Gley, Les circulations locales

syêlolie, quand le cœur se vide imparfaitement ou quand chaque systole ventriculaire ne parvient pas à se faire sentir jusqu'à l'artère radiale. Dans ce dernier cas, les intermittences du pouls ne concordent pas avec des arrêts du cœur. Celui-ci continue à produire régulièrement ses systoles, mais chacun de ses efforts n'est pas suivi de l'évacuation complète du ventricule. On dit alors qu'il y a fausse intermittence. Il ne s'agit plus alors, à proprement parler, d'une arythmie, d'un défaut de régularité dans la succession des systoles, mais d'une insuffisance du travail du cœur, par rapporta la résistance que rencontre son effort.

Si l'on veut comparer le fonctionnement du myocarde à celui des autres muscles de l'économie, on peut dire que l'arythmie qui constitue une sorte de « boiterie » du cœur est quelquefois, de nature spasmodique et, dans d'autres cas, de nature organique. Dans les deux cas le mode d'action du traitement n'est pas le même, bien que les moyens employés par les méthodes gymnastiques ne diffèrent pas beaucoup.

L'arythmie, même quand elle ne dépend ni d'une lésion du cœur ni d'une insuffisance de l'énergie du myocarde, peut se rattacher par voie réflexe à une lésion ou à un trouble fonctionnel d'un autre organe, comme l'estomac, le foie, ou bien elle peut être un symptôme purement nerveux.

Les iTK)uvements méthodiques peuvent influencer beaucoup les fonctions digestives et, quand on voit cesser l'arythmie cardiaque chez un dyspeptique, à la suite du traitement suédois, on est en droit de se demander si ce n'est pas la dypepsie qu'on a guérie tout d'abord, avant d'exercer une action spéciale sur le cœur. Mais on observe des cas où le doute n'est pas possible. Maintes fois j'ai vu des arythmies cardiaques d'origine gastrique se modifier et disparaître en quel-

ques jours de traitement gymnastique, alors que persistaient les troubles digestifs concomitants. Là, la médication avait donc agi directement sur le symptôme cardiaque : il est permis de croire que le mouvement, méthodiquement appliqué, avait pu diminuer Timpressionnabilité du cœur etrendi*e •cet organe moins apte à subir les réflexes qui en troublaient le rythme, et cela avant de supprimer la cause première de ces réflexes.

Ne voit-on pas du reste, le plus grand nombre des dyspeptiques subir leurs troubles digestifs sans présenter de l'arythmie cardiaque? Il faut, pour que le cœur se trouble sous l'influence d'ui^e perturbation des fonctions digestives, qu'il y soit prédisposé par une émotilité spéciale, sur laquelle il est logique d'admettre qu'une médication spéciale peut agir. — C'est cette action régulatrice des centres nerveux sensitivomoteurs qui mérite le nom de rééducation.

Dans le cas d'arythmie purement nerveusey c'est-à-dire dépendant d'un trouble fonctionnel du système nerveux comme on l'observe chez les neurasthéniques, les hystériques et chez certains sujets d'une grande émotilité, l'action du mouvement est comparable à celle qu'on recherche dans la chorée^ Vataxie locomotrice et .dans les autres formes d'impotence où la force des muscles est conservée, leur coordination étant seule pervertie.

Dans le cas d'arythmie organique, la force du cœur n'est pas à proprement parler, diminuée mais elle est devenue insuffisante parce que divers obstacles mécaniques entravent son jeu et augmentent la somme du travail qu'il doit fournir.

Dans le premier cas la médication doit viser les centres nerveux et, dans le second les obstacles qui troublent le cours du sang.

En cas d'arythmie nerveuse, il faut procéder exactement comme dans le traitement gymnastique de la chorée. 11 faut chercher d'abord à combattre l'excès d'impressionnabililé.

Série V.

DISPARITION DE l'aRYTHMIE DU POULS SOUS l'iNFLUENCE DES MOUVEMENTS MÉTHODIQUES

Fig. 47. — Arythmie du type dit <l bigéminc » avant le traitement.

Fig. 48. — Même sujet après la l""» séance de traitement par les mouvements méthodiques.

Fig. 49. — Même sujet après un mois de traitement par les mouvements méthodiques.

d'où dérive la facilité des contractions réflexes et nous savons que les massages doux, surtout de forme vibratoire, ont sur les centres nerveux du cœur une action antispasmodique. On

s'efforcera ensuite de rétablir la régularité des mouvements et, là encore, il faudra s'inspirer des méthodes qui réussissent à discipliner les mouvements des membres, dans les maladies caractérisées par leur défaut de coordination. Chez l'enfant atteint de danse de Saint-Guy le meilleur traitement est le mouvement rythmé. L'observation des faits m'a prouvé qu'il en est de même chez les sujets atteints d'arythmie fonctionnelle du cœur.

