CHAPITRE VI

LA RÉÉDUCATION DE L'APPAREIL CIRCULATOIRE (Suite)

Régularisation de la circulation vasculaire ; — abaissement de la tension artérielle par le mouvement ; — relèvement de la tension artérielle par le mouvement.

La rééducation de l'appareil circulatoire, quand le fonctionnement en est troublé, peut être obtenue par la cure d'exercice, à l'aide de procédés comparables à ceux qu'on emploie pour la rééducation de l'appareil locomoteur.

Mais le mode d'action du mouvement, dans la thérapeutique des troubles circulatoires est infiniment plus complexe, que celui de la rééducation motrice. On ne peut l'exposer sans analyser les forces multiples dont la résultante se traduit par le courant sanguin, et sans montrer dans quelle mesure chacune de ces forces peut être influencée par le mouvement.

Régularisation de la circulation des vaisseaux.

Nous avons parlé, îiu chapitre précédent, de la rééducation du cœur. II nous reste à exposer l'action régulatrice que peuvent exercer les mouvements sur les autres facteurs de la circulation qui sont : les parois vasculairesy artérielles et veineuses ; la masse sanguine^ dont les déplacements ou la

stagnation, en divers points de Fappareil circulatoire, ont tant d'influence sur les réactions matrices du cœur et des vaisseaux; enfin \e poumon, dont l'action sur la circulation est à la fois mécanique et physiologique.

Vélasticilé et, la contractililé des artères peuvent être mises en jeu de diverses manières par les mouvements actifs et passifs.

Vélasticitë des parois artérielles, cette force mécanique qui tient à la structure même de leurs parois et échappe à Faction du système nerveux, varie surtout par le fait de la réplétion ou de la déplétion des vaisseaux. Plus l'artère est tendue, plus ses parois élastiques pressent fortement le liquide qui les distend, ainsi que feraient les parois d'un tube de caoutchouc. Or, les mouvements peuvent mettre indirectement en jeu cette force élastique par suite du déplacement qu'ils opèrent sur la masse du sang. C'est ainsi que les mouvements passifs et certaines formes du massage tendent à faire passer la masse sanguine des veines dans les artères. Ils modifient de cette façon l'équilibre des pressions dans les deux systèmes, en diminuant la tension des parois veineuses et en augmentant celle des parois artérielles.

La contractilité des artères est mise en jeu par des causes qui ne sont pas d'ordre mécanique, mais d'ordre physiologique. Nous avons dit que les mouvements actifs abaissent la tension artérielle. Le muscle, pendant le travail de la contraction est le siège d'une congestion act^e, de même que le cerveau pendant le travail de la pensée, ou l'estomac pendant le travail de la digestion. Cette suractivité de la circulation locale se produit grâce à une dilatation des petites artères : il y a donc vaso-dilatation, dans le muscle en travail et, par

LA RÉÉDUCATlOiN DE L'APPAREIL CIRCULATOIRE. 257

suite, pénétration plus facile du sang des capillaires artériels dans les capillaires veineux.

Nous allons dire tout à. l'heure les conséquences thérapeutiques de cette diminution de la tension artérielle pendant le travail. Mais il faut rappeler d'abord que certaines conditions de l'exercice actif peuvent, momentanément, provoquer un résultat inverse et aboutir à une augmentation de la tension artérielle. Ces conditions sont l'excitation du cœur et la compression des gros vaisseaux.

L'excitation du cœur peut provoquer, dans certains cas, des systoles d'une énergie excessive et suffisante pour contrebalancer l'effet de la vaso-dilatation musculaire. On comprend que, malgré la diminution de la résistance périphérique, si la poussée centrale devient plus énergique, la tension du vaisseau puisse se maintenir au degré normal et même à un degré plus élevé que la normale. Et c'est pourquoi il importe, dans le cas où la tension artérielle est déjà trop élevée, d'éviter toute forme d'exercice capable de surexciter le cœur.

Aussi doit-on absolument proscrire, dans le traitement des maladies à hypertension artérielle, la course, la marche ascensionnelle et tous les exercices du corps qui exigent une certaine vitesse dans les mouvements ou qui mettent en œuvre un grand nombre de groupes musculaires à la fois. Car la vitesse du mouvement et la généralisation du travail sont deux conditions qui provoquent fatalement l'excitation du cœur et des vaisseaux.

V élasticité et la contractililé des veines sont deux facteurs qui interviennent puissamment dans le concert des forces directrices de la circulation.

Il serait superflu d'insister pour démontrer l'importance de la force élastique des tissus veineux au point de vue de la

circulation de retour. On sait que la poussée du cœur, qui se fait sentir si énergiquement jusqu'aux dernières ramifications artérielles, est considérablement amortie par la résistance qu'éprouve le sang pour traverser le réseau si rétréci des vaisseaux capillaires.

L'élasticité des parois veineuses agit, sur la masse du sang qui revient de la périphérie au centre, comme force auxiliaire, pour en augmenter la vitesse acquise. Mais cette force varie beaucoup suivant le degré de distension des parois des vaisseaux. Si le vaisseau est insuffisamment rempli, la tension veineuse se trouvant diminuée, l'élasticité des parois réagira d'autant moins. Mais si, par contre, la rcplétion est excessive, il arrivera que les fibres, distendues au delà de leur limite de réaction, ne pourront plus se rétracter, et le vaisseau demeurera inerte. C'est ce qu'on observe dans les stases sanguines ou congestions passives.

