Huchard, loc, cit

ou trois minutes la durée de l'exercice, en surveillant toujours ses résultats immédiats et consécutifs. On pourra, quand une légère amélioration sera constatée, permettre de monter, quelques marches d'escalier; puis on passera aux promenades à l'air libre, dont on augmentera graduellement la durée.

L'accélération du pouls et' le dérèglement des mouvements respiratoires, sont les deux éléments de contrôle qui doivent guider le médecin dans l'augmentation progressive du travail. Si on n'a pas dépassé le but utile, l'accélération du pouls ne doit pas excéder d'un quart, le nombre des pulsations noté avant l'exercice. De plus, cette perturbation du pouls doit être passagère et cesser peu de temps après l'exercice qui l'a produite. Enfin le nombre des respirations, qui sera forcément accéléré chez le malade passant de l'immobilité au mouvement, devra retomber à son chiffre primitif, après quelques minutes de repos, et ne jamais arriver à ce degré de précipitation qui amène l'inégalité, l'incohérence et le désordre des mouvements respiratoires, c'est-à-dire l'essoufflement. — Éviter F essoufflement , telle est, nous l'avons dit, la règle absolue de l'application de l'exercice chez les cardiaques; tel est, en résumé, le critérium du « dosage ». Le cardiaque ne doit jamais s'essouffler.

L'attention du médecin devra donc être constamment portée sur la respiration, dans l'application de l'exercice aux cardiaques, surtout dans les premiers essais du traitement. Il faut se rappeler que l'essoufflement est un phénomène complexe, dans lequel le défaut d'accoutumance joue un rôle considérable. L'incoordination des mouvements respiratoires, qui constitue l'essoufflement est le résultat d'effets réflexes, dont le point de départ est : tantôt d'origine toxiquey et résultant de l'impression faite sur le bulbe par un sang surchargé

d'acide carbonique et d'autres produits de désassimilation^ formés en plus grande abondance par l'exagération des combustions musculaires; tantôt d'origine nerveuse^ je veux dire provoquée par les multiples impressions que subit l'appareil circulatoire, sous l'influence des variations brusques de la pression sanguine, et des perturbations subites du rythme des systoles.

L'impressionnabilité de l'appareil circulatoire et le rôle du système nerveux, dans les troubles cardiaques, sont démontrés par les perturbations profondes qu'apportent les émotions dans la circulation du sang. Or, les réflexes d'origine organique ne retentissent pas moins violemment sur le cœur que les réflexes psychiques; mais l'appareil circulatoire s'accoutume aux uns comme aux autres, et si la sensibilité morale se blase par le renouvellement fréquent des émotions, il en est de même de la sensibilité physique, en présence des excitations diverses qui ébranlent les cellules nerveuses chargées de présider aux mouvements respiratoires.

En pratique, il est parfois surprenant de voir la rapidité des progrès faits par le malade, sous l'influence de l'entraînement. La tendance à l'essoufflement diminue, en général, d'une manière notable au bout de deux ou trois tentatives de marche; avant même qu'une amélioration matérielle notable se soit manifestée dans l'appareil circulatoire. On peut alors augmenter la durée des exercices, et bientôt remplacer la marche en terrain plat par une courte montée sur un terrain d'inclinaison légère. Enfin on augmentera peu h peu la longueur des promenades, en se réglant constamment sur le perfectionnement de l'aptitude respiratoire, et en se rappelant toujours que l'essoufflement marque un nec plus ullra, qu'il ne faut jamais dépasser.

Une fois les premières difficultés vaincues, quand le malade

a pris suilisamment de souffle, on peut arriver à lui demander un travail musculaire pssez considérable : on lui fera faire des trajets qui pourront aller jusqu^à plusieurs kilomètres et s'eiTectuer sur des terrains de plus en plus accidentés. C'est à ce moment que viendront s'ajouter à l'action circulatoire des muscles et à l'exercice d'entraînement que subit le myocarde, d'autres eflets généraux du travail musculaire, que la gymnastique suédoise ne peut pas donner au même degré : ce sont l'accroissement de la fonction respiratoire, qui devient plus puissante sous l'influence de la marche ascensionnelle et plus apte à activer la circulation du poumon, et enfin l'augmentation des sécrétions urinaire et cutanée, dont nous avons fait ressortir l'utilité comme agents de déplétion vasculaire.

La période d'asystolie.

Quand les troubles de la circulation sanguine, quelle qu'en soit l'origine, sont arrivés à la période d'asystolie^ la dyspnée devient tellement intense, que le moindre effort musculaire met le malade en imminence de suffocation.

