LES INDICATIONS DE L'EXERCICE DANS LES TROUBLES DE LA CIRCULATION

Le traitement préventif des troubles circulatoires ; — le traitement curatif des troubles circulatoires.

. Nous sommes maintenant en possession des notions fondamentales, nécessaires à l'institution du traitement des troubles circulatoires par l'exercice. D'une part, nous savpns comment ces troubles s'établissent, s'amendent ou s'aggravent; nous connaissons, d'autre part, les ressources qu'offre l'exercice pour aider à la circulation du sang; nous connaissons, enfin, les conditions dans lesquelles l'exercice, au lieu d'être utile, peut avoir des conséquences dangereuses. — Nous savons, en un mot, les services que peut attendre le malade de notre médication, et aussi les dangers qu'il peut y rencontrer.

Il va donc nous être facile d'aborder le côté pratique de notre étude, et d'étudier : d'abord les diverses indications auxquelles la médication peut satisfaire chez les cardiaques ;

ensuite les contre-indications qui peuvent se présenter dans son emploi.

L'exercice, dans le traitement des troubles de la circulation du sang, peut satisfaire à deux indications distinctes : 1^ il peut être appliqué en vue de prévenir les accidents qu'on reûoute ; 2** il peut être employé en vue de combattre ces accidents quand ils se sont déclarés.

Nous aurons donc à l'étudier comme agent préventif et comme agent curatifdes troubles de la circulation.

Le traitement préventif des troubles circulatoires.

L'exercice peut être employé comme moyen préventif, avant que les fonctions de circulation ne soient troublées par une maladie qui menace de les atteindre ; par exemple, chez un homme atteint d'arthritisme, d'obésité, ou bien d'une lésion cardiaque, telle qu'un rétrécissement ou une insuffisance d'un orifice du cœur, chez un sujet qui» ne présente aucun trouble circulatoire, la lésion étant bien compensée.

Le traitement ne présente rien de spécial quand il a pour objectif de modifier la nutrition en activant les combustions vitales, dans le but de provoquer la résorption des tissus graisseux chez l'obèse, de parfaire l'oxydation des tissus vivants chez l'arthritique et chez tous les sujets à nutrition « ralentie » prédisposés à V artériosclérose.

Mais on peut employer le traitement préventif, même en cas de lésions cardio-vasculaires confirmées. Il s'agit alors de maintenir la circulation du sang dans cet état de régularité relative qui n'est pas incompatible avec mie santé presque parfaite, pour prévenir les accidents de la période « troublée » et ceux plus redoutables de Yasystoliey dont l'éventualité constitue un danger permanent.

Le plus souvent, la guérison des troubles circulatoires n'est que temporaire, et l'équilibre qu'on rétablit entre la force impulsive du cœur et les obstacles créés par une lésion n'est qu'un équilibre instable, à chaque instant compromis par mille incidents pathologiques.

Sans parler des récidives de l'affection d'où les lésions procèdent, ou de la marche progressive de la maladie à laquelle se rattachent les troubles de circulation, les maladies survenues dans divers organes plus ou moins éloignés, mais solidaires de l'appareil circulatoire, peuvent être cause du retour et de l'aggravation des accidents.

Les obstacles accidentellement créés à la circulation par les affections intercurrentes du poumon et du foie, les épanchements liquides, les tumeurs, la grossesse, etc.^ peuvent venir détruire l'équilibre des forces qui président à la circulation, en faisant prédominer les résistances qui enrayent le cours du sang.

Le cœur redevient alors insuffisant à accomplir sa tâche, et les troubles de circulation reparaissent, plus ou moins graves.

On a appelé « période de compensation » celle pendant laquelle le cœur fonctionne normalement, malgré les lésions de l'appareil circulatoire, et où les obstacles au cours du sang sont aisément surmontés. A ce moment, la circulation est aussi parfaite que dans un appareil normal et sain.

On donne le nom de période « troublée » à celle où le cœur commence à se trouver au-dessous de sa tâche et où la circulation tend à se faire d'une manière imparfaite, sans qu'il en résulte encore de troubles trop graves du cours du sang.