Le travail utile, dû à l'élasticité des veines, est donc subor-. donné au volume du sang que contiennent ces vaisseaux, et ce que nous avons à en dire trouvera sa place tout à l'heure dans l'étude des déplacements de la masse sanguine.

La conlraclilité des veines peut être mise en jeu par beaucoup de conditions extérieures. On sait qu'un froid intense peut produire des stases sanguines dans les vaisseaux de la périphérie du corps, par une sorte de paralysie des parois veineuses. D'autres agents peuvent, au contraire, exciter leur contraction et provoquer le resserrement de leur calibre. Parmi ces agents de la constriction veineuse il faut noter certaines formes du mouvement passif, et, en première ligne, le mouvement vibratoire.

Dans le traitement mécanique des maladies, la vibration, communiquée au moyen de divers appareils, intervient souvent pour provoquer des effets très divers. L'expérience

prouve qu'en faisant varier le mode d'application de l'appareil vibrateur on peut obtenir soit un apaisement de l'excitalion du cœur, — comme nous en avons cité des exemples au commencement de cette élude, — soit une excitation des vaisseaux périphériques, qui se traduit par la mise en jeu de la contraclililé des parois veineuses.

11 est très difficile d'obtenir avec la main des effets de vibration suffisamment intenses et prolongés ; mais la mécanothérapie nous offre de précieuses ressources, pour produire le mouvement vibratoire avec tous les degrés voulus d'énergie.

Le grand vibrateur de Zander consiste dans une banquette animée d'un mouvement de faible amplitude, mais d'une très grande fréquence : il donne 300 vibrations par minute. Les régions soumises à Faction de la vibration de cet appareil subissent deux effets distincts, dont l'un, purement mécanique, est un déplacement du sang qui tend déjà à activer la circulation, et dont l'autre, de nature physiologique, se traduit par une sorte de coup-de-fouet, qui excite les parois veineuses à se resserrer et à chasser le sang qui les engorge.

Cet effet de vaso-constriction veineuse s'accompagne d'une série d'autres phénomènes, dont une analyse attentive permet de le distinguer, mais qui, du reste, concourent tous au même résultat utile, c'est-à-dire à l'activité plus grande de la circulation du sang, dans la région soumise à l'action de l'appareil vibrateur.

Voici, en effet, ce qu'on observe quand on applique, par exemple, les deux pieds, sur la banquette horizontale du grand vibrateur de Zander.

On éprouve d'abord une courte sensation de froid, en même temps qu'on a l'impression d'une diminution du volume des extrémités : le pied semble tout à coup èlre plus au large dans la chaussure. Ces deux sensations se rappor-

tent à une même cause et sont d'accord pour indiquer un resserrement du calibre des petits vaisseaux et, par suite, l'évacuation de l'excès de sang veineux qui les distendait. Cette vaso-constrictiou porte, du reste, aussi bien sur les artérioles que sur les veinules. On en a la preuve si on fait Texpérience sur les mains nues : on voit la peau pâlir en même temps que la main semble diminuer de volume. Preuve que l'apport du sang y est moins considérable.

A ce premier effet de vaso-constriction, succède un phénomène inverse : au bout d'une ou deux minutes, on ressent une impression de chaleur, et le pied reprend son volume normal, à moins qu'il ne fût, au moment de l'expérience, le siège d'une stase veineuse ; auquel cas la diminution de volume demeure toujours très appréciable.

Cette deuxième série de phénomènes, inverses des premiers, est manifestement due à un effet de vaso-dilatation artérielle, véritable réaction analogue à celle que produirait dans la peau l'hydrothérapie froide.

Il importe de remarquer que l'effet de vaso-dilatation artérielle, qui suit la contraction artério-veineuse, ne contrarie nullement les résultats utiles de la poussée produite par le resserrement des veines, sur le sang qui s'y attardait. Bien loin de là, si les capillaires artériels s'ouvrent plus largement, il en résulte un accroissement de la vitesse du sang qu'ils envoient au réseau veineux et, par suite, une augmentation de l'impulsion centripète, de la vis a tergo qui fait cheminer le sang veineux vers le cœur.

La contraclilité des veines est encore mise en jeu par d'autres formes du mouvement passif: dans les mouvements, par exemple, où le membre subit des déplacements alternatifs d'extension et flexion, d'abaissement et élévation, d'abduction et adduction. Nous avons déjà dit comment ces mouvc-

ments provoquent dans les veines des alternatives de tiraillement et de relâchement, qui excitent et stimulent leurs fibres lisses. Mais, là encore, l'effet est complexe; car, à côté de cette excitation des éléments contractiles du vaisseau, il y a un effet mécanique d'aspiration puis de refoulement • du liquide sanguin, par suite du raccourcissement et de l'allongement successifs des conduits où il circule. Grâce à la disposition des valvules des veines, qui font soupapes, c'est toujours dans la direction du cœur que s'oriente l'impulsion communiquée au sang veineux.'

On voit, par la complexité des actes physiologiques que nous exposons et par l'étroite solidarité qui les unit, combien il est difficile d'isoler, autrement que par une opération de l'esprit, l'action des divers facteurs de la circulation. — Celui qu'il nous reste à étudier, le déplacement du liquide sanguin, est, plus encore que tous les autres, solidaire d'une foule de facteurs mécaniques et physiologiques, et ce n'est que pour la commodité de la démonstration que nous l'exposerons dans un paragraphe à part.

