provoque, du reste, chez d'autres malades, dans les centres moteurs de l'in-

testin ou de restomac; caria vibration est un puissant sédatif de tous les organes splanchniques. Il est important^ toutefois, de n'en pas prolonger la durée outre mesure, sous peine de provoquer des phénomènes inverses de ceux qu'on recherche. Au delà de deux ou trois minutes ce serait une excitation et non une sédation du cœur qu'on obtiendrait. — Preuve qu'avec les mouvements aussi bien qu'avec les médicaments, les effets varient suivant les doses.

Les troubles fonctionnels du cœur.

Il est indiqué de faire la rééducation des mouvements du cœur, toutes les fois qu'il existe des troubles de coordination dans les forces qui président à la circulation du sang. Or, ou sait que les troubles de la circulation sanguine sont loin d'être toujours proportionnés aux lésions anatomiques du cœur et des vaisseaux.

Telle lésion, nettement caractérisée par des anomalies des bruits cardiaques, peut n'apporter aucun trouble dans le fonctionnement du cœur et, d'autre part, des troubles cardiaques violents et pénibles peuvent s'observer, en dehors de toute altération du cœur ou des vaisseaux.

D'une manière générale, quand les battements du cœur sont normaux au point de vue de l'énergie, de la fréquence, de l'amplitude et du rythme, il est parfaitement inutile de soumettre le sujet à l'action des mouvements méthodiques, même quand l'auscultation révèle une lésion. C'est qu'alors la lésion est suffisamment « compensée » ; et il serait superflu de faire intervenir un traitement qui agit, non sur la lésion même, mais seulement sur le trouble qu'elle provoque dans la circulation du sang.

Toutefois, pour prononcer que la lésion est suffisamment compensée, il ne suffit pas d'observer la malade au repos, quand le fonctionnement du cœur est réduit au minimum : il faut l'étudier dans les moments où l'organe est forcé d'activer son jeu, c'est-à-dire pendant le travail des muscles. Si le cœur ne supporte pas sans se troubler les actes usuels de la vie, la marche un peu rapide, l'ascension d'un escalier, etc., la thérapeutique par le mouvement doit intervenir, au moins au point de vue préventif, pour accoutumer le cœur à supporter sans se troubler une certaine dose de travail musculaire. Il faut se rappeler alors que tous les organes, sans exception, sont soumis à la loi de l'accoutumance, en vertu de laquelle leur capacité fonctionnelle diminue ou augmente en proportion du fonctionnement qui leur est demandé. Bien entendu l'accroissement de la capacité fonctionnelle a des limites : limites très variables pour chaque sujet, et particulièrement étroites, cela va de soi, pour un organe atteint d'une lésion. Mais ce qu'il importe de comprendre, c'est que le malade, aussi bien que le sujet vigoureux, reste notablement en deçà de la limite de fonctionnement que permettent légitimement ses organes, quand il ne lès exerce pas.

En d'autres termes, l'entraînement progressif, qui semble faire gagner aux malades aussi bien qu'aux bien portants des aptitudes nouvelles, ne fait que révéler des aptitudes demeurées latentes faute de culture. S'il est dangereux de vouloir pousser la culture des facultés physiques au delà des limites que permettent les organes, il est par contre indispensable, pour obtenir le maximum de fonctionnement compatible avec la lésion ou la maladie, de cultiver la fonction et de la développer par l'exercice.

Tout cela est de notoriété banale et tombe sous le sens. Ce qui esl moins généralement compris, c'est le mode d'action

de cette c culture x> des aptitudes fonctionnelles, quahd il s'agit de Fentraînement du cœur. Pour cet organe, comme du reste pour la plupart des autres, Taugmentation^de là capacité fonctionndle par l'exercice, dérive plutôt de V éducation des aptitudes physiologiques que de l'accroissement des forces. Et parmi les résultats de cette éducation il faut faire entrer en première ligne l'accroissement d'une faculté qui est plutôt passive qu'active, Vendurance.