Série VI.

DISPARITION progressive d'une arythmie du type trkouplé sous l'influence des mouvements méthodiques

Fig. SO. — Arythmie du type dit « pouls tricouplç » avant le traitement.

Fig. 51. — Même sujet après un mois de traitement (le rythme du pouls est devenu « quadricouplé »).

Fig. 52. — Même sujet après quatre mois de traitement par les mouvements méthodiques [l'arythmie a complètement dispaiu)*

LA RÉÉDUCATION DE L'APPAREIL CIRCULATOffiE. 227

C'est un fait général et que tout le monde a observé. Tous les muscles de la vie de relation sont influencés par le rythme. On sait combien on facilite les mouvements en les réglant par la cadence : les tambours qui marquent le pas des fantassins, l'orchestre qui accompagne les mouvements des danseurs, produisent sur les centres nerveux une sorte de suggestion qui crée une allure automatique, identique pour tous ceux qui participent à l'exercice et dont ceux qui écoutent sans agir ont parfois peine à se défendre. Or, il en est pour les organes de la vie organique comme pour les organes de la vie de relation ; bien que l'effet du rythme y soit beaucoup moins accentué et tout à fait inconscient. Ici comme là, le mouvement suggère le mouvement et le rythme appelle le rythme.

Des médecins peu amateurs de médicaments, mais grands connaisseurs des voies par lesquelles on atteint les organes en mettant les sens en jeu, ont pu réussir à améliorer des dyspeptiques en les faisant digérer en musique. — Ce mot humoristique : « l'estomac aime le rythme! » n'était pas d'un mauvais plaisant, mais d'un profond observateur.

Pour le cœur, ce ne sont pas les sensations auditives qui peuvent influencer les centres moteurs. C'est plutôt le sens musculaire. Toujours est-il qu'on arrive, dans nombre de cas, à régulariser les battements du cœur en faisant exécuter au malade des mouvements parfaitement rythmés ; — en procédant en un mot comme on le fait chez les choréiques ou les ataxiques. — Mais il est nécessaire que ces mouvemenis soient doux et faciles : doux, pour ne pas exciter le cœur et faciles, pour ne pas provoquer des efforts de coordination musculaire dont nous avons dit l'inconvénient.

II est impossible de dissocier l'éducation des poumons de <;elle du cœur. Aussi faut-il faire entrer, parmi les bénéfices que donne aux cardiaques à lésion compensée l'exercice mus-

228 hk TUÉORIE DU TRAITEMENT.

culaire méthodique, le développement de l'aptitude respiratoire et la facilité que donne à la petite circulation l'habitude de faire des inspirations lentes et profondes. Et cette habitude s'acquiert par la pratique des exercices généraux.

Parmi les mouvements les plus capables d'exercer sur le cœur la « suggestion du rythme », il n'en est pas de plus efGcaces que les mouvements respiratoires. Une corrélation très étroite unit, on le sait, le mécanisme de la respiration à celui de la circulation : chaque inspiration profonde exerce sur le sang du ventricule droit un appel qui se propage à l'oreillette et aux grosses veines. Le cours du sang à travers les cavités cardiaques subît donc, à chaque temps de la respiration, des variations de pression qui ne peuvent manquer de se faire sentir aux surfaces sensibles de ces cavités et, par l'intermédiaire de leurs nerfs, aux centres moteurs qui gouvernent le muscle cardiaque. On peut dire que le cœur suit la mesure que lui bat le poumon.

Ce qui est certain, c'est qu'en pratique, on observe qu'en ralentissant le rythme pulmonaire, on peut ralentir aussi le rythme cardiaque. Et non seulement on le ralentit, mais encore on le régularise.

Telle sera donc la formule bien simple du traitement gymnastique de l'arythmie : faire exécuter au sujet des mouvements très amples, très doux, très lents et très réguliers; en ayant soin de faire coïncider le premier temps du mouvement avec l'inspiration et le second temps avec l'expiration.

Il sera bon, si le mouvement est actif, de faire coïncider la période de relâchement avec l'expiration. Par exemple, si on élève les bras avec résistance d'un contrepoids, l'inspiration se fera pendant que le bras s'élève, et l'expiration quand il retombe. Cette pratique aura pour effet d'éviter tout risque d'augmentation de la tension artérielle pendant le travail muscu

laire. 11 faut se rappeler que la pression baisse quand le muscle travaille au moment de l'inspiration, qu'elle s'élève quand le muscle travaille au moment de l'expiration : en un mot, que le travail musculaire exécuté pendant la période d'expiration, tend à provoquer des effets analogues à ceux de V effort^.