Le déplacement du liquide sanguin est un des plus importants facteurs des variations de la pression vasculaire. C'est aussi celui sur lequel les mouvements du corps et des membres peuvent exercer l'influence la plus directe et la plus facile à démontrer.

Nous avons déjà dit que le mouvement actif avait pour effet de provoquer la dilatation des artérioles du muscle et, par conséquent, d'augmenter la quantité de sang qui le traverse. Quand les muscles entrent en travail, il y a déplacement plus rapide du sang des artères vers les veines, et nous savons que la conséquence de ce déplacement est l'augmentation momentanée de la masse du sang veineux, avec diminu-

F. LA6IUNGE. 16

lion de la masse du sang artériel; car Faugmenlation de la vitesse du sang dans les veines n'est pas nécessairement égale à Taccélération de la circulation artérielle.

Nous avons déjà insisté sur la conséquence de Taccroissementdu débit des artères quand le débit des veines n'est pas augmenté en proportion, et montré qu'il y a alors rupture de l'équilibre des pressions dans les deux systèmes artériel et veineux. La tension veineuse augmente à mesure que la tension artérielle diminue : d'où imminence d^eisystolie. Et c'est en effet ce qui s'observe, au cours de tout exercice musculaire qui acquiert un degré extrême de violence.

Il y a pourtant, dans l'exercice musculaire actif, une condition qui est un puissant auxiliaire de la circulation veineuse, c'est le changement de forme des muscles. Le muscle subit, pendant le travail, des alternatives de raccourcissement et d'allongement : à chaque contraction, il durcit en se ramassant sur lui-même. 11 fait ainsi subir aux veines voisines des pressions intermittentes, qui communiquent à leur contenu une poussée capable d'en activer le cours et de les vider, comme le feraient une série de pressions de la main.

Mais il faut bien remarquer que cette sorte de massage n'est favorable à la circulation veineuse et ne peut produire ses effets déplétifs, que dans les mouvements où le muscle subit des contractions intermittentes; c'est-à-dire quand l'exercice consiste dans une série de mouvements successifs d'une certaine fréquence et non dans des efforts qui immobiliseraient pour un temps assez long les leviers osseux actionnés par les muscles. En ce dernier cas, en effet, le muscle, au lieu d'être un auxiliaire de la circulation veineuse, deviendrait une entrave au cours du sang : toute contraction permanente du muscle produit sur la veine un effet de compression et d'étranglement et favorise ainsi la stase sanguine.

11 faut donc absolument proscrire du traitement gymnastique des caixliopathies tout acte musculaire qui entraîne une contraction prolongée et permanente d'un même groupe de muscles; soit que cette permanence de la contraction ait pour cause la forme même de Texercice, par exemple s'il s'agissait de soutenir un poids pendant un certain temps à « bras tendu »; soit, ce qui arrive -très fréquemment, que la contraction permanente se produise involontairement et contre la prévision du médecin, quand le sujet est malhabile à exécuter le mouvement qu'on lui demande.

Ce dernier cas représente un des plus sérieux écueils de l'emploi de l'exercice musculaire chez les cardiaques. Il faut toujours se rappeler que tout sujet « se contracte », et parfois avec une force excessive, dans le début de presque tous les exercices auxquels il n'est pas accoutumé. Cette « contracture » est la cause essentielle de l'excès de fatigue ressentie si souvent par les novices, après des exercices qui ne causent pas le plus petit effort aux sujets entraînés.

U faudra donc se défier, chez les cardiaques, de tout mouvement nouveau, de tout acte musculaire que le sujet n'a pas l'habitude d'exécuter dans la vie usuelle. C'est pourquoi les mouvements les plus élémentaires, ceux qui demandent le moins de coordination, sont les plus inoffensifs en pareil cas. Mieux vaudrait permettre à un cardiaque un exercice comportant une assez grande dépense de force musculaire, mais avec lequel il serait très familiarisé, que de lui en prescrire un autre plus doux mais dont il aurait à faire l'apprentissage; car, avant d'être parfaitement « rompu » à un exercice qui demande une coordination un peu précise des mouvements, le sujet traverse toujours une période dans laquelle il ne peut éviter de « se contracter », de se raidir. Dès lors, chaque mouvement, au lieu de faciliter la circulation, apporte

iU LA THÉORIE DU TRAITEMENT.

alors au cours du sang veineux une entrave qui favorise la stase sanguine en amont du groupe musculaire contracté et tend à y élever la tension artérielle.

Dans bien des cas de troubles cardiaques, on peut permettre Féquitation à un cavalier habile, la bicyclette à un cycliste très exercé, à condition, bien entendu, qu'ils useront avec prudence de leur exercice favori; tandis que ce serait une grave imprudence que d'autoriser les mêmes sujets à apprendre l'équitation ou la bicyclette s'ils n'en avaient jamais fait.

