Huchard, Maladies du cœur et de V aorte

capacité fonctionnelle de ses organes, et de surmener son cœur.

Si on ajoute à cette raison Taiguillon du besoin et de la misère, on ne peut s'étonner des imprudences continuelles commises par l'ouvrier et de leurs conséquences. D n'est pas surprenant, non plus, si les accidents sont causés par la fatigue, qu'ils guérissent par le repos.

L'asystolie des hommes de la classe aisée ne se produit pas d'ordinaire pour les mêmes causes. Chez les hommes à vie sédentaire, les excès alimentaires, les troubles gastro-intestinaux, les congestions hépatiques — et surtout les stases du réseau capillaire du poumon, par affaiblissement des mouvements respiratoires et diminution de l'aspiration thoracique,

— sont les causes qui amènent le plus souvent la défaillance du myocarde, et créent de nouveaux incidents pathologiques. Chez eux, les affections valvulaires sont presque toujours insuffisamment compensées, à cause du défaut d'entraînement du myocarde.

Les indications seront donc différentes, suivant les conditions où vit le sujet, bien que les accidents puissent se présenter avec une allure identique. Les exercices actifs devront être défendus au travailleur surmené; ils seront au contraire utiles à prescrire — au moins avec les précautions et dans la mesure rationnelle que nous indiquerons tout à l'heure,

— à l'homme de vie sédentaire.

Au surplus, même en cas de fatigue réelle du myocarde, la médication par l'exercice n*est pas absolument contre-indiquée ; puisque le praticien peut encore utiliser les précieuses ressources du massage et des mouvements passifs. Nous savons en outre que des mouvements actifs, très localisés et suffisamment modérés, peuvent faciliter la circulation périphérique, sans augmenter en rien le travail du cœur.

Quand le myocarde est affaibli à l'extrême par suite de la ' sclérose des vaisseaux cardiaques, la nutrition des fibres musculaires est incomplète, le sang leur arrivant en quantité insuffisante par des artères dont le calibre tend à se rétrécir et à s'oblitérer. Là, il est vrai, J'exercice doit être appliqué avec une extrême prudence, mais ne présente encore, au total, qu'une difficulté de dosage; et nous savons que les procédés spéciaux de la gymnastique suédoise permettent de donner au cœur un minimum d'excitation et par conséquent une augmentation de travail très modérée.

Ce qu'il importe d'établir, c'est que l'exercice du myocarde même dégénéré peut encore avoir des effets utiles si on veut se donner la peine de le graduer avec une attention minutieuse. En effet, dans le cœur comme dans tout autre muscle atteint d'un processus atrophique, toutes les fibres ne sont pas dégénérées à la fois; à côté des éléments détruits sur lesquels l'exercice n'a aucune prise parce qu'ils sont devenus incapables de fonctionner, il reste des fibres saines, et celles-ci peuvent utilement être exercées. Ne sait-on pas que dans certaines paralysies infantiles d'origine centrale, on voit pju^fois une jambe paralysée et atrophiée reprendre peu à peu un certain volume et une certaine force, à mesure que l'enfant s'exerce à marcher? Les muscles dégénérés ne se refont pas, leur centre « trophique j» étant détruit; mais les muscles voisins s'hypertrophient et suppléent, grâce à cette augmentation de volume et de force, à la disparition des muscles dégénérés. La suppléance, si l'on veut, n'est pas complète, mais elle permet la fonction. L'enfant boite, mais il marche; ce qu'il n'eût pu faire s'il ne s'était exercé à marcher.

De même, dans le myocarde atteint de dégénérescence, il peut se faire des suppléances : l'absence des fibres disparues

peut, dans une certaine mesure, être compensée par l'augmentation de force des fibres restées saines.

C'est ainsi, du reste, que les choses se passent sans l'intervention du médecin. Le cœur ne cesse pas de battre, même quand une grande partie de ses fibres est atteinte de dégénérescence; les éléments survivants suppléent les éléments disparus. La suppléance est incomplète, et, comme on l'a dit, le cœur « boite » ; mais la boiterie du cœur, comme celle de la jambe, sera d'autant moins accentuée que les fibres qui président au mouvement auront été plus exercées, à la condition expresse — il faut toujours le dire et le redire — que l'exercice n'outrepassera pas les limites de leur capacité fonctionnelle.

Ainsi, même dans les cas extrêmes, il ne faut pas supprimer l'exercice, mais il faut le doser. Tout le problème est là, et la solution n'en est pas impossible ; seulement elle exige, dans l'application du moyen thérapeutique, une très grande minutie que le système suédois peut seul permettre.