De tous les mouvements capables d'influencer le rythme du cœur, il n'en est pas de plus efficaces que les mouvements suédois actifs ou passifs, dans lesquels les bras s'élèvent, s'écartent, puis retombent, entraînant avec eux la clavicule et les côtes supérieures. Ces mouvements, quand ils s'accompagnent de l'abaissement du diaphragme, représentent toutes les conditions de l'inspiration forcée. Nous en avons, à maintes reprises, montré l'efficacité au point de vue mécanique pour faciliter la circulation cardio-pulmonaire. Mais, de plus, ils provoquent au maximum, en augmentant la vitesse du courant intra-cardiaque, les impressions sensitives capables d'influencer les centres nerveux du cœur et de déterminer ce que nous appelons des « réflexes de rythme ».

Ce doit çtre une règle, dans le traitement gymnastique des troubles circulatoires, d'accompagner chaque mouvement du membre qui accomplit un exercice actif, d'un effort volontaire d'inspiration aussi profond et aussi lent que le sujet peut le faire. C'est le poumon qui doit, en quelque sorte, « battre la mesure » du mouvement. Et l'on observe que chez les cardiaques, où les mouvements respiratoires ont souvent une fréquence anormale, cette discipline a les plus heureux résultats. La respiration acquiert peu à peu un rythme plus lent, et Finfluence du poumon ne tarde pas à se faire sentir sur le cœur, qui s'accoutume, lui aussi, à battre avec plus de lenteur et de régularité.

i. Nathias Duval, loc, cil.

Le mouvement de respiration passive est le plus efficace de tous ceux qu'on peut appliquer aux cardiaques. A défaut de machines, il peut être appliqué par un aide, dont les mains remplacent Tappareil. Dans le système Zander, la machine est réglée pour un rythme très lent : 10 respirations par minute. Or, l'on voit des malades qui ne pouvaient supporter ce degré de lenteur au début, s'y accommoder peu à peu par Taccoutumance. Ils font ainsi Téducation de leurs poumons et, consécutivement, celle de leur cœur. '

C'est ainsi que la volonté peut se servir du poumon, sur lequel elle exerce son empire, pour en faire l'éducateur du cœur, qu'elle ne gouverne pas directement.

Les « boiteries » du cœur.

Quand les irrégularités du rythme du pouls procèdent d'une lésion qui a troublé l'hydraulique du cœur, la rééducation de l'organe, au moyen de l'exercice méthodique, se fait suivant deux modes très différents.

D'abord par un mécanisme semblable à celui que nous venons d'indiquer pour l'arythmie purement fonctionnelle ; car il est presque impossible que les obstacles mécaniques auxquels est dû le dérèglement des pulsations, n'aient pas provoqué, par surcroît, des troubles nerveux qui compliquent à leur tour les difficultés de la circulation. Il est inévitable que le cœur ne s'énerve et ne se détraque^ en même temps qu'il faiblit et devient mécaniquement insuffisant à sa tâche.

Le cœur « boite » , a-t-on dit, pour exprimer le dérèglement des mouvements du cœur sous l'influence d'une lésion organique. L'image est juste, si elle veut rappeler que, dans toute boiterie, il y a un trouble fonctionnel surajouté, une difBculté

de coordination, provenant des impressions sensitives créées par la difficulté même de la fonction et par les conditions anormales dans lesquelles cette fonction s'exécute.

Dans les paralysies musculaires des membres inférieurs, par exemple, on voit certains malades marcher avec un degré de difficulté qui varie suivant leurs impressions psychiques. — J'ai connu un homme très impressionnable qui, à la suite d'une hémiplégie, pouvait gravier un étage quand il se croyait seul et ne pouvait monter une seule marche quand il se sentait regardé.

De même l'impressionnabilité et l'émotilité de l'appareil circulatoire viennent, presque toujours, compliquer les troubles de la circulation; même quand ces troubles ont leur cause dans une lésion matérielle.

Il y a donc toujours, même en cas de lésions organiques, une part considérable de l'irrégularité des mouvements cardiaques qui relève du système nerveux et des effets réflexes. Et il y a, par conséquent, toujours indication d'agir sur les centres nerveux eux-mêmes, par les moyens qui réussissent dans les troubles cardiaques purement fonctionnels.