A cette période, il peut y avoir contre-indication des mouvements actifs, mais la contre-indication ne peut jamais s'étendre aux exercices passifs très lents et de faible amplitude, ni au massage. Le malade peut subir tous ces mouvements sans quitter son lit. Le massage des membres inférieurs et de l'abdomen est toujours possible ; ainsi que les mouvements passifs très limités tels que le roulement (mouvement de circumduction) des poignets et des pieds. On peut aussi appliquer, sans danger et avec gi'and profit pour le malade, les mouvements respiratoires passifs, très efficaces pour combattre les congestions passives du poumon, et, par conséquent, pour diminuer la dyspnée.

QUESTIOxNS DE PRATIQUE COURANTE. 311

Si les accidents d'asystolie sont d'une grande intensité, il faut s'abstenir de mouvements passifs très étendus, tels que les roulements des bras, qui pourraient occasionner des secousses, encore trop fortes pour un cœur en défaillance. On ne doit pratiquer qu'avec une grande douceur le massage abdominal; car il faut éviter à ce moment toute compression, même modérée, des gros vaisseaux qui sont appliqués contre la paroi postérieure résistante de l'abdomen, sous peine d'augmenter la dyspnée et les palpitations, en provoquant des variations brusques de la tension sanguine.

Suivons le malade dans les phases successives que vont subir les troubles circulatoires sous l'influence d'un traitement rationnel, et nous allons voir s'élargir la sphère d'action de la médication par l'exercice, et diminuer les contre-indications, à mesure que diminuera la dyspnée et qu'augmentera la capacité fonctionnelle du cœur.

Sous l'influence des mouvements passifs très localisés, et du massage des membres, une première amélioration peut être obtenue : c'est la diminution des stases sanguines dans les vaisseaux périphériques et la résorption des œdèmes cellulaires. Le massage de l'abdomen, en déplaçant les grandes masses de sang veineux immobilisées dans le système porte, produit des effets plus rapides encore que le massage des membres, et tend à relever rapidement la tension artérielle, en chassant le liquide sanguin des veines dans les artères.

Une amélioration considérable suit toujours la suppression des œdèmes qui interceptent la circulation dans les membres inférieurs. Rappelons que ce résultat a été recherché par toutes sortes de moyens locaux, et notamment par les mouchetures de la peau dont l'efficacité n'a jamais été contestée ; mais dont on a toujours redouté certains dangers, auxquels

les mouvements passifs et le massage n'exposent pas le malade.

Ces dangers des piqûres évacuantes sont d'abord les accidents d'inflammation septicémique, érythèmes, phlegmons, dont on n'est pas toujours à l'abri même avec des précautions antiseptiques: mais ce sont surtout les déperditions excessives de sérosité, qui tendent à faire du vide dans l'appareil circulatoire et, par là, rendent difficile le relèvement de la tension artérielle, but de tout traitement rationnel de l'asystolie. Quand l'œdème des jambes est considérable, il peut se faire que l'écoulement du liquide soit d'une abondance extrême et se continue pendant plusieurs jours consécutifs. A l'amélioration obtenue du côté de la respiration et de la circulation, on voit alors succéder un état d'épuisement auquel il n'est pas sans exemple que le malade ait succombé. C'est l'inconvénient de ces « saignées » séreuses.

Or, le massage et les mouvements passifs produisent le même débarras pour les vaisseaux; avec cette différence qu'au lieu de l'évacuation d'un liquide qui est, en somme, partie intégrante de l'organisme du malade, utile à sa nutrition et indispensable à l'équilibre des tensions vasculaires, on en obtient la rentrée dans les vaisseaux ; et on tend ainsi à augmenter la masse du sang, qu'on chasse des veines dans les artères. On favorise, par là, la réplétion des artères et, par conséquent, le relèvement de leur tension.

Il faut dire que la résorption des œdèmes et la cessation des stases sanguines des membres inférieurs s'obtiennent, bien plus sûrement encore, et d'une manière plus définitive, par des mouvements actifs, qui augmentent la vis a tergo du sang veineux en provoquant la vaso-dilatation du réseau capillaire.

Aussi y a-t-il indication d'ajouter le plus tôt possible quel-

ques mouvements volontaires, à la gymnastique passive qui commence le traitement. Ces mouvements devront être très localisés, de façon à ne pas retentir sur les centres circulatoires et à ne pas exciter le cœur: ils devront surtout être très modérés, de façon à ne pas excéder la capacité fonctionnelle des muscles actionnés, — puisque nous savons que tout mouvement, aussi localisé soit-il, tend à provoquer la synergie d'effort, s'il nécessite la mise en jeu de toute l'énergie dont le muscle est capable.

