Fr.-Franck, loc. cit

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ment par la muqueuse, les vaisseaux de celle-ci étant le siège d'une vaso-constriction. Dans le premier cas, il y aura anémie du tissu utérin; dans le second, il y aura stase sanguine dans ce tissu, la porte d'entrée restant ouverte, tandis que l'issue est fermée.

Dans ces deux cas, le mouvement est utile, surtout le mouvement actif, s'il met en jeu les muscles dont la circulation est solidaire, au moins par voisinage, de celle de l'utérus : le psoas iliaque, les muscles du plancher périnéal, les adducteurs. Les phénomènes de vaso-dilatation se propageront du réseau circulatoire des muscles à celui de tout l'appareil génital, et ainsi se trouvera facilité au sang l'accès vers l'utérus, aussi bien que l'issue par la muqueuse et l'écoulement au dehors.

Nous n'avons pas à parler d'une autre cause d'arrêt de l'écoulement menstruel qui est due, non plus à un trouble de circulation, mais à d'autres causes mécaniques : telles que Valrésie du col, les déviations utérines et toutes les autres causes qui peuvent empêcher l'hémorragie, quand elle s'est produite dans la cavité de la matrice, de s'écouler au dehoi's.

Ce n'est plus là de l'aménorrhée, mais de la rétention du sang menstruel. La cure de mouvement peut y remédier aussi, mais dans un autre esprit et par des procédés qui ne sont pas du cadre de cette étude.

Les dilatations variqueuses.

L'élasticité des vaisseaux, dont nous avons fait ressortir l'importance comme auxiliaire de la force impulsive du cœur, peut être abolie ou diminuée pour deux causes différentes. D'abord par un vice de la nutrition des vaisseaux qui en modifie la structure. On sait que, sous l'influence de

troubles de nutrition, appelés la sclérose et Yathérome^ les parois des artères et des veines peuvent perdre leur élasticité et leur résistance. De la perte de leur élasticité résulte une augmentation notable du travail du cœur, par la suppression d'une force auxiliaire, — d'où diverses lésions consécutives de cet organe. — Mais il en résulte aussi un amoindrissement de la résistance des parois vasculaires altérées, et une tendance à leur distension.

Indépendamment de toute lésion de nutrition, les vaisseaux sanguins, comme tous les corps élastiques, peuvent encore perdre leur élasticité, quand elle a été mise en jeu avec excès, c'est-à-dire quand ils ont été longtemps distendus. C'est l'histoire du fil de caoutchouc qui ne peut revenir sur lui-même, quand il a subi un allongement excessif.

Ce résultat se produit surtout sur les veines ^ dont la résistance élastique est moindre que celle des artères et où la stagnation du sang est plus fréquente ; tant à cause de leur laxité plus grande que par suite de la lenteur du cours du sang qui y circule; la force d'impulsion du cœur se faisant moins sentir dans les veines que dans les artères. Enfin, toute compression sur le trajet du vaisseau tend à y ralentir le cours du sang, à augmenter la tension des parois et à produire la dilatation permanente du calibre.

C'est ainsi que se produisent les varices, par obstacle à la circulation veineuse.

On sait que les varices ne se produisent pas avec la même facilité, chez tous les sujets soumis aux mêmes causes de distension des veines. Il en est chez qui ces vaisseaux sont moins résistants par suite d'une atonie spéciale. Certaines diathèses, comme la diathèse rhumatismale, et aussi certains troubles de l'innervation, comme les paralysies motrices, les névrites, etc., peuvent créer une prédisposition aux varices

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et autres troubles de la circulation veineuse. Les œdèmes par transsudation des parties séreuses^ du sang à travers les parois des vaisseaux dilatés, sont souvent le symptôme de la perte d'élasticité des veines ou des capillaires veineux.