Mais ce ne serait pas suffisant. Il y a encore autre chose à faire, au point de vue de la rééducation des mouvements du cœur. Il est indiqué et il est possible de faciliter au cœur l'exécution des mouvements qui sont mécaniquement entravés, et c'est là encore un procédé de rééducation.

Il faut comprendre dans 1' « éducation du mouvement » tous les procédés qui ont pour but de rendre la fonction plus facile à un organe malade ou affaibli, et de lui permettre ainsi de s'exercer correctement à regagner son degré normal de capacité fonctionnelle. Après une fracture de jambe, une arthrite du genou, une névrite ou toute autre maladie qui a compromis les mouvements des membres inférieurs, on

emploie les béquilles comme moyen élémentaire de rééducation de la marche. Quand il s'agit des mouvements du cœur, il faut procéder suivant le même principe : j'entends qu'il faut chercher à alléger l'effort du myocarde, à l'aide de procédés qui puissent diminuer son travail, comme un soutien donné au corps diminue le travail des jambes.

C'est en facilitant le travail du cœur et en diminuant son effort, qu'agissent les moyens thérapeutiques les plus efficaces employés contre les troubles graves de l'appareil circulatoire, contre ceux qui caractérisent Fasystolie.

Que font les saignées, les purgatifs' drastiques, les diurétiques, sinon de produire une déplétion du système veineux, qui facilite le travail du cœur? Le repos, moyen héroïque chez les cardiaques surmenés par les fatigues profession^ nelles, a pour effet de diminuer l'effort du cœur et de permettre à tout l'appareil circulatoire, débarrassé du travail supplémentaire que lui causait le fonctionnement des muscles, de se reprendre, de se ressaisir — de se remettre peu à peu à son allure normale.

C'est, au total, une sorte de rééducation automatique qui se produit, par la suppression du travail supplémentaire que l'activité des muscles impose au cœur. Le cœur continue bien à battre quand tout le corps cesse d'agir; mais il bat avec moins d'effort et, par suite, avec moins d'affolement, et cette tranquillité lui permet de reprendre progressivement ses habitudes fonctionnelles normales.

Mais il faut savoir que certains mouvements méthodiques peuvent causer, dans le travail du cœur, un allégement plus grand encore que le repos absolu des muscles; en ce sens que ces mouvements peuvent faire disparaître certaines difficultés mécaniques de la circulation sanguine. Nous avons expliqué comment les mouvements passifs, le massage, ainsi

que les mouvements actifs très doux et très localisés, et surtout les mouvements respiratoires, peuvent suppléer à rinsuffisance du myocarde pour rendre au sang veineux sa vitesse normale et faire cesser ainsi les stases périphériques, les œdèmes, les congestions passives du poumon : autant d'obstacles que le cœur s'épuisait en vain à faire franchir au sang.

C'est ainsi que ces mouvements, dont l'effet est purement mécanique, créent des conditions de circulation qui permettent au cœur et aux vaisseaux de reprendre V habitude d'un fonctionnement normal. Et les centres nerveux de l'appareil circulatoire interviennent alors, pour maintenir à l'état durable ce retour, même momentané, d'un fonctionnement régulier.

Le fait a été signalé par tous les cliniciens; une fois le résultat thérapeutique obtenu, l'appareil cardio-vasculaire réagit automatiquement, dans un sens qui en assure la persistance, pourvu qu'aucune influence pathologique n'intervienne de nouveau pour le détruire.

C'est pour cette raison qu'un médicament cardiaque, tel que la digitale, dont l'administration est de courte durée, peut produire un rétablissernent durable de la circulation. Dès que la tension artérielle est remontée, l'augmentation même de la pression sanguine provoque, dans les centres nerveux, un réflexe vaso-moteur qui augmente la tonicité et réveille la contractilité des parois artérielles. D'où relèvement définitif de la tension et transformation d'un effet passager en résultat thérapeutique durable.

Tel sera aussi l'efiTet thérapeutique du mouvement, si le médecin sait l'utiliser, non pour fortifier le cœur, mais pour l'aider dans son travail et rétablir la coordination de ses mouvements, en supprimant les obstacles qui entravaient et

détraquaient le mécanisme de son fonctionnement. II ne s'agira pas, comme le comprend Œrtel, d'augmenter la force du moteur cardiaque, mais de supprimer, si on nous permet cette image, le « grain de sable » qui en enrayait le jeu.

Et la machine une fois remise en marche, Vhabitude de marcher régulièrement s'y maintiendra, avec la cure de mouvements comme après l'administration de la digitale, tant qu'un nouvel obstacle ne sera pas venu la troubler.