Si l'on veut éviter les effets de compression des gros vaisseaux et du cœur, si redoutables pour les cardiaques, il faudra se rappeler aussi qu'à égale intensité de fonctionnement, les mouvements actifs des bras ont plus de tendance à provoquer l'effort thoracique que les mouvements des jambes.

Il est toujours facile avec les procédés dits « de résistance » de la gymnastique suédoise, de provoquer d'abord dans les pieds, puis dans les jambes, et enfin dans les poignets et les avant-bras des contractions musculaires auxquelles on résiste doucement avec la main. Tout cela peut se faire sans que le malade quitte son lit, et sans même qu'il soit obligé de changer la position de son corps.

Un autre mouvement, des plus efficaces, peut être appliqué sans causer au malade aucune secousse, c'est le mouvement de respiration passive. Un aide, utilisant la position demiassise qu'affectionnent tous les cardiaques, peut monter sur le chevet du lit, se glisser entre les oreillers et le dos du patient et, de là, lui soulever méthodiquement les bras pour mettre enjeu le soufflet thoracique.

C'est ainsi que, chez les cardiaques arrivés au dernier degré de l'asystoiie, la cure de mouvements dispose encore de moyens non seulement inoffensifs, mais très efficaces. Toutes ces manœuvres sont suffisantes pour activer la circu-

lation veineuse et pulmonaire, remonter la tension artérielle et augmenter la sécrétion urinaire. Elles constituent une précieuse ressource, quand toute la série des médicaments dits « cardiaques » a été vainement essayée et que Fappareil circulatoire ne répond plus à la digitale et à ses succédanés. On en obtient quelquefois, à ce moment, des résultats tout à fait inespérés.

La circulation capillaire ; — les troubles de la circulation cutanée ; — les congestions yiscérales ; — les dilatations Tariqueuses.

Les circulations locales sont troublées plus fréquemment encore du côté des vaisseaux capillaires que du côté des veines. Elles peuvent Têtre dans deux sens différents : ou bien par excès de dilatation, ou bien par excès de constr letton de ces vaisseaux.

La contraction exagérée des capillaires, ou état de vaso-constriction, est toujours un phénomène actif dû à une action nerveuse, qui s'exerce sur les parois des vaisseaux pour les faire contracter et en diminuer le calibre. Leur dilatation exagérée, ou vaso-dilatation, est tantôt active, tantôt /)assive; c'est-à-dire qu'elle est due, tantôt à l'action d'une force nerveuse, tantôt à des conditions mécaniques indépendantes de toute force vitale.

On comprend la différence capitale de ces deux modes de vaso-dilatation capillaire.

Il est facile de se représenter un effet de vaso-dilatation passive de cause mécanique. Un obstacle qui arrête le coiirs du sang, comme une ligature sur un membre, provoquera une accumulation de sang en amont. Toute autre barrière, telle qu'une obstruction des vaisseaux par un exsudât inflamma-

loire, une compression par une tumeur, etc., agira comme la ligature en fermant la lumière du vaisseau. H en résultera une distension mécanique des parois vasculaires, par accumulation du liquide.

Une autre forme de dilatation passive peut s'observer à la suite d'une afifection quelconque, qui prive les capillaires de leurs propriétés vitales et les rende inertes; par exemple une paralysie des nerfs moteurs qui leur donnent leur contra ctililé. Dans tous ces cas, il y a dilatation passive et les parois vasculaires se distendent mécaniquement par accumulation du sang. La dilatation passive des capillaires s'appelle aussi congestion passive ou stase sanguine.

La dilatation active des capillaires est un phénomène vital, dont l'exposé demande un peu plus d'attention que celui de la vaso-dilatation purement mécanique. Elle résulte de la suspension du pouvoir constricteur des vaisseaux, par l'effet d'une excitation de certains nerfs, qui ont la propriété d'arrêter, d'annihiler momentanément leur force de contractilité.

On sait qu'en physiologie l'intervention active d'un cenlre nerveux, pour enrayer ou suspendre l'activité d'un autre centre, s'appelle inhibition. Il y a donc vaso-dilatation active des capillaires quand une excitation des « centres d'arrêt » vient inhiber l'action des nerfs vaso-constricteurs. Telle est, par exemple, la vaso-dilatation qui se produit à la peau, quand celle-ci rougit sous l'influence d'une flagellation, d'une friction ou par reff*et de la réaction d'une douche froide.