Le poumon est un puissant facteur de la circulation veineuse, dont le rôle thérapeutique est trop souvent méconnu ou, tout au moins, dont l'utilisation est trop souvent négligée. La respiration intervient constamment comme auxiliaire de la fonction circuhioire fwi^V aspiration thoracique, dont nous avons déjà étudié le rôle dans l'équilibre des pressions cardiovasculaires et l'utilisation dans le traitement suédois des troubles cardiaques.

h^ aspiration thoracique est le résultat de la tendance au vide que produit, dans toute la cavité du thorax, le soulèvement du sternum et des côtés pendant le mouvement d'inspiration. 11 est aisé de comprendre que cette action de pompe aspirante, qui attire l'air extérieur au poumon doit se faire sentir aussi bien aux liquides de l'économie qu'à l'atmosphère ambiante et, du reste, l'observation directe a montré la puissante influence que l'aspiration thoracique exerce sur toutes les veines de la région du thorax et des régions voisines.

Le mouvement d'inspiration produit sur le sang veineux une véritable succion, qui se fait sentir jusqu'aux veines jugulaires et bien au delà. A plus forte raison doit-elle

influencer le cours (}u sang dans les veines caves, dans Toreillette droite et surtout dans les dernières ramifications de l'artère pulmonaire. L'influence de l'inspiration est donc capitale pour rétablir l'équilibre de pression entre le système artériel et le système veineux quand celui-ci est distendu à Textréme par le liquide sanguin.

Le premier effet d'une inspiration très profonde est d'accélérer le passage du sang à travers les capillaires du poumon, en augmentant la vitesse du sang dans l'artère pulmonaire et de contribuer, par suite, à faire parvenir au ventricule gauche, insuffisamment rempli, l'excès de liquide qui engorgeait le poumon. De proche en proche, cette force d'attraclion vient au secours du ventricule droit, qui lutte pour se vider dans les artères pulmonaires, et favorise enfin l'effort de tout le système veineux, qui ne parvient qu'à grand'peine à se vider dans l'oreillette.

L'aspiration thoracique est donc une force auxiliaire de la vis a tergoy de la poussée « par derrière », que développe le ventricule gauche et qui s'amortit de plus en plus, à mesure que le sang s'éloigne de son point de départ.

Aussi les grands efforts d'inspiration s'observent-ils chez tous les sujets dont la circulation pulmonaire est troublée : le cardiaque en imminence d'asystolie, tout comme le cou* reur arrivé au dernier degré de l'essoufflement, fait involontairement et inconsciemment appel à ce suprême moyen de défense du cœur en détresse, Y aspiration thoracique.

Telle est l'importance du mouvement d'inspiration forcée, dans la thérapeutique hygiénique des troubles cardiaques. Aussi ce mouvement intervient-il à chaque instant dans le traitement suédois des maladies du cœur et des vaisseaux.

Tous les auteurs qui ont écrit sur ce traitement, tous les praticiens qui l'ont appliqué, en reviennent constamment à ce

précepte : augmenter Tamplitude des mouvements d'inspiration.

Divers procédés ont été mis en œuvre. Il y a, dans la gymnastique suédoise, des mouvements de respiration volontaire et active qui s'exécutent au commandement et s'accompagnent de l'élévation puis de Técartement méthodiques des bras; il y a aussi des mouvements de respiration passive dans lesquels l'effort d'inspiration volontaire, exécuté par le sujet, est amplifié par le concours d'un aide qui, placé derrière lui, porte en haut et en dehors le moignon des épaules. Une curieuse machine de Zander, sur laquelle s'assied le patient, le prend sous les bras et lui élève au maximum la paroi thoracique, pendant qu'un gros tampon de crin, appuyé sur la région dorsale, complète l'extension en repoussant le thorax en avant.

Outre ces procédés méthodiques et directs, beaucoup d'exercices libres, la course, la marche en côte, etc., aboutissent indirectement à provoquer l'inspiration forcée.

Œrtel, dans son système de marche ascensionnelle, compte comme puissant moyen thérapeutique les inspirations forcées et répétées que l'ascension des pentes provoque chez ses malades. « Aucun homme, dil-il, ne pourrait volontairement exécuter des inspirations aussi profondes et aussi longtemps soutenues que celles qu'on est forcé de faire en gravissant un sentier 1res escarpé. » — Le mal est cpie, dans le "système d'Œrtel, comme dans tous les exercices qui provoquent le besoin excessif de respirer, le bénéfice thérapeutique se paye parfois au prix d'mi danger grave. Dans tous ces exercices on provoque inévitablement une excitation plus ou moins grande du cœur. De plus, on provoque, par le travail de masses musculaires importantes, un déplacement souvent trop prompt de la masse sanguine, du système artériel

vers le système veineux. D'où la stase pulmonaire et la réplétion excessive du ventricule droit qui tend à subir une dilatation forcée.

Dans le traitement des cardiopathies par le mouvement ^ on ne doit pas attendre, pour faire intervenir Taction de l'aspiration thoracique, que les stases pulmonaire et cardiaque se soient établies. Les mouvements respiratoires méthodiquement provoqués doivent, au contraire, prévenir ces stases.

Une méthode d'entraînement pour la course, proposée et pratiquée par le commandant de Raoul, permet de courir sans s'essoufQer; à condition de partira une allure très lente, qu'on accélère peu à peu.

Cette méthode, qui, du reste, ne saurait être appliquée dans la période troublée des affections cardiaques, est basée d'une part sur des procédés rationnels qui permettent d'économiser le travail en courant, et, d'autre part, sur l'emploi méthodique de l'inspiration profonde, dès le début de la course. A ce moment où, l'allure étant très ralentie, on ne ressent encore nul besoin d'activer la fonction respiratoire, le coureur, en suivant les préceptes du commandant de Raoul, se trouve faire, deux ou trois fois par minute, de l'aspiration puhnonaire préventive.