On est donc amené à conclure que l'exercice musculaire bien dosé peut être utilement appliqué aux malades atteints de troubles cardiaques, dans tous les cas où il y a intérêt à relever les forces du myocarde. A l'aide d'un exercice progressif et d'un entraînement méthodique, on pourra presque toujours augmenter la capacité fonctionnelle des fibres musculaires du cœur, comme celle de tous les muscles.

Il faut ajouter enfin que, dans le cas même où la dégénérescence trop avancée des éléments musculaires ne permet pas d'espérer une augmentation de la force réelle du cœur, l'exercice prudemment conduit pourrait encore rendre des services, mais par un mécanisme différent. La compensation ne se fera plus, alors, par une hypertrophie des parois car-

diaques mais par un perfectionnement de leur fonctionnement, par une véritable éducation de l'organe sous l'influence de l'accoutumance.

Contre-indications relatives à la dose de travail.

On peut dire, en résumé, que, dans l'immense majorité des cas, toute la question des indications et des contre-indications de l'exercice se réduit à préciser le degré d'énergie de la médication, et se ramène a une question de dosage.

Le plus souvent, la contre-indication se limite à telle ou telle forme de l'exercice musculaire, sans s'étendre absolument à tous les procédés de la médication par le mouvement.

Dans cette période de l'artério sclérose qu'Huchard appelle période Ôl hyper systolie et où l'augmentation de travail du cœur a déjà provoqué l'hypertrophie du myocarde, il serait irrationnel de faire intervenir des exercices qui tendraient à augmenter encore l'effort du cœur, comme le fait la marche ascensionnelle dans la méthode d'Œrtel. Mais il ne sera pas contre-indiqué pour cela — bien au contraire! — d'avoir recours aux exercices actifs, localisés aux segments périphériques des membres comme le prescrit la gymnastique suédoise car ces exercices, sans augmenter le travail du cœur y facilitent la circulation en diminuant la tension artérielle.

Il en sera de même de tous les malades chez qui la dyspnée « d'effort » se produit sous l'influence du travail musculaire avec une grande intensité. Suivant l'expression de M. Huchard : € il serait aussi impossible à certains « artériels x> de marcher qu'à des paralytiques ». Aussi ne s'agira- t-il - point de faire faire à ceux-là des exercices de marche. Pour eux, assurément, le système d'Œrtel serait d'une application impossible;

mais la gymnastique suédoise connaît des exercices infiniment moins violents que la marche, et sait fractionner le travail musculaire en doses presque infinitésimales, qui ne provoqueront nullement la dyspnée.

Au surplus, la médication par Texercice a un double criterium de dosage, qui permet de côtoyer la dose sans la dépasser. C'est Tapparition de deux symptômes habituellement connexes, Tessoufllement et l'accélération excessive du pouls.

On peut ériger en principe que le cardiaque ne doit pas s'essouffler. Mais il ne faut pas confondre « essoufflement » et « dyspnée ».

La dyspnée ne contre-indique pas l'exercice ; elle en limite seulement l'intensité et la durée. Elle est caractérisée par l'exagération du besoin de respirer, et l'augmentation des efforts que fait le malade pour satisfaire ce besoin. Cei état se traduit subjectivement par un sentiment d'angoisse, de gène permanente, et, objectivement, par la succession plus rapide des mouvements respiratoires, ou par l'énergie plus considérable que le malade est obligé de déployer dans l'exécution de ces mouvements. Dans l'état d'essoufflement, il n'y a plus seulement lutte laborieuse des forces qui président à la respiration contre une difficulté à vaincre : il y a défaillance de l'appareil respiratoire, qui est vaincu dans la lutte. Dans l'essoufflement, l'angoisse s'exagère jusqu'au sentiment de l'asphyxie imminente, et s'aggrave de moment en moment, par le désordre même des mouvements respiratoires.

Le danger de l'essouffiement réside surtout dans le fait de l'incoordination des mouvements qui président à l'entrée de l'air et à sa sortie. Chez l'homme essoufQé, il n'y a pas seulement accélération, mais perturbation profonde du rythme

LES CONTRE-INDICATIONS DE L'EXERaCE. 285

respiratoire, qui est irrégulier, saccadé, entrecoupé de temps d'arrêt. Le trouble peut être tel que l'air ne pénètre plus dans la poitrine, et que la fonction soit momentanément suspendue. Les émotions violentes, quand elles retentissent sur l'appareil cardio-piilmonaire, peuvent amener, même chez l'homme indemne de toute lésion cardiaque, des troubles respiratoires réflexes qui offrent avec ceux de l'essoufflement la plus grande analogie. Et l'on sait, du reste, le danger des émotions chez les cardiaques.