C'est aussi une vaso-dilatation active qui se produit dans les congestions viscérales des organes internes sous l'influence de certains agents plus ou moins connus, tels que les microbes ou leurs toxines, dans les premiers degrés de l'in-

flammation, dans certaines congestions pulmonaires infectieuses, etc.

Il arrive souvent que la vaso-dilatation active dégénère en dilatation passive, quand elle a duré assez pour que le vaisseau distendu se fatigue, perde son ressort et n'ait plus le pouvoir de revenir sur lui-même. C'est pourquoi le massage et les mouvements qui seraient dangereux dans l'état aigu sont si utiles dans l'état chronique^ pour dissiper les stases consécutives.

Les circulations locales peuvent être troublées par excès de rétraction des petits vaisseaux, par vaso-conslriction. L'état de vaso-constriction peut s'observer à la peau et quelquefois dans les organes internes.

La vaso-constriction de la peau est souvent l'indice d'un état général qui atteint le système circulatoire tout entier, comme Vartério sclérose; souvent c'est un trouble symptomatique d'une disposition morbide de l'ensemble du tempérament, comme la diathèse arthritique, cause si fréquente de neurasthénie. Dans ce dernier cas, les troubles circulatoires dus à l'excès de resserrement des petits vaisseaux, semblent tenir simplement à un excès d'impressionnabilité des nerfs sensitifs qui commandent le réflexe vaso-moteur.

On sait que, chez les neurasthéniques arthritiques, la moindre impression de froid produit la rétraction des petits vaisseaux cutanés, avec pâleur des téguments et refroidissement excessif des pieds et des mains. On dit que les arthritiques ont une « mauvaise peau », poiu» exprimer cette facilité excessive des réflexes vaso-moteurs, qui paralyse une des défenses de l'organisme les plus utiles, la réaction contre le froid.

Les sujets doués d'une « bonne peau > opposent à l'impression du froid une certaine impassibilité des réflexes, qui per-

met aux capillaires de conser?er leur calibre et, par conséquent, de maintenir à la surface du corps, une quantité de sang suffisante pour la réchauffer. Quand le frmd extérieur est excessif, le réflexe de vaso-constriction se produit daa tous les sujets; mais, quand la peau se défend bien, ce réflexe est presque aussitôt remplacé par un autre réflexe inverse, par un réflexe de vaso-dilatation, qui exagère Fafflux du sang à la peau et remplace la pâleur des téguments par la rougeur : le sujet se réchauffe spontanément, grâce à l'afflux de ce surcroît de sang qui porte avec lui la chaleur. C'est ce qu'on appelle réagir contre le froid.

Le défaut de réaction de la peau est la cause la plus fréquente des troubles de la circulation locale. Faute d'une réaction suffisante, c'est-à-dire faute d'un afflux assez abondant du sang à la peau, celle-ci reste pâle, anémiée, comme crispée. C'est pour cette raison que les arthritiques et surtout les arthritiques neurasthéniques, qui tous ont un système vaso-moteur trop prompt aux réflexes, « craignent le froid » et se plaignent d'avoir toujours les mains et les pieds

Cette mauvaise circulation de la peau — indépendante, on le voit, de toute affection du cœur et de toute lésion des vaisseaux — a des conséquences d'autant plus importantes à signaler ici que le traitement mécanique est fécond en moyens d'y remédier. En premier lieu, une peau qui reste sous le coup de cette crispation, de cette contracture due à la vaso-constriction exagérée « fonctionne mal », c'est-àdire ne peut remplir ses fonctions d'organe éliminateur. Les produits qu'elle devrait rejeter au dehors sont retenus dans l'organisme, et c'est peut-être là une des principales causes de cette sorte A' auto-intoxication dont la chimie n'a pas encore dénoncé tous les agents, mais dont tous les auteurs

admettent la réalité pour expliquer certains symptômes de Farthritisme, notamment les troubles cardiaques.

Toutes les conditions qui favorisent le fonctionnement régulier de la peau, c'est-à-dire qui produisent une détente de cette crispation des éléments contractiles, amènent du même coup une sensation d'allégement et de bien-être. Le moral lui-même s'en ressent, et une sorte d' « épanouissement » général succède, presque immédiatement, à toute impression qui fait cesser la vaso-constriction. C'est ainsi, sans doute, que peut s'expliquer l'effet si remarquable du changement de temps sur les neurasthéniques, les arthritiques et sur tous les sujets qui ont une mauvaise circulation de la peau.

Outre le défaut d'élimination des toxines, le resserrement excessif des capillaires cutanés a pour conséquence d'autres effets bons à rappeler, car ils sont importants à combattre : ce sont des troubles divers des circulations viscérales.