Enfin le cœur est dit en asystolie, quand son myocarde défaillant se trouve manifestement impuissant à parfaire sa

2tî4 LA PRATIQUE DU TRAITEMENT.

tache. A ce moment, de graves accidents vont se produire. C'est la période de la dyspnée intense, de stases pulmonaires et périphériques, des œdèmes et des suffusions séreuses.

Quelles que soient les lésions anatomiques de l'appareil circulatoire, Vasystolie est toujours l'aboutissant à redouter, et tous les traitements préventifs des troubles de l'appareil circulatoire ont pour but de conjurer l'état d'asystolie ou d'en retarder l'échéance; car cet état implique un danger imminent, et sa durée n'est pas compatible avec la vie.

Il peut arriver, dans les affections du cœur ou des vaisseaux, que les troubles s'aggravent ou récidivent, sans que de nouveaux obstacles circulatoires se soient produits.

Il importe, pour faire comprendre certaines indications de la médication par l'exercice chez les cardiaques, d'insister sur le mécanisme suivant lequel se produit alors le retour des accidents.

Un cœur qui, pendant un temps donné, suffisait à sa tâche malgré l'obstacle opposé par une lésion permanente, peut redevenir insuffisant pour deux causes inverses : le surmenage et le défaut d'exercice. — Il est logique de retrouver, à propos du muscle cardiaque, la même loi qui régit le fonctionnement de tous les autres muscles. On sait que tout muscle s^ëpuise quand il fonctionne avec excès, et se débilite quand il ne fonctionne pas assez.

Le surmenage du cœur peut résulter directement de l'excès de fonctionnement des muscles. Nous avons vu que si le travail très modéré des muscles peut diminuer l'effort du cœur, en diminuant la tension artérielle et en augmentant la vis a tergo qui fait cheminer le sang veineux, le travail du cœur doit fatalement augmenter, aussitôt que l'exercice acquiert un certain degré de violence et produit la fréquence

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excessive des battements. Ce n'est pas tout; nous avons dit aussi que l'exercice, sans être violent, peut provoquer, en raison de sa forme, soit l'effort thoraco-abdominaly soit des mouvements qui amènent la compression des gros troncs vasculaires. On comprend que tous ces incidents physiologiques du travail musculaire, dont la répétition fréquente est une fatigue, même pour un appareil circulatoire normal, puissent avoir des conséquences tout autrement graves et rapides, quand il s'agit d'organes endommagés par une lésion, bien que cette lésion soit compensée. La « compensation », en effet, suppose déjà une dépense continuelle de force supplémentaire, et on ne peut demander à un appareil organique d'augmenter indéfiniment le supplément d'énergie qu'il dépense, sans aboutir au surmenage.

Ainsi, le surmenage du cœur pourra se produire et ramener tous les accidents primitifs d'une lésion jusque-là bien compensée, sans qu'aucune maladie intercurrente vienne faire obstacle au cours du sang; et par le simple effet d'un exercice musculaire, que pourrait supporter sans dommage un sujet indemne de toute lésion. C'est ainsi que, chez des cardiaques porteurs d'une affection organique, depuis nombre d'années silencieuse et en quelque sorte oubliée, on a pu voir, à la suite d'un exercice violent tel qu'une marche forcée et surtout une course rapide, éclater brusquement des accidents formidables : le cœur retombant tout à coup en asystolie par surmenage, et redevenant impuissant à « compenser » par une poussée suffisante, les résistances qu'il avait surmontées sans peine pendant des années.

V insuffisance d'exercice du muscle cardiaque en entraîne la faiblesse et l'atonie, comme il arrive pour tous les autres muscles. De là un danger aussi réel que celui du surmenage, mais auquel on porte beaucoup moins d'attention, parce qu'il

ne se traduit pas par des manifestations aussi bruyantes et n'aboutit pas à des conséquences aussi immédiates.