Plus les organes circulatoires sont malades et moins ils sont « endurants », moins ils supportent les impressions que provoquent dans leurs centres nerveux les déplacements brusques du sang, les réflexes viscéraux, les émotions psychiques, etc. L'impressionnabilité facile de l'appareil circulatoire est souvent la principale cause des perturbations, provoquées dans le jeu du cœur, par toute augmentation de son fonctionnement. L'indication thérapeutique est de blaser, en quelque sorte, cette sensibilité excessive — et Ton y parvient, justement, en la mettant en jeu; mais avec précaution et en suiviant les lois de la progression dans le travail.

Chez les cardiaques à lésion compensée, l'hygiène devra comporter un exercice musculaire suffisamment actif, pour habituer le cœur à supporter sans s'émouvoir les actes usuels de la vie et même quelques mouvements un peu plus énergiques ; de façon que, le cas échéant. Une fatigue imprévue ne vienne pas provoquer, dans l'appareil circulatoire, des réflexes excessifs, qui pourraient être le point de départ d'ime rupture de la compensation et devenir l'origine d'une aggravation de la maladie. Si donc l'on découvre un souffle caractéristique d'une lésion cardiaque, chez un sujet qui ne présente aucun trouble circulatoire, aucune tendance à l'essoufflement, il sera rationnel de rengager à continuer sa vie habituelle et même à en augmenter plutôt qu'à en diminuer l'activité ; tout en le mettant

LA RÉÉDUCATION DE L'APPAREIL CiRCULATOIRE. 2i9

en garde contre certains mouvemeftts trop violents et surtout contre les actes qui nécessitent V effort.

Le temps n'est pas encore bien éloigné de nous, où la découverte d'un souffle, chez un sujet d'ailleurs alerte et vigoureux, était aussitôt l'occasion d'une proscription absolue de tout exercice : interdictions de toutes sortes de sport, défense de marcher vite, d'habiter un étage élevé, de monter à cheval et même d'aller en voiture ! Et le résultat de cette éducation à rebours des organes circulatoires était la perte de l'endurance, acquise par l'appareil sensoriel cardiovasculaire et un retour de l'émotilité cardiaque, jusqu'alors atténuée par l'habitude d'une certaine activité musculaire.

C'est par l'éducation continuelle de leur appareil circulatoire que les gens du peuple, atteints d'affections cardiaques, arrivent à supporter, sans essoufflement ni palpitations, des mouvements musculaires qui mettraient en asystolie des hommes du monde atteints de la même lésion. Il est vrai que ce sont justement les ouvriers adonnés aux plus rudes travaux qui vivent le moins longtemps avec une lésion cardiaque ; mais ce qui tue ces hommes, ce n'est pas, à proprement parler, le travail musculaire, c'est Veffort, j'entends Teflort thoracoabdominal, cet acte si désastreux pour l'appareil circulatoire et qui intervient si souvent dans l'exercice des professions manuelles. Or, rien n'est plus facile que d'éliminer ï effort des exercices qu'on prescrira dans un but thérapeutique.

La marche, et même la marche en côte, la bicyclette et quelques autres exercices de sport pratiqués avec des précautions voulues constitueront d'excellents moyens d'éducation cardiaque. On peut affirmer que le système d'Œrtel, qui n'est autre chose que la marche en côte méthodiquement réglée, agit bien plus comme moyen d'éducation des réflexes cardiaques que comme fortifiant du myocarde.

Voilà donc Futilité de Téducation, pour ainsi dire préventive y que donne au cœur Texercice musculaire méthodique, chez un cardiaque exempt de troubles circulatoires par suite d'une compensation suffisante de sa lésion. Mais si la compensation ne s'est pas établie ou qu'elle soit rompue, ou bien si le malade, indemne de lésions organiques, présente des troubles fonctionnels de la circulation sanguine, c'est de la rééducation du cœur qu'il s'agira alors de faire.

C!ommerit devra-t-on procéder et quelles distinctions convient-il d'établir dans le choix des moyens du traitement, suivant la nature de la lésion ou la cause des troubles fonctionnels ?

Ici, l'on peut dire que ce n'est pas le diagnostic exact de la maladie qui doit guider le traitement, mais plutôt la forme et Tintensité des troubles circulatoires. Et ceux-ci sont bien souvent indépendants de la forme anatomique des lési.ons. Souvent même, on le sait, les troubles cardio-vasculaires ne dérivent pas d'une lésion du cœur ou des artères, mais d'une affection d'un organe voisin comme l'estomac ou le foie; ou bien d'un trouble général de la nutrition, de l'innervation, etc.