Les moyens de contrôle du traitement.

Il est superflu de signaler le danger de l'essoufflement porté à ses dernières limites, et la nécessité d'arrêter immédiatement l'exercice, quand il se produit une angoisse qui va jusqu'à la suffocation. Le malade à ce degré d'essoufflement s'arrêterait par force. Mais ces perturbations violentes sont toujours précédées de symptômes prémonitoires moins graves sur lesquels l'attention doit être éveillée, car ils doivent marquer la limite qu'il est prudent de ne pas dépasser.

La première manifestation de l'essoufflement se traduit par une modification spéciale du rythme respiratoire, que je crois avoir le premier décrite : c'est la prédominance excessive du temps de Vinspiration sur celui de V expiralion.

Chez un homme qui court, qui fait une ascension, ou s'adonne à tout autre exercice violent, tant que la respiration ne fait que s'accélérer ou devenir plus bruyante, l'exercice peut être continué à la même allure : le sujet a encore du souffle. Mais dès que le rythme des mouvements du soufflet pulmonaire commence à se troubler, et que la durée de l'in-

spiration dépasse celle de l'expiration, on peut dire que la capacité respiratoire baisse et que Tessoufflement est proche. Chez rhomme robuste et bien portant qui se livre à un exercice de vitesse, l'apparition de Texpiration écourtée n'est pas incompatible avec la continuation de l'exercice ; mais elle nécessite au moins le ralentissement de l'allure qui permet de € reprendre haleine ». Chez le cardiaque, cette modification du rythme respiratoire doit être le signal du repos, si l'on veut éviter les dangers du €. cœur forcé ».

L'état du pouls peut servir de base aussi bien que le rythme de la respiration, pour établir Tindication ou la contre-indication de l'exercice. La simple palpation de l'artère permettrait déjà de compter les pulsations et d'en apprécier la violence; mais l'application du sphygmographe indique d'une façon plus certaine, non seulement la vitesse du pouls, mais encore le degré de diminution de la tension artérielle, — au moins dans une mesure suffisante pour les déductions thérapeutiques.

L'exagération du nombre des pulsations indiquera dans quelle mesure l'exercice a excité le cœur et augmenté son travail. Si les pulsations ne sont pas augmentées de plus de 6 à 8 par minute, l'accroissement du travail du cœur est nul ou négligeable, et il n'est aucune affection de l'appareil circulatoire qui puisse contre-indiquer l'exercice à ce degré de modération.

Les tracés sphygmographiques sont d'un haut intérêt pour établir nettement la limite entre les indications et les contreindications de l'exercice. Dans les cas douteux, on comparera le tracé pris immédiatement après l'exercice avec un tracé « témoin » pris avec le même sphygmographe avant l'exercice chez le même sujet ; si le second tracé diffère très peu du premier par le nombre et la hauteur des courbes, c'est

preuve que la quantité de traYail effectué ne dépassait pas la capacité fonctionnelle de Tappareil circulatoire, et que l'exercice, à cette dose, n'était pas contre-indiqué.

Il est des cas où l'intégrité apparente de l'appareil circulatoire semble permettre de pousser l'exercice au delà des limites où il trouble le pouls et essouffle le poumon. Mais il peut arriver qu'on ait méconnu une défectuosité latente de l'appareil circulatoire et qu'on ait trop présumé de la capacité fonctionnelle du cœur. Certains symptômes, tardifs dans leur apparition, pourront éclairer le médecin sur un état de moindre résistance des organes circulatoires, qui aurait passé inaperçu.

Certains sujets, après avoir bien supporté dans la journée un exercice violent, course à bicyclette ou course en montagne, ressentent, dans la nuit qui suit, ou le matip au réveil, des phénomènes d'angoisse respiratoire, des accès d'oppression, des palpitations, de l'arythmie. Ou bien ils conservent pendant plusieurs jours une excitation du cœur, avec abaissement de la tension artérielle, qui se traduit par un pouls à la fois violent et dépressible (voir le tracé 9, page 49).

C'est une forme tardive de la fatigue du cœur, comparable à celle que tout le monde a pu constater dans les autres muscles, où la courbature provoquée par un exercice trop violent n'est ressentie que le lendemain.

La fatigue cardiaque consécutive est donc une preuve que le sujet a dépassé sa mesure d'exercice, et qu'^ doit en faire moins.