II est donc indispensable de soumettre à des exercices préventifs d'entraînement, adaptés à leur capacité fonctionnelle, les sujets pour lesquels on redoute de yoir la circulation se troubler par affaiblissement du myocarde.

Le traitement curatif des troubles circulatoires.

Si l'on nous demandait, à présent, de préciser quelles sont les maladies du cœur ou des vaisseaux qu'on doit traiter par l'exercice et le mouvement, nous répondrions que la question ne doit pas être ainsi posée. Ce n'est pas le diagnostic exact de la lésion qui entraîne, ici, l'indication du traitement, c'est plutôt la forme et l'intensité des troubles circulatoires. Et ceux-ci sont bien souvent indépendants de la forme anatomique des lésions.

Dans les affections du cœur et des vaisseaux, l'emploi du traitement par l'exercice n'est, à proprement parler, qu'une médication des symptômes. 11 est presque toujours impossible d'agir sur la lésion même qui est l'origine du trouble circulatoire. Mais il faut remarquer qu'ici le symptôme a plus d'importance que la lésion.

On sait, en effet, qu'il n'est pas nécessaire de faire disparaître ni même de modifier la lésion anatomique du cœur, pour soustraire le malade à un danger imminent et pour diminuer l'intensité des troubles circulatoires. La plupart des lésions auriculo-ventriculaires, par exemple, une fois acquises, persistent jusqu'à la fin de la vie : et pourtant les malades qui en sont porteurs ne présentent pas, d'une manière permanente, les symptômes fonctionnels d'un trouble circulatoire qui puisse mettre la vie en danger. Beaucoup de ces malades,

même, n'en présentent pas du tout, et l'on ne peut les reconnaître atteints d'une affection cardiaque qu'en auscultant le cœur. Les symptômes de troubles circulatoires ne se produisent, le plus souvent, que par intervalles, sous l'influence d'une cause intercurrente, qui apporte une entrave passagère ou durable au cours du sang.

Les troubles de l'appareil circulatoire, quels qu'en soient l'origine et la cause, peuvent, en résumé, se caractériser par deux ordres d'anomalies :

Anomalies d'ordre mécanique^ qui consistent dans le défaut d'équilibre entre l'effort qui peut développer le cœur et les résistances qui sont opposées au cours du sang ;

Anomalies d'ordre physiologique ou fonctionnel qui se traduisent surtout par des troubles de l'innervation de l'appareil circulatoire ; que ces troubles aient ou non leur point de départ dans le processus d'une lésion cardio-vasculaire.

Ces deux ordres de troubles circulatoires peuvent avoir entre eux des rapports de cause à effet. Aussi se trouve-t-il souvent qu'en modifiant les troubles mécaniques, on diminue les troubles^nerveux, et réciproquement. II est donc souvent indiqué d'agir sur les troubles mécaniques pour faire cesser les troubles fonctionnels ; et souvent, aussi, d'agir sur les troubles fonctionnels pour faire cesser les troubles mécaniques. Ces deux ordres d'indications gouvernent toute la thérapeutique du mouvement appliqué aux cardiopathies.

Il est admis, aujourd'hui par le plus grand nombre des auteurs, que, parmi les malades atteints de symptômes cardiaques, la grande majorité présente des troubles fonctionnels plutôt que des lésions organiques. Deux cas peuvent se présenter dans le traitement d'une de ces fausses cardiopathies.

Les troubles peuvent être symptomatiques d'une affection étrangère à l'appareil circulatoire, mais localisée dans un autre appareil : l'appareil digestif, par exemple, ce qui est le cas le plus fréquent.

Ils peuvent aussi être indépendants de toute autre affection et relever directement d'un trouble de l'innervation. Mais là, généralement, le système nerveux central est troublé luimême par un vice de nutrition plus ou moins connu. Nous savons que Y auto-intoxication est une cause fréquente de ces troubles, en apparence purement nervetix, de l'appareil circulatoire.