L'effet de ces grandes inspirations répétées est, d'abord, de déplisser toutes les cellules pulmonaires et de forcer le coureur à respirer avec tout son poumon ; puis de rendre les capillaires pulmonaires plus perméables au sang. Tout l'organe se trouve ainsi préparé à recevoir et à laisser passer une plus grande quantité de sang; de sorte que, lorsque la vitesse de l'allure vient à augmenter, cette plus grande perméabilité des petits vaisseaux, permet à la grande masse de liquide déplacée, de traverser aisément le poumon et d'arriver sans arrêt au ventricule gauche, après s'être suffisamment hématosée.

Abaissement de la tension artérielle par le mouvement.

L'efficacité des mouvements actifs pour activer la circulation périphérique, est basée sur ce fait que la contraction musculaire attire au muscle une quantité de sang sept fois plus grande qu'il n'y en passe à Fétat de repos; d'où déplétion plus rapide des artères et aftaiwemew^ consécutif de la tension artérielle.

On a maintes fois écrit que les mouvements actifs « relèvent » la pression artérielle ; sans doute parce que les tracés sphygmographiques donnent après l'exercice violent des lignes plus hautes qu'avant. Mais l'élévation du tracé est justement la preuve de l'abaissement de la tension ; puisque l'artère très tendue n'ouvre pas son calibre aussi largement, sous la poussée de l'ondée sanguine, que celle dont les parois sont relâchées.

L'ampleur du tracé sphygmographique indique toujours une tension basse des artères, et son resserrement une tension élevée, à moins que la force dHmpuhion du cœur n'ait varié; ce qui est rare. à l'état sain, L'action des fibres vasomotrices étant le principal facteur des variations de la tension sanguine. Rien n'est venu, jusqu'à présent, que je sache, infirmer cette expérience de Chauveau et Marey : un manomètre, adapté à la carotide d'un cheval qu'on fait courir, accuse, aussitôt après la course, un abaissement très notable de la pression sanguine.

Le mouvement musculaire actif demeure donc un auxiliaire de la systole ventriculaire, en facilitimt le passage du sang à travers les artères de la périphérie dont il ouvre le calibre. Quand les artères sont trop tendues, soit par excès de réplé-

lion, soit par excès de resserrement, comme cela se produit au début de Y artériosclérose^ il est indiqué d'y avoir recours.

Le mouvement actif, en cas (ï hypertension des artères, allège le cœur d une partie de son travail comme le ferait une lignée artérielle. Puisque la quantité de sang que débite Je muscle en travail est sept fois plus grande qu'à l'état de repos, c'est, pour un temps donné, une quantité de sang sept fois plus grande qui sort des artères, pour passer dans les veines. L'artère tend à se vider, la veine à se remplir.

C'est donc dans les maladies où la tension artérielle est augmentée que le mouvementactif doit être employé; mais il faut répéter que, si la tension artérielle s'abaisse à la suite des mouvements actifs doux et méthodiques, il est une foule d'incidents physiologiques, au cours d'un exercice mal réglé ou mal surveillé, qui peuvent V augmenter dans des proportions dangereuses et faire que le mouvement, au lieu d'un auxiliaire, devienne un antagoniste pour le cœur. — Tel est i^ effort thoraco-abdominal et tels sont les effets de compression des gros troncs vasculaires provoqués par certains mouvements du tronc : tels sont encore les effets à^excitation cardiaque, résultats inévitables de mouvements trop rapides, trop violents ou trop prolongés.

Voilà donc la mesure dans laquelle les mouvements actifs peuvent demeurer les auxiliaires de la systole ventriculaire, tians les états d'hypertension artérielle. Et l'on voit l'importance d'une réglementation méthodique de ces mouvements, si l'on ne veut pas qu'ils provoquent, dans l'appareil circulatoire, des effets diamétralement inverses de ceux qu'il est indiqué d'en attendre.

Supposons un sujet disposé à l'artériosclérose et atteint d'hypertension artérielle. Avant toute lésion appréciable, les

battements du cœur peuvent présenter diverses anomalies. Malgré la grande énergie dépensée à chaque systole, le cœur ne peut développer ses battements par suite de Texcès de résistance des artères : il est enrayé dans son effort comme une machine où le frein trop serré paralyse Faction du moteur. L'ondée sanguine arrive péniblement aux organes. Inutile, en pareil cas, d'augmenter Teffort du cœur qui est bien au-dessus de la normale puisque le sphygmomanomètre accuse 20 ou 25, au lieu de 16 ou 17, comme degré de la tension sanguine. 11 faut agir sur les vaisseaux périphériques en cherchant à vider les artères trop remplies, en élargissant les artérioles crispées, dont la constriction gène Fissue du sang.

On le voit, l'indication est ici d'agir sur les vaisseaux et non sur le cœur lui-même; mais de façon à diminuer le contenu des artères au lieu de l'augmenter, puisqu'il y a excès et non défaut de réplétion.

Ainsi, dans tous les états d'hypertension artérielle, le mouvement actif peut alléger le cœur d'une partie de son travail, quand il est suffisamment modéré et localisé pour ne pas provoquer l'excitation de Tappareil circulatoire. Dans les méthodes d'exercice qui visent à augmenter la circulation périphérique, il est donc de règle de s'en tenir toujours à des mouvements suffisamment modérés pour ne pas exciter le cœur. ^- C'est le principe de la gymnastique suédoise.