On le voit, au total, la question des contre-indicalions de l'exercice se confond ici avec celle du « dosage » du travail. H ne faut pas se demander dans quelles affections de l'appareil circulatoire on doit défendre l'exercice ou le permettre ; mais bien à quelle dose l'exercice peut être permis dans tel

ou tel cas. Et pour répondre à celte question — comme à tant d'autres en thérapeutique, — on devra s'en remettre au sens clinique et à l'appréciation personnelle, et, dans le doute, procéder par tâtonnements, avec le contrôle des appareils de précision.

Contre-indications relatives à la forme des mouvements.

Outre la question de dosage du travail, celle de la forme du mouvement peut devenir un motif de contre-indication. En d'autres termes, il peut se faire que, pour certains cardiaques, quelques mouvements, même des plus doux, doivent être éliminés du traitement, bien qu'ils conviennent à d'autres malades. Ainsi le mouvement de respiration passive, puissant moyen à' aspiration thoracique qui favorise la déplétion rapide du système veineux, est de la plus grande utilité dans toutes les dilatations du cœur droite parce que ces affections s'accompagnent souvent de stases sanguines du poumon et du cerveau. Ce mouvement doit au contraire être employé avec beaucoup de prudence, dans le traitement de Vinsuffisance aortique : là il importe de ne pas provoquer une déplétion trop rapide des vaisseaux du cerveau, le malade étant déjà, par sa lésion, exposé à l'anémie cérébrale et à la syncope. De même, certains mouvements passifs des bras, utiles pour la majorité des cardiaques, peuvent être dangereux pour les sujets atteints d'affection des artères coronaires et disposés à V angine de poitrine. On a déjà, en effet, depuis longtemps, signalé la tendance des crises d'angine de poitrine à se produire sous TinOuence des mouvements du bras gauche.

LES CONTRE-lNDICiTIONS DE f/EXERCICE. 289

11 faut supprimer d'une manière absolue, du traitement de tous les cardiaques, tous les mouvements qui peuvent mettre en jeu la contraction des muscles abdominaux tels que flexion, rotation et circumduction du tronc. Ces mouvements provoquent, même quand ils sont modérés, des effets de compression sur les gros vaisseaux de l'abdomen, comparables à ceux de l'effort.

D'autres formes de mouvements, telles que les grands mouvements des brasy sont souvent contre-indiqués, comme sujets à provoquer la synergie des muscles abdominaux et h réaliser les conditions si dangereuses de V effort.

Enfin certains mouvements doivent être proscrits, parce que leur forme même, indépendamment-de leur énergie, implique l'emploi de masses musculaires très importantes, et par conséquent des doses trop fortes de travail : tels sont les mouvements ^'extension du tronc, comme en provoque la gymnastique orthopédique.

Il est encore des formes de mouvement qui peuvent être contre-indiquées, non par la quantité de travail qu'elles provoquent, — puisque ce sont des formes passives, — mais par les secousses qu'elles occasionnent, et par l'excitation qui en résulte dans l'appareil circulatoire. C'est ainsi qu'il faut être réservé dans l'application des mouvements passifs qui provoquent un déplacement de la totalité du corps, comme la promenade dans les voitures mal suspendues, l'équitation sur un cheval à réactions dures, le siège mobile de Zander, etc. ; il en est de même de certaines formes de massage appliquées à l'aide de mouvements saccadés de la main, comme le massage par hachements et tapotements, ou à l'aide d'appareils percuteurs, comme le massage par percussion. Ces formes de mouvements passifs provoquent souvent l'excitation du cœur.

F. LAGRAN6E. 10

Le problème du choix de la prescription est, en général, facile à résoudre, à priori, pour un clinicien doué d'un tact suffisant; mais, en cas de doute, il n'y a qu'à procéder par tâtonnements : en mettant en œuvre, pour commencer, les procédés les plus doux et en contrôlant, après chaque séance, les effets du traitement.

Quand et comment doit être employé l'exercice; — la cure d'exercice i^iez les obèses ; — les « mitraux » et les « aortiques ;) ; — Thyperfrophie de croissance; — le commencement de la période « troublée » ; — la période d'asystolie.

Quand et comment doit être employé rexercice chez les cardiaques?

La cure d'exercice peut s'appliquer à toutes les maladies de l'appareil circulatoire, quelle que soit la nature de ces maladies; mais non pas à toutes leurs périodes.