La médication par le mouvement ne prétend pas supprimer la thérapeutique courante dont elle ne peut être que l'auxiliaire. En cas de maladie de l'estomac, du foie, des reins, ou bien en cas de troubles généraux de la nutrition par diathèse arthritique, ou autre, — enfin quand il existe une cause susceptible d'influencer, par voie réflexe ou toxique, les centres nerveux du cœur, — on traitera ces maladies par les moyens ordinaires, et surtout par le régime, en même temps que par l'entraînement.

Mais il est aisé de comprendre, que si la perversion des fonctions de l'appareil digestif, du rein ou de la nutrition moléculaire peut influencer les organes de la circulation, réciproquement ceux-ci, quand ils accomplissent mal leur tâche, peuvent entretenir et aggraver les troubles mêmes dont ils ne sont que le contre-coup ; puisqu'on voit les fonctions de tous les organes se pervertir souvent, sous l'influence d'une irrigation sanguine défectueuse, d'une « mauvaise circulation ». De là, l'urgence d'agir, toutes les fois qu'on le peut, sur les troubles fonctionnels.

11 arrive souvent, du reste, que le mouvement musculaire agit à la fois sur les symptômes cardiaques et sur les troubles

de nutrition qui en étaient l'origine. On sait combien les troubles gastro-intestinaux, par exemple, sont heureusement modifiés par l'exercice musculaire. La diathèse arthritique et, d'une manière générale, toutes les dyscrasies susceptibles de provoquer la formation des toxines, peuvent être heureusement modifiés par \^ entraînement, qui favorise l'élimination des poisons organiques et leur destruction, en donnant plus d'activité aux oxydai ions et combustions moléculaires.

11 peut donc arriver que tout le bénéfice obtenu pour la fonction circulatoire, dans les cardiopathies symptomatiques d'un trouble de nutrition, soit un résultat indirect et non un effet produit par l'exercice sur le cœur même. Dans le système d'Œrtel, la majeure partie des succès très réels, obtenus par la marche ascensionnelle en montagne, sont dus à une heureuse modification de la nutrition génémle, sous l'influence de l'activité respiratoire, de la sudation, de l'air vif des altitudes, etc., plutôt qu'à un prétendu effet de « compensation » d'une lésion cardiaque, par augmentation du volume et de la force du cœur.

Dans les cardiopathies fonctionnelles et purement symptomatiques, il n'y a parfois qu'une simple excitation du cœur, un éréthisme, que le massage direct de la région précordiale, surtout le massage vibratoire, peut faire cesser ou tout au moins diminuer.

L'obstacle au cours du sang dans les vaisseaux de la périphérie ne vient pas toiyours d'une stase sanguine du réseau capillaire. 11 peut être dû à un trouble vaso-moteur caractérisé par une sorte de resserrement spasmodique des petites artères, d'où résulte une augmentation permanente de la tension artérielle, ainsi que cela s'observe au début de l'artério-sclérose. En pareil cas, les mouvements musculaires mé-

thodiques peuvent être d'une grande utilité pour élargir le calibre des petits vaisseaux et diminuer la tension artérielle.

Souvent c'est à la périphérie de l'appareil circulatoire que siège la cause du trouble de circulation. C'est même là le cas le plus fréquent. On observe, par exemple, chez les arthritiques nerveux une tendance très marquée à la vtzso-constriction. Les artérioles cutanées ont tendance à se resserrer : d'où l'impression de froid aux pieds et aux mains. La frilosité, si généralement observée chez les neuro-arthritiques, est une cause très compréhensible de troubles cardiaques et de congestion viscérale. Le sang, chassé des artères cutanées, sous l'influence des moindres variations de la température, lend à envahir les organes internes. En outre, le resserrement des artères périphériques oppose un obstacle au passage du sang et nécessite de la part du cœur, un effort supplémentaire. Le cœur augmente donc sa poussée, pendant que les artères périphériques font obstacle au passage du sang. De cet antagonisme résultent une augmentation de la tension artérielle et une dépense supplémentaire de l'énergie cardiaque. D'où fatigue de l'organe.