Si la circulation est troublée par une maladie s'accompagnant d'hypertension artérielle, telle que l'insuffisance aortique, la néphrite interstitielle, les indications sont identiques à celles de l'hypertension purement fonctionnelle.

On aura recours aux mouvements qui provoquent la vasodilatation des petites artères périphériques : aux massages par friction et aux mouvements actifs très doux, localisés

dans les poignets et les avant-bras, dans les pieds, les jambes, les cuisses. On aura soin toutefois de demander beaucoup moins de travail aux bras qu^aux jambes; les mouvements des membres supérieurs étant beaucoup plus sujets que ceux des membres inférieurs à provoquer la synergie d^ effort.

A ces mouvements actifs on jpourra joindre quelques mouvements passifs et quelques mouvements respiratoires; mais ces deux formes de traitement sont beaucoup moins indiquées en cas d'hypertension artérielle qu'en cas à'hypertension veineuse.

Le mouvement passif, en effet, agit surtout sur les veines, dont il accélère la circulation et favorise la déplétion ; mais chez les « hypertendus » artériels qui sont surtout des artérioscléreux, les stases veineuses sont rares ; sauf dans la période ultime de la maladie.

Quant aux mouvements d'inspiration forcée, si précieux dans les cas de réplétion extrême du système veineux et de stases pulmonaires, il faut savoir qu'ils peuvent provoquer des accidents de syncope ou de vertige; cela, en faisant le vide dans les artères cérébrales, chez les sujets prédisposés à l'anémie du cerveau, comme sont certains artérioscléreux, atteints à divers degrés àHnsuffisance aortique.

Au reste, chez les ai-térioscléreux atteints de dyspnée, la gêne respiratoire n'est pas due, du moins dans le début de la maladie, à des stases sanguines du poumon; mais plutôt à des phénomènes d'auto-intoxication, par défaut d'élimination des toxines, imperméabilité rénale, etc. Les exercices d'inspiration forcée ont donc moins d'indication chez les « aortiques », où il y a hypertension que chez les « mitraux », où il y a hypotension.

Relèvement de la tension artérielle par le mouvement.

Dans les états caractérisés par Vinsuffisance de la tension artérielle, il y a tendance à la réplétion excessive du système veineux, aux stases pulmonaires, aux suffusions séreuses des viscères, à Tœdème des extrémités, etc., enfin à tout le cortège des symptômes de Yasystolie. La cause mécanique des accidents est, manifestement, Tinsuffisance du cœur à communiquer au sang Fimpulsion voulue, pour qu'il traverse le réseau capillaire, le système veineux et le poumon, avec la vitesse normale.

Cette forme de troubles circulatoires apparaît souvent dès le début, dans les affections auriculo-ventriculaires ; plus tardivement dans les affections des orifices aortiques et dans les maladies des artères. Quelle qu'en soit l'origine, la médication par le mouvement doit viser, dans ces maladies, non la lésion, mais le symptôme. Le médecin cherchera à alléger le travail du cœur, pour permettre à cet organe de parfaire sa tâche avec un effort moindre.

Ici, le moyen de diminuer l'effort du cœur sera d'agir non sur le système artériel, comme tout à l'heure, mais sur le système capillaire et veineux, sur la circulation du cœur droit et sur celle du poumon.

C'est là, dans ces cas où il y a menace plus ou moins accentuée d'asystolie, que les mouvements passifs, le massage profond de l'abdomen et des membres, et surtout les grands mouvements àHnspirationy auront leur application pour ainsi dire spécifique; car ce sont les auxiliaires par excellence de la circulation veineuse.

Nous avons déjà eu l'occasion d'exposer le mécanisme de leur action. Rappelons de quel secours seront les mouve-

ments passifs et le massage par pétrissage, pour drainer ou refouler le sang veineux dans la direction du cœur; et combien le cœur droit sera débarrassé plus rapidement de l'excès de sang qui le dilate, si on utilise Vaspiration thoracique méthodiquement renforcée. La circulation pulmonaire sera facilitée elle-même par la dilatation maxima de toutes les vésicules du poumon, en état d'inspiration forcée. Enfin, le trop plein du système veineux sera, grâce à l'emploi de tous ces moyens, déversé dans le cœur gauche et dans les artères insuffisamment remplies ; d'où relèvement de la tension artérielle.

C'est le résultat qu'il faut chercher pour rendre le travail du cœur plus efficace : il faut rétabUr l'équilibre des pressions artérielles et veineuses, et on voit qu'il est possible d'y parvenir sans avoir besoin d'agir directement sur le cœur. Le cœur, débarrassé de l'obstacle insurmontable que créait pour lui le sang accumulé dans les veines, trouvera devant lui un système artériel mieux tendu — par conséquent plus apte à transmettre la poussée, la vis a tergo qui fait cheminer le liquide dans tout son circuit; — il reprendra alors, de lui-même, la régularité de son allure, par le seul fait de la régularisation de la tension sanguine.