11 ne peut jamais, ni en aucun cas, être question de faire intervenir le mouvement dans le traitement d'une maladie du cœur ou des vaisseaux, ni même dans celui d'un trouble purement fonctionnel de l'appareil circulatoire, si la maladie se trouve dans la période aiguë ou si les troubles fonctionnels coïncident avec un état fébrile.

Dans y état aigu et dans Vétat fébrile , l'exercice est dangereux. U est d'autres périodes où la cure d'exercice sans être nuisible peut être jugée inutile : ce sont celles où la lésion du cœur est bien compensée, c'est-à-dire où cette lésion ne provoque aucun trouble de la circulation.

U est des sujets chez lesquels, malgré la persistance des

signes objectifs d'une lésion cardiaque, telle qu'un rétrécissement ou une insuffisance des orifices, la circulation est parfaitement régulière. L'obstacle que crée la lésion au libre cours du sang est compensé par une augmentation de la force du myocard*. Chez ceux-là, l'exercice n'a pas à intervenir autrement que comme agent hygiénique banal, tant que la compensation se maintient : mais l'indication du mouvement, méthodiquement appliqué, devient formelle, aussitôt que la compensation est détruite et qu'une période de troubles circulatoires survient ; c'est-à-dire au moment où Ton a recours aussi aux formes pharmaceutiques de la médication cardiaque.

Toutefois l'existence d'une lésion, même compensée, peut comporter certaines indications d'hygiène préventive. D'une part il est utile de signaler au sujet certains exercices et certains mouvements, dont la pratique habituelle tendrait à compromettre la compensation en surmenant le cœur.

Ce sont les exercices ou les professions qui exposent le sujet à V effort abdominal : tels sont les métiers ou il faut soulever de lourds fardeaux, les exercices qui provoquent de violentes contractions dans les muscles abdominaux, comme la lutte et la plupart des mouvements de la gymnastique d'agrès, rétablissements, culbutes au trapèze et aux anneaux. Ce sont aussi les exercices de vitesse, comme la course et la plupart des jeux dits «c athlétiques ».

Parmi les exercices de sport, il en -est un qui a été très discuté au point de vue de ses effets sur le cœur, c'est la bicyclette. L'exercice de la bicyclette n'a rien de spécial dans sa forme et il n'y a aucune raison pour l'incriminer si on n'en fait pas abus: c'est-à-dire si on ne s'y livre pas de manière à provoquer la fatigue du cœur, par V effort et par V excès de vitesse^ qui sont, dans toutes les formes possibles de l'exercice, les deux écueils à éviter pour le cardiaque.

Cette question de la bicyclette mérite qu'on s'y arrête; car elle a trait à un exercice universellement pratique et elle a donné lieu à des controverses, où les opinions les plus opposées ont été soutenues. Les uns citent des cas de cardiopathies provoquées par la bicyclette ; d'autre des cas où la bicyclette a guéri ou notablement amélioré des cardiopathies avérées. Quel est, du reste, l'exercice dont on ne puisse en dire autant?

La vérité est que le sport cycliste se prête, aussi bien et peut-être mieux que la marche, au traitement des troubles circulatoires, quand ceux-ci sont de nature à indiquer l'emploi des effets généraux de l'exercice : car chaque coup de pédale, si le cycliste est bien exercé, représente un effort musculaire moindre que chaque pas d'un marcheur. Mais le cycliste est sujet, plus que le marcheur, à s'exciter par son exercice même, et à accélérer son allure. Voilà toute la différence.

Il en est de toiis les sports comme de la bicyclette : on ne les pratique pas, d'ordinaire, de sang-froid ; surtout s'il y a compétition entre plusieurs personnes ou, simplement, si plusieurs personnes font du sport de compagnie. Les mouvements augmentent alors de vitesse et d'énergie, chacun voulant se maintenir au niveau des autres; et le sujet risque de dépasser, le plus souvent inconsciemment, — la mesure de capacité fonctionnelle de son appareil circulatoire.

Le danger du sport cycliste, pour les cardiaques, dérive donc plutôt de la psychologie de ce sport que de son mécanisme physiologique : ce danger est V emballement, 11 doit entrer en ligne de compte.

On peut dire de Valpinisme ce que nous venons de dire du cyclisme. L'alpinisme, c'est la cure d'Œrtel avec, en plus, l'excitation d'un but à atteindre et l'imprévu d'un itinéraire accidenté. En un mot, c'est un exercice qui est passible des

mêines reproches que tous les sports: la difficulté de la réglementation.