Là, il est évident que ce n'est pas sur le cœur qu'on doit agir; on devra viser les artères périphériques : on cherchera à en détendre les parois crispées et à provoquer une vasodilatation qui puisse faciliter la tâche du cœur, en lui permettant de chasser plus facilement le sang du réseau artériel dans le réseau veineux. Nous avons déjà eu l'occasion de dire que ce résultat s'obtient à l'aide de deux sortes de mouvements : 1° massages superficiels, propres à stimuler les nerfs cutanés et à provoquer la rougeur des téguments : 2** mouvements actifs très modérés des membres.

Comme forme de massage, c'est la friction qui est alors indiquée : on doit la faire porter sur une très large surface.

Zander a imaginé plusieurs appareils à cet effet : run frictionne les bras du poignet à Tépaule, un autre les membres inférieurs depuis les malléoles jusqu'à la racine des cuisses. Ces deux appareils consistent dans des jeux de courroies dont la surface est munie de saillies régulières et qu'un moteur anime d'un mouvement de va-et-vient. L'action en est comparable à celle d'une brosse rude, de grande dimension et maniée avec une énergie qu'on peut graduer à volonté. Un autre appareil à frictions est représenté par un gros cylindre, dont la surface est couverte de saillies longitudinales régulièrement espacées. Pendant que le cylindre tourne avec vitesse, le patient y applique la plante des pieds ou la paume des mains et les y maintient une ou deux minutes.

Comme mouvements actifs, on doit choisir les plus propres à produire une vaso-dilatation, à la périphérie de l'arbre circulatoire, sans exciter l'organe central, qui n'a pas besoin, tant s'en faut, d'être stimulé, en dépit de ce que pourrait faire croire la petitesse du pouls. Nous nous sommes déjà expliqué sur ce point : un pouls petit, peu apparent sur les tracés sphygmographiques, n'indique pas la faiblesse de l'impulsion cardiaque, au moins dans le cas qui nous occupe, mais l'excès de tension artérielle.

Les mouvements actifs, surtout ceux exécutés par les muscles des extrémités des membres, amèneront, comme nous le savons, une vaso-dilatation dans le réseau artériel qui correspond à ces muscles. De là augmentation du débit des artères périphériques et suppression du « barrage » qu'opposaient à la poussée du cœur les artères trop resserrées. On verra alors le pouls reprendre son ampleur normale, sans que le cœur ait eu besoin d'augmenter son effort.

Il n'est pas nécessaire, pour obtenir cet élargissement du

réseau artériel périphérique et rendre au cœur la liberté de son action, de provoquer des mouvements actifs très éner* giques. Il faut, au contraire, doser le travail musculaire, de manière qu'il soit réparti sur un grand nombre de muscles et que chacun de ceux-ci n'en ait qu'une faible part. On veillera aussi à ce que les mouvements très faibles qu'on fait exécuter au patient soient successifs et non simultanés.

Ces précautions sont indispensables, si on veut éviter d'exciter le cœur; car l'excitation du cœur se produit à coup sûr y dès qu'un grand nombre de muscles ou de masses musculaires importantes travaillent à la fois. Le fractionnement du travail et l'espacement des efforts sont les conditions essentielles auxquelles doit être soumis le traitement gymnastique, toutes les fois qu'on veut en faire porter l'effet sur la périphérie de l'appareil circulatoire, en laissant au repos l'organe central.

I^ flexion, l'extension et la circumduction des poignets et des pieds avec très faible résistance; la flexion et l'extension des jambes ; la flexion, l'extension, l'abduction et l'adduction des cuisses ; Técartement et l'élévation des bras sans résistance : tels sont les mouvements actifs qui conviennent au début des troubles circulatoires, quand ceux-ci relèvent d'un excès de tension artérielle.

11 faudra éviter tous les mouvements du tronc, surtout les mouvements de flexion ou de latéralité, qui peuvent produire la compression des gros troncs vasculaires de l'abdomen, et, par conséquent, augmenter la tension artérielle. On devra veiller aussi à donner au patient une attitude telle que toute contraction secondaire soit évitée. Pour cette raison il vaut mieux qu'il soit assis ou demi-couché que debout, en exécutant les mouvements.