Ici, le résultat est tout mécanique. Le sang, chassé de la peau par l'effet de la vaso-constriction prolongée, est forcément rejeté vers les parties profondes; forcément les organes importants, tels que le poumon^ le foicy Vintestin, Vutérus^ en reçoivent le reflux, et il s'y produit mécaniquement des excès d'irrigation sanguine. Les petits vaisseaux de tous ces organes sont ainsi soumis à une tension anormale, qui en dilate les parois : le sang s'y accumule et y circule avec peine. Ainsi se créent des stases sanguines; car il faut que le sang chassé dje la peau trouve sa place et qu'un certain degré de distension, de dilatation passive des capillaires internes, vienne compenser la constriction active et permanente des capillaires de la périphérie.

Ces vaso-dilatations viscérales, qui sont « compensatrices » de la vaso-constriction cutanée, expliquent bien des malaises

internes mal définis et aussi bien des troubles fonctionnels des organes abdominaux, troubles digestifs, troubles respiratoires même. Si Ton étudie jusqu'au bout les conséquences des troubles de la circulation de la peau, on voit qu'ils peuvent finir par troubler profondément le jeu du cœur.

En efifet, le réseau capillaire de la peau représente, quand on y réfléchit, un département très considérable de l'appareil circulatoire. Si l'état de vaso-constriction s'y établit en permanence, les conditions de la tension vasculaire seront modifiées dans le sens d'une augmentation très notable de la pression sanguine, d'une hypertension qui ne se limitera pas à la peau, puisque le sang est soumis, dans les canaux circulatoires, aux lois de V égalité des pressions des vases communicants. La tension exagérée des capillaires retentira donc sur le cœur et sur les artères.

Huchard* a bien mis en lumière les conséquences de {'hypertension artérielle. Il a montré les conséquences de l'excès de travail donné aux artères et au cœur par l'augmentation de la pression sanguine, et tout le monde admet aujourd'hui avec lui que ce surmenage vasculaire est un important facteur de l'artério sclérose et des affections secondaires du cœur.

Telle est donc l'importance que présente, en thérapeutique, le traitement des troubles de la circulation périphérique dus à un excès de vaso-constriction. Or, le meilleur modificateur de la circulation périphérique, c'est le mouvement, dont toutes les formes sans exception aboutissent à ce résultat final, la prédominance des effets de vaso-dilatation active.

Qu'on emploie le massage, les mouvements actifs ou pas-

i. Uuchard, Maladies du cœttr et des vaisseatur.

LES TROUBLES LOCAUX DE Lk CIRCULATION SANGUINE. 321

sifs, on obtiendra toujours un « accroissement de la circulation » ; c'est-à-dire une augmentation du débit des vaisseaux de la région qui subit ou exécute le mouvement, et, comme conséquence, une déplétion consécutive des régions où siégeaient des §tases sanguines ; — toujours en vertu du principe de la solidarité qui existe entre les circulations périphériques et les circulations centrales.

Si nous rapprochons les notions physiologiques rappelées ci-dessus des effets connus du mouvement sur les circulations locales, nous pouvons en déduire, comme conclusion, l'indication de l'exercice actif, et passif dans tous les cas où la circulation est troublée sur un point quelconque de l'organisme, excepté quand le trouble circulatoire se rattache directement à un processus inflammatoire aigu.

Cette réserve faite, les cas où se présentent les indications de l'exercice comme modificateur des circulations locales sont vraiment innombrables.

Nous y trouvons d'abord les troubles de la circulation de la peau, qui ont une si grande importance chez tous les sujets prédisposés aux affections du cœur et des vaisseaux, comme le sont les goutteux, les rhumatisants, les arthritiques et aussi bon nombre de neurasthéniques. Ensuite les stases sanguines, par obstacle au cours du sang dans les petits vaisseaux éloignés des centres : par exemple chez les obèses, où les capillaires sont noyés et comprimés par la graisse. Nous y trouverons encore les irrégularités de circulation dues à la paresse des vaisseaux sanguins de tout calibre, par suite de la vie sédentaire et de Yimmobilité.

Cette dernière causé est infiniment plus fréquente qu'on ne songe d'ordinaire à le remarquer. Et, sur ce point, le vulgaire semble être plus près de la vérité que les médecins, — si, du

F. LAGRANGE. 2i

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moins, on en juge par les termes comrants du langage. Nous trouTons parfois un peu « simplistes » nos malades, que nous entendons expliquer un si grand nombre de leurs symptômes par un manque de circulation du sang. Cette interprétation si simple d'une foule de malaises généraux — que, d'ailleurs, nous-mêmes, serions bien souvent en peine d'expliquer correctement — n'est peut-être pas très loin de la vérité.