On comprend l'urgence qu'il y a d'accélérer le cours du sang dans les veines distendues, car la stagnation du sang est à la fois une conséquence et une cause nouvelle de la perte d'élasticité des parois. Or, il n'est pas de meilleur agent de déplétion veineuse que le mouvement, passif d'àbovd, puis actif. Nous avons déjà exposé la double action c déplétive j» du mouvement en parlant des maladies de cœur, et nous avons dit que cette action est à la fois mécanique et physiologique : le mouvement étant utile pour communiquer mécaniquement au sang une impulsion centripète et aussi pour réveiller indirectement, par effet réflexe, la contractilité des vaisseaux, force vitale très distincte, nous l'avons dit, de l'élasticité.

Le traitement gymnastique des varices présente des indications spéciales, qui peuvent varier suivant le siège et l'origine des dilatations veineuses ; mais il a surtout des indications générales qui peuvent s'appliquer à tous les cas. Ces indications sont de deux sortes : les unes positives, qui visent les effets utiles qu'on doit chercher; les autres que j'appellerai négatives, en ce sens qu'elles désignent les effets nuisibles, qu'il faut éviter dans l'application des mouvements.

L'indication, que nous appelons négative^ du traitement des varices par le mouvement, est la plus importante à préciser. En effet, il y a des formes de mouvements qui peuvent aggraver et même provoquer les varices. Ce sont, d'une part, tous les mouvements qui provoquent Veffort thoraco-abdominai et, en outre, tous les exercices qui produisent la contraction statique des muscles ; c'est-à-dire ceux qui aboutis-

sent à V immobilisation active du corps ou des membres. Nous avons déjà exposé le mécanisme de l'effort et montré les effets de compression qui en résultent pour le cœur et les gros vaisseaux. V effort se traduit, comme phénomène externe le plus apparent, par la turgescence des veines superficielles où le sang reflue et s'accumule. Pendant toute la durée de l'effort, les parois de tout le système veineux sont soumises à une hypertension considérable ; et, si l'effort se répète souvent, comme dans certaines professions, des dilatations variqueuses se forment. en divers points du corps. Les varices sont fréquentes chez les chargeurs, les portefaix, etc. Quant

Fig. 55. — Relèvement du tracé du pouls radial par l'effet de la contraction permanente des jambes (Ggure empruntée à Marey).

aux efforts musculaires qui aboutissent à l'immobilisation prolongée d'une partie du corps, on en voit l'effet dans toutes les professions qui exigent que l'homme travaille debout. Dans la station verticale, les muscles des jambes et des cuisses sont en état de contraction permanente.

Ici quelques développements sont nécessaires pour bien préciser l'effet de contraction musculaire permanente, ou statiquCy sur le cours du sang veineux. Il n'est pas nécessaire, pour que l'effet de distension veineuse se produise, que la contraction statique se prolonge beaucoup. Quelques secondes suffisent quand l'effort musculaire est d'une très grande énergie.

Dans tous les exercices dits « de force », c'est-à-dire ceux où le muscle est sollicité à donner son maximum d'effort, les mouvements sont forcément lents; par exemple quand on

soulève un haltère très lourd ou qu'on monte à bicyclette une côte très escarpée. Dans ces cas, la contraction musculaire présente un certain degré de c permanence » » si l'on compare le mouvement très ralenti qu'exécute le sujet, avec ceux qu'il ferait dans un exercice demandant un moindre effort.

Les professions dans lesquelles les membres supérieurs exécutent de ces mouvements lents et d'une énergie excessive, provoquent les varices des bras, comme les professions où l'on travaille dans la station verticale provoquent les varices des jambes. La durée de la contraction < 'permanente » est infiniment plus courte, par exemple, dans les bras du garçon boucher, qui soulève à bout de bras un quartier de bœuf pour le suspendre à l'étal, que dans les jambes du serrurier ou du tailleur de pierres, qui passent leur journée debout; pourtant, on observe la fréquence des varices des bras chez le garçon boucher, comme la fréquence des varices des jambes chez le tailleur de pierres et le serrurier.