Dans tous les exercices « libres » , qui portent avec eux un stimulant psychique de l'activité musculaire, il ne faut pas oublier que l'innocuité de la cure de mouvement est subordonnée à la sagesse du malade, plutôt qu'aux prescripti(Mis du médecin. Aussi doit-on être réservé dans l'autorisation qu'on en accorde, aux sujets dont la compensation cardiaque n'est pas d'une solidité bien éprouvée.

La cure d'exercice chez les obèses.

Dans l'obésité poussée à l'extrême, on aura à combattre des troubles mécaniques de la circulation et de la respiration ; et surtout, comme nous l'avons précédemment exposé, des troubles circulatoires et respiratoires dusàl'auto-intoxication par les produits de combustion incomplète.

La circulation du sang est compromise, d'une part, par la gêne du cœur sur lequel s'accumulent des masses parfois énormes de tissu graisseux et dont les fibres finissent par s'infiltrer de graisse et par « dégénérer » ; mais, d'autre part, la circulation périphérique est entravée par des masses graisseuses qui noient les vaisseaux, les compriment et tendent à en effacer le calibre. Le cœur « gras », déjà affaibli et gêné dans ses mouvements, se trouve ainsi, par surcroît, aux prises avec des obstacles périphériques qui augmentent singulièrement son travail. De là une double cause de troubles circulatoires : 1^ insuffisance de l'impulsion donnée au sang par le moteur central ; et 2^ obstacle au cours de l'ondée sanguine par les barrages circulatoires, que forme la graisse sur tous les points de la périphérie. Le cœur se trouve con-

stamment au-dessous de sa tâche, et la moindre exagération de son travail peut le mettre dans ce degré extrême de défaillance qu'on appelle Yasystolie. Les sujets arrivés à un degré extrême d'obésité sont toujours des « cardiaques ».

Le poumon y solidaire du cœur, est déjà gêné dans son fonctionnement par l'insuffisance de la petite circulation. H est de plus entravé dans son mouvement d'expansion, par les masses graisseuses qui doublent les parois thoraciques et font, relief sous la plèvre, ainsi que par les pelotons adipeux qui infiltrent les viscères abdominaux et gênent le jeu du diaphragme. La respiration de l'obèse est insuffisante au même degré que sa circulation. De là deux causes d'essoufflement qui lui rendent l'exercice musculaire extrêmement pénible et qui lui créent des difficultés, parfois insurmontables, dans l'application du seul traitement efficace de l'obésité, V entraînement.

Avec cette faible capacité fonctionnelle du poumon et du cœur, qui diminue dans de si grandes proportions son aptitude au travail musculaire, l'homme atteint d'obésité se trouve obligé, pour exécuter le moindre mouvement^ de faire un travail complémentaire considérable. La graissé noie les muscles, engorge leurs fibres, comprime les articulations et augmente le « travail perdu » de la machine humaine, en multipliant les frottements. Outre ces difficultés, qui enrayent l'eflFort de l'appareil locomoteur, il faut tenir compte du surcroît de travail qui résulte du supplément de poids, à chaque déplacement du corps. Tel obèse porte jusqu'à 100 livres de « poids mort », c'est-à-dire de matière inutile, jouant le rôle d'un corps inerte surajouté aux organes comme un fardeau. Avec une charge pareille, tout déplacement du corps, même sur une surface plane, devient un pénible travail ; tout mouvement par lequel le corps progresse

sur UDe pente très inclinée demande un effort pour ainsi dire athlétique. Pour se représenter le travail qu'effectue un homme atteint d'obésité, en montant par exemple un escalier, il faudrait imaginer en regard un homme de corpulence moyenne, qui ferait la même ascension, en portant sur ses épaules un fardeau égal à la différence des deux masses ; c'est-à-dire souvent un poids de 50 à 60 kilogrammes. D'où la promptitude de l'essoufDement.

L'essoufQement est la plus terrible épreuve de l'exercice musculaire pour l'obèse. C'est, chez lui, la forme type de la fatigue, et il ne faut jamais perdre de vue, dans la cure de l'obésité, les dangers que peuvent offrir des exercices qui essoufOent; si on ne les appliquait pas avec toute la prudence voulue et suivant une progression très méthodique.

La plupart du temps, les insuccès du traitement de l'obésité tiennent à ce qu'on n'en comprend pas assez clairement les indications, et à ce qu'on prend pour unique but à atteindre la diminution du poids. Si l'on marche dans cette voie, on n'aboutira qu'à des mécomptes, quels que soient les moyens employés.