Une fois la tension sanguine relevée, il est d'expérience qu'on peut espérer la voir se maintenir pendant un certain temps dans son équilibre, par une action en quelque sorte automatique du système nerveux. Les centres nerveux cardiovasculaires sont excités par cette augmentation de pression ; ils y répondent par un réflexe vaso-moteur, qui agit sur les parois vasculaires, pour en stimuler la contractilité et en réveiller l'énergie. *

C'est ainsi que l'effet thérapeutique, quoique passager, tend à provoquer «n résultat durable.

254 LA THÉORIE DU TRAITEIfKNT.

Il n'y a jamais à rechercher, en aucun ois, à relever la tension artérielle à Taide des mouvements actifs très énergiques; Texercice actif ne pouvant provoquer directement ce résultat que par des procédés qui risquent de fatiguer les artères et de forcer le cœur. Quand il est indiqué d'élever la tension artérielle, ce ne sont ni les exercices violents, ni les mouvements abdominaux, ni même V effort, qui pourraient amener ce résultat d'une manière durable. En effet, la tension artérielle, si elle s'élève momentanément pendant tous ces actes musculaires énergiques, retombe aussitôt qu'ils ont cessé et se maintient plus basse, pendant un temps qui peut être fort long.

La tension artérielle, en effet, baisse aussitôt après les exercices actifs qui ont pu l'élever momentanément, et cela pour deux raisons. La première, c'est que l'excès de travail du cœur, quand il s'agit d'un exercice qui l'excite, ou la compression qu'il a subie, quand il s'agit d'une série d'efforts, laissent l'organe dans un état de fatigue, de collapsus; d'où prompte diminution de l'énergie des systoles. La deuxième raison, toute mécanique celle-là, c'est que l'effet de l'exercice musculaire actif, surtout quand il s'accompagne d'effort, est de vider le système artériel au profit du système veineux. A la suite d'un exercice violent, quel qu'il soit, il y a pléthore des veines, celles-ci ne pouvant pas débiter le sang aussi vite qu'elles le reçoivent. Certaines régions de l'appareil veineux représentent de' véritables réservoirs où le sang s'accumule après un exercice violent, les veines abdominales surtout.

L'observation des faits vulgaires suffit pour faire foi de cette stagnation du sang* veineux, à la suite d'un exercice violent. On sait qu'une région du corps où s'est produit un travail musculaire très énergique reste augmentée de volume

pendant un temps assez long après la cessation de ce travail. Les membres qui ont travaillé sont comme tuméfiés après l'exercice. Cette stase veineuse va jusqu'à produire un engourdissement des muscles et une sorte de parésie momentanée qu'on peut faire disparaître par divers procédés suscep* tibles d'activer la circulation veineuse, et en particulier par le massage, qui apporte toujours un grand soulagement aux muscles fatigués.

Ce n'est pas la nature de la lésion cardiaque ou artérielle qui doit guider la cure de mouvement, mais plutôt la forme des troubles circulatoires. Et l'on sait que des lésions très diverses peuvent conduire aux mêmes formes de troubles circulatoires, suivant la période de la maladie, ^insuffisance aortique — pour prendre un exemple — ne provoque, pour ainsi dire, aucun trouble dans le domaine de la petite circulation et du cœur droit, tant que l'hypertrophie du ventricule gauche peut suffire à compenser la lésion ; tandis que si le ventricule arrive à la fatigue et se laisse dilater, les accidents de stase pulmonaire et veineuse font aussitôt leur apparition. L'asystolie s'établit alors en présentant une marche et des indications identiques à celles de l'asystolie provoquée par toute autre cardiopathie.

C'est, en somme, Vasystolie qu'il faut s'appliquer à combattre et surtout à prévenir, en se préoccupant moins de la nature de la maladie que de l'état de la circulation. A ce point de vue l'état de la tension vasculaire sera le guide le plus sûr ; non dans ses variations accidentelles et fugitives telles qu'on les observe aux diverses heures de la journée, sous l'influence de divers incidents : la fatigue, les émotions, les repas, etc., mais dans ses variations durables et commandées par la nature ou les périodes de la maladie. Ainsi le trai-

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tement de Tartériosclérose au début , dans la phase d'hypertension artérielle permanente, ne présentera pas les mêmes indications que celui de la même maladie arrivée à la période troublée, qui précède l'asystolie, et où la tension artérielle est diminuée, par suite de la dégénérescence ou de l'épuisement du cœur.

Le plus souvent, dans le cas où il y a menace d'asystolie, ce n'est pas la poussée du cœur qu'il faut augmenter, mais, au contraire, la force antagoniste du cœur, c'est-à-dire la résistance des artères.

Que se passe-t-il dans le cas où le massage, et surtout le massage de l'abdomen, a pu produire une grande amélioration chez les cardiaques en état d'asystolie» et par quel mécanisme les troubles circulatoires sont-ils alors régularisés?

Ce n'est pas par une augmentation de l'énergie du cœur, mais par une augmentation de la résistance des artères à la poussée du cœur ; en d'autres termes, par une augmentation de la tension artérielle.

En effet, le massage a pour résultat de vider les veines gorgées de sang, surtout les veines de tout le système porte, qui sont d'énormes réservoirs sanguins. — Ce sangafllue alors au cœur, puis aux artères. Le système artériel, qui manquait de sang et où le cœur battait pour ainsi dire à vide, se remplit de nouveau et les parois artérielles relâchées se distendent. La tension artérielle augmente, le cœur retrouve devant lui la résistance nécessaire pour régler son jeu : ses mouvements se coordonnent et deviennent plus justes.