Il n'en est plus de même dans les mouvements actifs, quand la contraction musculaire est modérée, courte et fréquemment répétée. La compression du muscle n'est plus assez violente pour effacer le calibre de la veine en la comprimant, ni assez prolongée pour y provoquer une distension par accumulation du sang. Au lieu d'agir comme un lien qui étrangle momentanément les vaisseaux voisins, le muscle, qui se contracte modérément, agit comme la main du masseur qui chasse par des pressions douces et répétées, le contenu de la veine.

Ainsi, l'on doit proscrire du traitement des varices tout mouvement qui demande beaucoup de force et tout exercice qui tend à immobiliser, même pendant un temps très court, le corps ou les membres en état de contraction. — Telle est

Findication, que nous avons appelée négative, du traitement mécanique des varices. — L'indication positive sera justement inverse. Il faudra choisir des mouvements demandant très peu d'effort et s'exécutant avec une certaine vitesse. — Je dis une certaine vitesse, ce qui ne veut pas dire vitesse excessive; car, on le sait, la vitesse du mouvement suppose toujours le développement d'une grande énergie initiale ; et les contractions musculaires d'une trop grande énergie sont nuisibles aux variqueux.

On se rappellera donc que, parmi les exercices qui peuvent à volonté s'exécuter lentement ou vite, le degré moyen d'exécution devra être adopté. Il en sera ainsi pour la marche et pour la bicyclette.

Ce qui convient en première ligne aux variqueux, ce sont donc les exercices passifs y les mouvements du massage et surtout les trépidations appliquées à la région variqueuse. On y joindra tous les mouvementé activo-passifs dans lesquels la force des muscles est aidée, soit par un assistant, soit par une machine. Enfin, on fera intervenir aussi des mouvements actifs^ choisis parmi ceux qui mobilisent les parties du corps atteintes de varices, en donnant à ces mouvements plus d'amplitude que d'énergie.

On sait qu'il y a une contre-indication formelle à l'application du mouvement et surtout du massage chez les variqueux : c'est l'inflammation aiguë ou chronique de la veine, la phlébite. Quelles que soient les précautions observées, le massage peut provoquer la fragmentation d'un caillot sanguin formé dans la veine; le fragment, ainsi détaché, peut être transporté au cœur et, de là, lancé dans la circulation artérielle. C'est Vembolie. On en connaît les terribles conséquences, quand ce a projectile » atteint un organe essentiel

comme le poumon et le cerveau et s'y arrête, oblitérant une artère.

Dans les c^s douteux, la forme de massage qui exposerait le moins à la fragmentation du caillot est la trépidation, surtout la trépidation indirecte : par exemple la trépidation des pieds, en cas de varices des jambes, au moyen du grand vibrateur de Zander. Le traumatisme de la veine est beaucoup moins à redouter, avec les vibrations régulières communiquées à la totalité du membre, qu'avec le pétrissage, l'effleurage ou les frictions : toutes manœuvres qui exercent une action mécanique directe sur les parois mêmes du vaisseau.

Pour peu qu'on craigne même une menace d'inflammation des varices, il sera donc plus prudent de n'appliquer ni le massage en frictions, ni surtout le tapotement avec la main ou les appareils percuteurs. On s'en tiendrait alors au vibrateur qui, du reste, suffit amplement dans la grande majorité des cas de varices même non enflammées, si on le combine avec les mouvements passifs et actifs indiqués ci-dessus.

Les hémorroïdes sont les varices des veines hémorroïdales, veines qui recueillent le sang des dernières portions du gros intestin et le conduisent à la veine porte.

Les facteurs des hémorroïdes sont les mêmes, au point de vue général, que ceux des autres varices : gêne habituelle du cours du sang, d'une pari, et, d'autre part, prédisposition aux dilatations, par atonie des parois des vaisseaux. Deux causes de gêne circulatoire, particulières aux vaisseaux hémorroïdaux, interviennent, le plus souvent, pour en provoquer la dilatation variqueuse. Ce sont les compressions par accumulation des matières fécales dans le gros intestin, chez les constipéSj et la gêne que peuvent produire les obstructions du foie sur le cours du sang de la veine porte, dont les

veines hémorroïdales représentent une des ramifications les plus importantes. Chez la femme, il faut joindre à ces deux causes d'hémorroïdes les compressions et la gêne circulatoire dues aux diverses affections du petit bassin : métrites et périmétrites, déviations utérines, etc.