Aussi paradoxale que puisse paraître, au premier abord, cette formule, je dirai qu'en principe : traitement de Vobésité n'est pas toujours synonyme de cure d^amaiginssemerU. On peut rendre la santé à un obèse sans lui faire jperdre mie quantité très considérable de poids; et, d'autre part, on peut faire diminuer considérablement le poids d'un obèse, sans lui rendre la liberté de certains mouvements et surtout cette régularité des fonctions internes qui constitue la santé.

Mais d'abord, la « cure » de l'obésité ne doit pas tendre au même but que l'hygiène préventive de l'embonpoint, ni procéder par les mêmes moyens d'action. L'homme menacé d'obésité est encore un sujet valide, souvent même un sujet

vigoureux et résistant, auquel on peut demander, sans trop de ménagement, des efforts énergiques et des exercices violents. L'obèse proprement dit est un « malade » dont le traitement comporte les plus grandes précautions.

Diverses méthodes ont été proposées pour régler la progression du travail musculaire dans le traitement de Tobésité. La meilleure est, sans contredit, celle proposée par le professeur Œrtel, et que nous avons exposée dans un autre chapitre, sous le titre de Cure-de-terrains. Mais la cure-deterrains, c'est-à-dire la marche ascensionnelle progressive, ne peut pas toujours être appliquée d'emblée, avec des sujets gravement atteints, dont l'aptitude respiratoire serait trop inférieure à la moyenne. Pour les obèses dont la circulation sanguine est considérablement gênée, il sera bon de faire précéder les exercices de marche de certains exercices locaux actifs et passifs.

Si Tobésité est portée à un degré extrême, on devra commencer la cure d'entraînement par des mouvements passifs et par le massage. Le massage, comme le travail musculaire, augmente la désassimilation, active le cours du sang, excite, par effet réflexe, l'activité des centres nerveux; il doit représenter le premier degré du traitement.

Viendront ensuite les mouvements passifs, communiqués par la main d'un aide ou par divers appareils de Zander. On mettra successivement en* jeu toutes les articulations des membres, et l'on imprimera aux bras et aux jambes de grands mouvements de circumduction, avec lenteur au début, puis en augmentant de vitesse. Ces mouvements sont reconnus aider beaucoup la circulation sanguine ; on les emploie dans le traitement des affections du cœur, et la cure de l'obésité par l'exercice doit se faire, au début, suivant les mêmes règles que celles des maladies de l'appa-

reil circulatoire, Fobésiié grave impliquant toujours des troubles profonds de la circulation.

Puis, ce seront des mouvements actifs locaux, le malade étant assis ou même couché. Les mouvements actifs des jambes « sur plac4î » sont une utile préparation à la marche. Ils devront être faits d*abord avec faible résistance. L'obèse se contentera de déplacer méthodiquement en tous sens les membres inférieurs avec une résistance représentant un efibrt insignifiant : (flexion et extension de la cuisse et de la jambe, abduction et adduction des cuisses). On entremêlera fréquemment ces exercices de mouvements de respiration.

Après un certain nombre de semaines de ces exercices méthodiques, Tobèse sera déjà plus apte à résister à Tessoufflement, parce qu'on aura régularisé le cours du sang et soulagé le cœur. On pourra lui faire essayer la marche en plaine, en ayant soin de prolonger V exercice plutôt que de V accélérer. Et ce n'est qu'après celte série d'exercices préliminaires, .et en prenant toujours p(nxT guide l'indication fournie par la tendance à s'essouffler^ qu'on pourra arriver à la marche ascensionnelle, qui sera lé meilleur complément de la cure d'obésité.

Mais le retour de la graisse momentanément disparue est recueil inévitable du traitement, chez certains sujets dont la constitution comporte un notable degré d'embonpoint.

La cure de l'obésité par l'exercice causerait bien des déceptions au médecin, s'il considérait comme critérium unique des résultats du traitement le retour définitif du malade au poids moyen que sa taille semble comporter. Maïs ce serait une faute de s'obstiner à rechercher des effets trop complets, et du reste superflus au point de vue de la santé. Ce n'est pas la forme « esthétique » du malade qu'il faut viser, mais simplement ses aptitudes fonctionnelles ; et l'on doit se tenir

pour satisfait si l'on a réussi, par les moyens que nous venons d'indiquer, à obtenir la régularité de la circulation sanguine, raccroissement de la respiration et la liberté des mouvements.

Ces conqi^êtes, qui sont toujours possibles, avec de la patience et de la méthode dans la progression du traitement, ne pourront, du reste, être conservées qu'à une condition expresse : c'est que le malade ne cessera jamais de mettre en œuvre les facultés qu'il a regagnées, et cherchera à les augmenter dans la limite du possible ; en augmentant de jour en jour la dose de travail effectué, à mesure que ses aptitudes fonctionnelles se développent davantage.