11 n'est pas nécessaire d'avoir un cœur ou des artères en mauvais état, pour avoir une « mauvaise circulation »'; il sufSt de ne pas donner assez régulièrement à l'appareil vaso-moteur le concours de l'indispensable auxiliaire de la fonction circulatoire qu'est le mouvement musculaire. Faute de cet excitant des réflexes vasculaires, les parois des vaisseaux tombent dans un certain degré d'atonie, qui a pour conséquence une certaine stagnation du sang dans les vaisseaux périphériques, et par conséquent une irrigation défectueuse des muscles, des nerfs et du cerveau. De là diverses sensations de malaise, de lourdeur, d'inaptitude à l'effort physique, etc.

Toutes ces sensations, qui n'ont pas de signification grave pour l'homme parfaitement sain, sont des avertissements que l'homme prédisposé par son tempérament, ou simplement par son âge, aux congestions viscérales, aux troubles cérébraux, pulmonaires ou cardiaques, ne doit pas négliger. Au reste, Texercice méthodiquement appliqué fait disparaître ces malaises avec une trop grande rapidité, quand ils sont le résultat d'une vie sédentaire, pour qu'on puisse attribuer l'effet curatif, soit à une modification de la nutrition, soit à une augmentation des forces. Les effets généraux de Y entraînement ne se manifestent guère avant deux ou trois semaines de traitement; tandis qu'on peut voir l'amélioration de la circulation périphérique se produire en quelques séances de mouvements bien choisis.

LES TROUBLES LOCAUX DE LA CffiClLATION SANGUINE. 525

Les congestions viscérales.

Les troubles de la circulation locale peuvent siéger dans les organes internes et dépendent alors : tantôt d'une maladie aiguë dont ils sont la suite; tantôt d'une diathèse qui tend à produire des congestions actives ou passives; tantôt d'un trouble de nutrition de l'organe où le cours du sang se trouve gêné; tantôt, enfin, d'une affection du cœur ou des artères.

Dans tous ces cas, le mouvement actif, selon la loi que nous avons déduite de la physiologie et que les faits cliniques sanctionnent, ne peut être indiqué que pour les congestions passives^ et jamais quand il existe un stimulus de vaso-dilatation active. Toutefois il arrive, le plus souvent, qu'une stase sanguine mécanique et passive succède à une poussée congestive active, quand la première période est passée ; comme on le voit dans les congestions hépatiques^ les congestions pulmonaires, etc. — C'est alors, seulement, dans la phase consécutive des accidents, que la cure d'exercice doit intervenir.

Quant aux congestions viscérales passives qui se rattachent à une affection du cœur ou des vaisseaux, elles se produisent généralement par insuffisance de la poussée circulatoire, et le mouvement actif est le meilleur dérivatif à opposer à ces engorgements, à ces stases des grands organes; car la contraction musculaire, cjui appelle et draine, en quelque sorte, le sang vers les muscles, lui fait traverser avec plus de vitesse le réseau capillaire artério-veineux.

La forme du mouvement variera selon le siège du trouble circulatoire. Il est cependant deux catégories d'exercices qui devront toujours intervenir en pareil cas : les exercices de respiration, pour activer l'aspiration thoracique, et les mas-

sages en friction des membres, pour augmenter la circulation périphérique. On y joindra des mouvements abdominaux très doux et surtout des mouvements passifs et des massages du ventre, quand les stases sanguines auront pour siège l'appareil gastro-intestinal et le foie.

Quant aux troubles de la circulation cérébrale^ des exercices de respiration passive, qui provoquent la tendance au vide des vaisseaux céphaliques, seront indiqués, ainsi que les massages en friction des pieds et de^ jambes et les mouvements actifs des membres inférieurs. 11 faudra, en pareil cas, éviter autant que possible les mouvements de flexion et de rotation actives du tronc, qui tendent, comme on sait, à provoquer V effort. Car nous savons combien la synergie d'effort tend à produire le reflux du sang vers la tête et à congestionner le cerveau.

Une hérésie physiologique s'est accréditée dans la doctrine des médecins suédois ; c'est l'opinion qui attribue à certaines formes de mouvements le pouvoir de congestionner un organe, à certaines autres formes le pouvoir de le décongestionner.

C'est faute d'une analyse assez précise des effets de circulation observés pendant l'exercice, que cette erreur est passée dans le langage et a fait établir, surtout à propos du traitement des affections utérines, la distinction entre les mouvements congestionnants y qui auraient la propriété d'attirer le sang vers l'intérieur du petit bassin et de congestionner Tutérus, et les mouvements décongestionnants^ qui auraient la propriété de décongestionner l'utérus.