Le traitement des troubles cardiaques par le mouvement n'est en somme qu'une médication de symptômes. Et du reste, en cas de lésion anatomique confirmée, cette médication n'aurait aucune prise sur la lésion même du cœur ou des vaisseaux.

Au surplus, l'on peut dire que, même dans les affections organiques du cœur, le symptôme a plus d'importance que la lésion. En effet, le symptôme, c'est-à-dire le trouble de la circulation sanguine, marque le commencement des périodes graves de la maladie; tandis que la lésion, si le processus morbide qui l'a créée cesse d'agir, peut très bien n'être pas

incompatible avec une santé parfaite, quand des causes intercurrentes ne viennent pas apporter un obstacle passager ou durable au cours du sang.

C'est ainsi que la plupart des lésions auriculo-ventriculaires, par exemple, une fois acquises, persistent toute la vie; et pourtant les sujets qui en sont porteurs, quoique exposés à voir éclater des symptômes graves sous l'influence de divers incidents de la vie ou de divers écarts d'hygiène, peuvent très bien garder jusqu'à la vieillesse tous les attributs de la santé.

C'est donc, en somme, les troubles circulatoires qu'il importe de prévenir ou de combattre; et ces troubles ne peuvent s'établir sans que les conditions dans lesquelles se fait le travail du cœur ne soient plus ou moins profondément modifiées.

Traitement gymnastique de l'arythmie.

Quand il s'agit de combattre V arythmie des mouvements du cœur et que ce symptôme est d'origine nerveuse ou réflexe, l'indication première est de provoquer un effet de sédation. 11 faut rendre le cœur moins sensible, moins émotif.

On peut y arriver à l'aide de certains médicaments; mais on y parvient plus sûrement à l'aide de certains mouvements passifs; surtout à l'aide de certaines formes de massage, telles que la mftra^ion.

Le massage vibratoire appliqué directement sur la région cardiaque, produit d'ordinaire en une Ou deux minutes un effet de sédation. S'il y a tachycardie y on voit presque toujours le nombre des battements cardiaques diminuer dans une notable proportion. Le patient lui-même, en cas à'éréthisme cardiaque, a conscience d'une sorte d'apaisement de l'état ner-

yeux du cœur. Les palpittUions, s'il en est atteint^ devieiUMllt moins violentes et moins pénibles.

Souvent le cœur, quand il n'est troublé que par Témotilité extrême de ses nerfs, reprend son rythme normal, pour un temps plus ou moins long, sous l'influence d'une seule séance de massage vibratoire. Tous les médecins suédois ont publié des tracés sphygmographiques qui en font foi et on peut voir, au commencement de ce chapitre, une collection de graphiques très démonstratifs, recueillis par moi-même.

La disparition instantanée de l'arythmie, sous l'influence de la grande pelote vibratoire de Zander, est un fait assez connnun. Habituellement, il est vrai, l'irrégularité des pulsations se reproduit après quelques heures. Mais l'observa* tion suivie des malades prouve qu'une série de séances de vibration a pu définitivement faire disparaître l'arythmie, quand elle n'était pas liée à une lésion matérielle.

Les causes de V arythmie cardiaque et la signification exacte de ce symptôme sont loin d'être bien nettement connues. Il est des arythmies contre lesquelles tout traitement semble impuissant et que le malade garde jusqu'à la fin de sa vie. Celles là sont souvent dues à une excitation continue des filets ou ganglions nerveux du cœur par le voisinage d'une lésion d'endocardite ; ou bien d'un processus scléreux qui aurait épaissi le tissu conjonctif, sur certains points du myocarde, et irrité les centres moteurs. On sait, en effet, que dans l'appareil circulatoire des centres moteurs sont disséminés sur une multitude de points du cœur et des vaisseaux*.

11 en est d'autres qui accompagnent des troubles mécaniques de la circulation intracardiaque et semblent y être liées directement. Par exemple dans l'état à'asystoloie ou à'hypo-