La cure de l'obésité doit être guidée par deux indications très distinctes : la première, qui est la plus importante, visant à faire recouvrer les aptitudes fonctionnelles perdues ; la deuxième tendant à faire diminuer le poids. On peut ajouter une troisième indication, — d'ordre purement esthétique celle-là, mais que beaucoup de sujets veulent faire passer en première ligne, — c'est la diminution de volume de certaines régions du corps déformées par la graisse.

Pour rendre au malade ses aptitudes fonctionnelles les plus essentielles, il faudra rechercher pour lui la forme de mouvements qu'il a le plus de peine à exécuter; en la lui prescrivant suivant la méthode qui doit guider constamment l'application du traitement par l'exercice, c'est-à-dire avec une progression prudemment ménagée.

Parmi les mouvements que l'obèse exécute avec le plus de difficulté, il n'en est pas de plus utiles à lui faire recouvrer que les mouvements du tronc quand l'état de la circulation permet encore de le traiter comme un « faux-cardiaque ». Les mouvements de flexion, rotation et circumduction seront utiles pour aider à la résorption des masses graisseuses abdominales; ils rendront le service beaucoup plus important

de faciliter la circulation du sang dans le système de la veine porte, siège de congestions passives qui compromettent la régularité de toutes fonctions digestives, et notamment les fonctions du foie.

Pour obtenir Tamaigrissement général^ on aura recours aux exercices généraux, quelle qu'en soit la forme ; en ne se préoccupant que de faire exécuter la plus grande quantité de travail musculaire compatible avec la résistance des organes, et notamment avec la capacité respiratoire. Rappelons que les effets généraux de l'exercice seront obtenus surtout, avec les mouvements qui mettent en œuvre les masses musculaires les plus importantes, tels que ceux qui provoquent le travail des grands muscles du dos, des épaules, de la poitrine et des bras.

Pour obtenir l'amaigrissement local d'une région déterminée, il y a deux moyens efficaces. Le premier est de faire travailler avec persistance les muscles de cette région, car le muscle alimente son travail en brûlant d'abord la couche graisseuse qui l'entoure. L'augmentation de volume du muscle exercé ne compense pas, à beaucoup près, chez l'obèse, la diminution des masses graisseuses brûlées par l'exercice actif. Aussi, voit-on les membres de l'obèse diminuer par l'effet des efforts musculaires, énergiques, qui font au contraire grossir ceux des sujets amaigris. L'autre moyen d'amaigrissement local est le massage, surtout le massage avec les appareils « à tapotement 9.

Autant qu'on le pourra, il faudra, dans l'intérêt de la circulation sanguine, viser à obtenir la diminution du poids; car la surcharge graisseuse n'est pas seulement une cause de déformation des lignes du corps : c'est aussi, par l'excès de travail qu'elle cause aux muscles, une cause de fatigue pour le cœur et d^ essoufflement pour le poumon.

Les <( mitraux » et les « aortiques »

Les lésions des orifices auriculo-ventriculaires, dont Vinsuffisance mitrale est le type, ne provoquent, d'ordinaire, aucun trouble dans l'appareil circulatoire, tant que la lésion est bien compensée par l'augmentation de l'énergie ventriculaire. C'est seulement quand la compensation est rompue, c'est-àdire quand l'énergie du ventricule commence à s'épuiser, que se produisent les troubles circulatoires, dont la première manifestation est la stase sanguine des réseaux capillaires.

Chez les porteurs de lésions mitrales, les troubles primitifs de Tappareil circulatoire sont des troubles exclusivement hydrauliques et les réactions nervo-motrices, quand elles se produisent, n'ont lieu que secondairement et quand il s'est manifesté un commencement d'asystolie. Le danger vient de l'abaissement de la tension artérielle.

n n'en est pas de même dans les lésions des orifices* aortiques. Là il se manifeste, dès le début de la maladie, des réactions nerveuses qui précèdent les troubles de l'hydraulique sanguine et qui donnent à la maladie une physionomie toute particulière ; d'où résultent aussi des indications toutes spéciales du traitement.

Dans V insuffisance aor tique ^ la compensation, qui résulte de l'hypertrophie concentrique du ventricule gauche, et l'augmentation de la tension artérielle, qui est la caractéristique de la maladies mettent le malade à l'abri des troubles hydrauliques de la circulation, beaucoup plus longtemps que dans l'insufGsance mitrale ; mais elles ne le garantissent pas