Si l'on analyse physiologiquement l'effet d'un exercice quelconque, on n'y trouve jamais que deux éléments qui puissent influencer la circulation, savoir : la contraction mus-

LES TRODBLES LOCAUX DE LA aRCULATlON SANGUINE. 525

culaire et le mouvement. Dans les exercices actifs, ces' deux éléments sont réunis; dans les exercices passifs, il n^y en a qu'un seul, le mouvement.

Or, le mouvement en lui-même, c'est-à-dire le déplacement des membres, n'agit directement que sur la circulation veineuse. Nous en avons indiqué le mode d'action et nous avons montré que, grâce à la disposition des valvules qui s'opposent au reflux du sang vers les petites veines, l'impulsion donnée à ce liquide par une cause accélératrice quelconque, doit forcément s'orienter dans la direction des gros troncs et de l'oreillette droite.

En un mot, le sang veineux, sous l'impulsion des mouvements passifs, prend toujours une direction centripète, et, si ce courant dirigé de la périphérie au centre devient plus rapide, il ne peut résulter de cette accélération qu'une déplétion plus prompte des vaisseaux périphériques ; déplétion qui est justement le contraire de la stase ou congestion passive. Le mouvement passif, quelle qu'en soit la forme, ne peut donc jamais être « congestionnant » par lui-même.

Si l'on observe, à la suite de certains mouvements passifs, des effets de congestion active, on peut être sûr qu'il est intervenu dans le mouvement des facteurs secondaires quelquefois méconnus, tels que des secousses excessives qui ont pu exciter le cœur, ou bien des efforts instinctifs de résistance, des contractures, enfin un travail musculaire actif plus ou moins latent. Nous nous sommes expliqué déjà, sur cet élément imprévu de certains mouvements passifs.

Quant à ïexeixice actif, il apporte toujours avec lui ce premier facteur de circulation, le mouvement, dont nous venons de dire l'effet, et il s'y ajoute un autre facteur, la contraction musculaire, qui a pour résultat une vaso-dilatation active des capillaires du muscle. Nous savons que le résultat

de cette augmentation de calibre des petits vaisseaux, est une augmentation de la masse de sang débitée par le muscle. La quantité de sang qui le traverse est beaucoup plus considérable à l'état de travail qu'à l'état de repos. Mais ce surcroît de sang que draine ainsi le muscle lui est fourni par ses artères afférentes, lesquelles l'empruntent à tout le réseau artériel avoisinant. 11 se trouve ainsi que, pour alimenter la circulation suractivée du muscle, le liquide sanguin doit circuler plus activement dans toutes les régions qui sont tributaires des mêmes ramifications artérielles.

On voit donc que, dans toute région dont la circulation est associée à celle d'un groupe musculaire, par suite d'une communauté d'origine des branches artérielles, le mouvement actif ne peut produire qu'une seule et unique modification de la circulation capillaire, c'est une accélération de cette circulation.

Tout ce qu'on peut dire, c'est que les muscles les plus capables d'activer la circulation dans un organe donné sont ceux qui se trouvent dépendre, au point de vue de l'irrigation sanguine, du même réseau artériel que cet organe. C'est pourquoi les mouvements, par exemple d'adduction des membres inférieurs, activent mieux que tous les autres la circulation de l'utérus; cet organe étant tributaire des mêmes branches artérielles que les muscles adducteurs de la cuisse. — Mais il ne s'ensuit pas que les mouvements opérés par les groupes musculaires antagonistes, puissent avoir un eCTet inverse sur la circulation de ce même organe et le « congestionner ».

Les effets du travail musculaire, sur la circulation du muscle même, sont absolument indépendants de la forme du mouvement; car la forme d'un mouvement ne dépend pas d'une modification quelconque de la contraction musculaire.

mais de la position occupée par le muscle et par son tendon d'insertion, par rapport au levier osseux qu'il doit mouvoir. Qu'un muscle soit fléchisseur ou extenseur, abducteur ou adducteur, les lois de la circulation du sang à travers ses fibres sont toujours les mêmes et, toujours, il débite plus de sang à l'état de travail qu'à l'état de repos, et draine plus activement le sang des territoires vasculaires voisins.