Avant le massage les tracés sphygmographiques déformés témoignaient d'un véritable affolement du cœur : pulsations précipitées avec lignes d'ascension brusque et de hauteur excessive, dicrotisme exagéré situé à la fin de la ligne de descente, souvent même oscillations multiples de cette ligne,

figurant le pouls polycrote. Après le massage, surtout après le massage abdominal, les tracés sont profondément modifiés, le pouls est moins rapide, moins exagéré en hauteur, à ascension moins brusque, l'encoche du dicrotisme siège plus haut sur les lignes de descente. En un mot, le pouls tendà devenir normal, preuve que le cœur tend lui-même à battre normalement.

C'est, là encore, l'augmentation de la tension artérielle qui rétablit la discipline dans les mouvements du cœur.

Malgré la contradiction formelle qui exisfe entre les indications thérapeutiques de l'hypotension et de l'hypertension artérielles, on peut cependant avoir recours aux mêmes moyens, le massage et les mouvements actifs fractionnés, pour y répondre dans les deux cas.

Quand il s'agit de relever la tension artérielle, le massage doit prendre la forme de pressions profondes : il faut malaxer largement les tissus, les déprimer pour atteindre les gros troncs veineux, les fouler dans le sens du courant sanguin centripète, en un mot exercer une action mécanique capable de vider les veines dans la direction du cœur; on provoque ainsi secondairement la réplétion des artères et l'augmentation de leur tension. Il faut faire porter surtout le massage sur l'abdomen, où tend à s'accumuler le sang veineux, dès que la fatigue du cœur fait baisser la tension artérielle.

Quand, au contraire, il est indiqué d'abaisser la tension artérielle, le massage doit prendre la forme la plus capable de produire non des effets mécaniques, mais des effets physiologiques. Et c'est en produisant des impressions cutanées vives et superficielles qu'on y arrivera. Ici les frictions énergiques, les flagellations, les pincements de la peau devront avoir la préférence. Ce sont les formes du massage les plus

capables de provoquer des réflexes de vaso-dilatation. Au reste, après leur emploi, on peut voir la peau rougir et on la sent s'échauffer par l'effet de la dilatation de ses arlérioles. Si ces manœuvres ont porté sur de très larges surfaces, par exemple sur toute la peau .des quatre membres, il n'est pas rare de voir des modifications importantes se faire dans le fonctionnement du cœur, en même temps que le malade accuse une sensation de bien-être local et général.

Les mouvements actifs méthodiques peuvent, comme le massage, avoir sur la tension artérielle deux effets inverses. Chose paradoxale au premier abord, mais pourtant facile à expliquer quand on raisonne, le mouvement actif fractionné élève la tension artérielle quand elle est inférieure à la tension veineuse ; il l'abaisse au contraire quand elle lui est supérieure; et cela, dans les deux cas, en produisant la vasodilatation des capillaires. Nous allons le montrer.

On comprend aisément que l'élargissement du calibre des petites artères puisse abaisser la tension artérielle, quand celle-ci est augmentée par la vaso-constrictîon ; car la diminution du calibre des terminaisons artérielles contractées diminuait le débit des artères et y provoquait un excès de plénitude que la vaso-dilatation fait cesser en augmentant leur débit.

Mais quelle est la conséquence de l'augmentation du débit des petites artères? Nous allons voir que cela dépend du degré de tension des veines.

Si les veines sont modérément tendues, l'effet d'une augmentation du débit des artères sera d'y augmenter un peu la vitesse du sang, qui y circule déjà aisément, et de ramener un peu plus rapidement Fondée sanguine au cœur. L'augmentation de la vis a tergo passera inaperçue.

Mais si on suppose les veines très tendues par un excès de sang, les capillaires engorgés et en état de stase, — comme il

arrive dans l'état d'asystolie, — l'augmentation de vitesse du sang venant des artères va communiquer à la masse du liquide qui « dort » dans les capillaires, une poussée qui le mettra en mouvement.

L'augmentation de la vis a tergo ne peut pas produire sur le sang veineux un effet aussi appréciable quand sa vitesse est normale, que lorsqu'il est ralenti. De même qu'une forte poussée, qui « démarre » et remet en marche une voiture arrêtée, ne produit aucun effet apparent sur un véhicule qui est déjà en marche.

Quand, donc, il y a élargissement des capillaires, comme cela arrive pendant le travail du muscle, la masse ralentie du sang veineux tend à se déplacer plus vivement, sous Tinfluence des poussées de chaque systole du cœur, qui lui sont plus fortement transmises.

La réalité de ces poussées accélératrices ressort de la célèbre expérience déjà citée (voir page 16). On sait que Cl. Bernard, à la suite de la vaso-dilatation des capillaires, par section du grand sympathique, a observé la transmission au contenu des veines des pulsations artérielles. Il a donné le nom de « pouls veineux direct » à cette ondée centripète, qui témoigne de l'augmentation de la vis a tergo.

L'augmentation de la vis a tergo, quand les veines sont trop tendues, a pour conséquence immédiate de les vider plus vite en y accélérant le cours du sang et, par conséquent, d'y diminuer la tension. Mais si les veines se vident plus vite, il en résultera que le cœur d'abord, puis le système artériel tout entier auront tendance à se remplir.

De là augmentation indirecte de la tension sanguine dans les cavités gauches du cœur et les artères, par l'effet des mouvements actifs.