Les exercices libres pourraient, dans certains cas, remplacer les mouvements méthodiques pour provoquer une détente dans le système artériel trop tendu; mais il faut, chez les sujets dont le cœur est très impressionnable, veiller sur les conditions dans lesquelles ces exercices se feront. Il faut rejeter tous ceux qui demandent une grande vitesse des mouvements, comme l'escrime, les jeux de paume ou de tennis, etc., et tous ceux qui exposent le sujet à V effort y comme la gymnastique aux agrès, les haltères.

Il faut rejeter aussi tous ceux qui exposent le sujet à se raidir et à mettre les muscles en état de contraction permanente. Nous avons dit précédemment comment la raideur et la contracture, pendant un exercice musculaire, provoquent des phénomènes de compression veineuse et d'hypertension générale de l'appareil circulatoire. Les exercices, quels qu'ils soient, pour lesquels un certain apprentissage est nécessaire, devront aussi être interdits, s'ils ne sont pas familiers au sujet; car toute exécution malhabile d'un mouvement tend à provoquer la raideur et la contraction permanente des muscles.

Enfin, parmi les exercices qu'on serait tenté de considérer comme < méthodiques », parce qu'ils provoquent des mouvements analogues à ceux de la gymnastique suédoise, il en est qu'on n'emploiera qu'avec une grande circonspection : ce sont certains exercices de chambre, dont le mécanisme n'est pas réglé par ime résistance uniforme. Par exemple, les exercices qui se font par traction sur des élastiques.

Tous les appareils à ressorts, à caoutchoucs, ont l'inconvénient de forcer le sujet à développer un effort qui croît du commencement à la fin du mouvement; les ressorts et les caoutchoucs résistant d'autant plus qu'on les allonge davantage. Le muscle est forcé de fournir une contraction dont

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l'énergie croît progressivement : elle peut être très modérée quand le mouvement de traction commence, et se trouver excessive, quand il se termine sur rallongement complet du caoutchouc. Cette condition tend à provoquer la contracture et le raidissement des muscles auxiliaires du groupe directement actionné. Un autre danger de ces appareils, pour les cardiaques, c'est qu'on s'y exerce debout : le corps, quand les bras ou les jambes agissent, doit, pour rester immobile, se raidir en entier ; si bien que les muscles abdominaux demeurent en état de contraction permanente, pendant toute la durée des exercices. D'où compression des gros troncs vasculaires de l'abdomen.

Une autre forme de gymnastique de chambre doit encore être proscrite : c'est celle qui consiste à exécuter des mouvements avec les mains libres et sans aucun appareil, mais en raidissant les membres, en les projetant dans la direction de la flexion, de l'extension, de l'abduction, de l'adduction, etc. Ainsi font les gymnastes français dans la leçon dite « du plancher ». Cette gymnastique est excellente pour l'école militaire de Joinville, pour les écoles primaires, voire pour tous les hommes valides obligés de faire, faute de mieux, de l'exercice en chambre. Elle est détestable pour tous les sujets à circulation défectueuse, dont le cœur a besoin de ménagements.

Cette forme de gymnastique provoque, à chaque mouvement, de véritables contractures, dans les muscles antagonistes du groupe directement actionné. La contracture des fléchisseurs intervient pour enrayer l'action des extenseurs, dans le mouvement de flexion, et vice versa : cela dans le but de provoquer une plus grande dépense de force. Déplus, chaque mouvement est comme scandé par une brusque saccade — ces exercices devant s'exécuter, eu principe, au commande-

ment et par un ensemble d'hommes, — et ces secousses répétées sont une cause d'excitation pour le cœur.

La gymnastique de chambre, pour tout sujet à cœur impressionnable, ne peut être autre que la gymnastique suédoise, où les mouvements sont lents, doux, exempts de la contracture des antagonistes, et réguliers mais non saccadés.