Il est certes vrai que cette suractivité circulatoire provoquée dans un muscle peut avoir des résultats thérapeutiques opposés, et aboutir tantôt à la congestion active de l'organe, tantôt à sa décongestion. Mais cette différence de résultats, qui résume toutes les indications de l'exercice dans les troubles des circulations locales, est subordonnée à la nature des troubles circulatoires et non à la forme des mouvements, — Il est bien entendu qu'en disant la « forme du mouvement », on ne parle pas du degré AHntensité de ce mouvement, car un mouvement, quel qu'il soit, devient toujours une cause de congestion quand il est d'une énergie suffisante pour provoquer V effort ou pour exciter le cœur.

La distinction que font les vieux auteurs suédois entre les mouvements concenfnçM^*, c'est-à-dire les mouvements d'adduction et de flexion et les mouvements excentriques ^ c'est-à-dire d'abduction et. d'extension, est donc absolument dénuée de fondement; et l'on s'exposerait à de singuliers mécomptes si l'on appliquait des mouvements actifs, fussent-ils « excentriques », dans les congestions actives de l'utérus.

Ce qui serait plus logique, ce serait de définir nettement l'indication des mouvements, suivant la forme de la congestion qu'on veut combattre; et de distinguer la simple stase ou congestion passive, en vertu de laquelle le sang est immobilisé ou ralenti dans un organe, et la congestion active dans laquelle

ce liquide j est attiré plus ou moins violemment, par une poussée, un raptus d'origine quelconque.

C'est un véritable c raptus » vers le muscle en travail que produit la contraction musculaire ; mais ce raptus a pour les organes voisins des conséquences très diverses, suivant que ces organes sont en état de stase sanguine ou en état de congestion active. En eflet, dans la première hypothèse, cette poussée circulatoire, se propageant par voisinage, détermine dans la masse du sang immobilisé dans les capillaires, un courant qui le fera circuler : ce sera un effet « décongestionnant ». Dans le second cas, la poussée du sang vers le muscle, qui est en somme une véritable congestion active, se répercutera sur Torgane voisin et ne pourra qu'y exagérer le stimulus circulatoire déjà existant : ce sera un effet « congestionnant».

Ainsi, le même mouvement actif qui serait « décongestionnant » dans un cas de métrite chronique, par exemple, où la stase sanguine est favorisée par le défaut de mobilisation sanguine et par la vaso-dilatation passive, deviendra « congestionnant » si on l'applique à une métrite aiguë où il y a des phénomènes de vaso-dilatation active.

11 peut se produire, dans la circulation utérine, une autre forme de troubles qui n'est ni la congestion active, ni la stase : c'est V insuffisance d'apport du sang artériel.

Nous avons précédemment exposé le mécanisme des troubles vaso-moteurs de la peau : ici le mécanisme est le même.

Nous avons vu qu'une constriction trop forte des petits vaisseaux pouvait aboutir-à une diminution de leur calibre, suffisante pour entraver l'apport du sang artériel. Cet état est juste l'inverse du raptus congestif. On l'observe non seulement à la peau, mais aussi sur les organes internes. Il peut

s'y produira sous des influences diverses, des effets de vasoconstriction jciffisamnient énergiques pour diminuer considérablement l'apport du sang ; parfois pour bloquer ^ en quelque sorte, l'organe. tout entier et y supprimer complètement la circulation pendant un temps plus ou moins long.

Expérimentalement, et sous l'influence d'une vaso-constriction réflexe, provoquée par l'excitation énergique de certains nerfs de sensibilité, on a pu voir, à l'aide des appareils volumétriques, tels que ceux dont se sert François-Franck dans ses cours du Collège de France, le volume de certains organes, comme la rate, si riche en petits vaisseaux, diminuer de moitié par suspension de l'apport sanguine

Sans aller aussi loin que dans les expériences de laboratoire, l'effet de la vaso-constriction des capillaires sanguins peut arriver à diminuer l'apport du sang, dans des proportions telles que certaines fonctions, liées à l'irrigation régulière d'un organe, soient abolies. Le rein peut se « fermer » sans autre cause qu'une vaso-constriction exagérée et l'on voit alors se suspendre les fonctions d'élimination, d'où autointoxication consécutive.

L'utérus est l'organe où l'on observe le plus souvent ces troubles de la circulation par vaso-constriction. V aménorrhée et la dysménorrhée sont des symptômes qui relèvent du fonctionnement irrégulier des vaso-moteurs.

L'aménorrhée peut se produire par deux mécanismes différents : il peut se faire que le sang n'arrive pas à l'utérus, dont l'entrée est bloquée, en quelque sorte, par le resserrement des petits vaisseaux ; il peut se faire aussi que le sang afflue librement à l'utérus sous l'influence de la poussée congestive menstruelle, mais qu'il ne puisse s'écouler libre-