Tous ces facteurs des hémorroïdes sont justiciables du traitement par le mouvement. On sait la fréquence des états de stase veineuse générale du système porte, qu'on appelait autrefois la pléthore abdominale ou veinosité abdominale. Ces troubles circulatoires de l'abdomen sont extrêmement fréquents chez les personnes sédentaires, surtout chez les hommes de bureau immobilisés dans la position assise, ainsi que chez les gros mangeurs et les grands buveurs. Une première indication du traitement des hémorroïdes sera donc de lutter contre la veinosité abdominale par le massage du ventre, les mouvements abdominaux passifs, et, enfin, les mouvements abdominaux actifs. Ce traitement, qui a pour résultat la déplétion plus régulière du système de la veine porte, fait sentir secondairement ses effets aux vaisseaux hémorroïdaux, dont il diminue la tension et facilite l'évacuation.

Quelques indications plus spéciales peuvent encore être remplies par la cure d'exercice pour cette forme de varices.

En premier lieu, on peut agir directement sur les vaisseaux variqueux parle massage vibratoire. Les vibrateurs possèdent, parmi les nombreuses branches terminales qui peuvent communiquer les vibrations, des pelotes coniques en cuir rembourré, à l'aide desquelles il est facile d'agir sur les hémorroïdes à travers les vêtements.

On trouvera ensuite, parmi les exercices abdominaux passifs, certains mouvements qui ont une action tout à fait topique sur les engorgements hémorroïdaires. Ce sont les mouvements de flexion passive du bassin sur le tronc, le

F. LAGRAKGE. 2^

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malade étant couché à plat ventre. Ce mouvement s'obtient a l'aide d'un appareil de Zander, où une planche capitonnée, mue d'un mouvement lent et régulier de haut en bas et de bas en haut, soulève le corps par le milieu du tronc. La flexion se fait au niveau des dernières vertèbres lombaires ; le bassin se trouve rapproché du thorax et, par conséquent, tous les muscles abdominaux antérieurs et latéraux sont mis en relâchement. La tension abdominale se trouve momentanément annulée, et, de cette diminution de pression, résulte une tendance au vide vers le centre de l'abdomen, une sorte d'aspiration y comparable, dans une mesure moindre, à celle qui se produit pendant l'inspiration dans le thorax, et qui précipite le cours du sang veineux vers le cœur.

Quoi qu'il en soit de la théorie, l'effet des mouvements passifs de flexion abdominale se traduit, chez la plupart des hémorroïdaires, non pas par la guérison radicale, mais par la disparition des hémorroïdes : tout au moins par leur rentrée à l'intérieur, ou par leur diminution notable, quand elles ne rentrent pas.

Il faut remarquer que l'effet des exercices de flexion active du tronc ne peut avoir la même action directe sur les hémorroïdes que les mouvements passifs; attendu que, dans la flexion active, il n'y a pas diminution, mais augmentation de la tension abdominale. La contraction des muscles abdominaux, si elle atteint un certain degré d'énergie, met le tronc et le thorax en état d'effort et tend, comme nous l'avons plusieurs fois indiqué, à provoquer le reflux du sang vers les extrémités des veines, en sens inverse de son cours normal. C'est, du reste, en très grande partie, aux efforts intenses que provoque l'acte de la défécation trop laborieux chez les constipés, qu'il faut attribuer la fréquence et l'issue habituelle des hémorroïdes chez ces malades. Les exercices de flexion

active du tronc, ainsi du reste que tous les autres mouvements abdominaux actifs qu'on conseille pour les troubles généraux de la circulation porte, devront donc toujours être assez modérés pour ne pas provoquer Te/for^; sous peine d'aller directement à l'encontre de leur but.

11 est des mouvements actifs directement utiles aux hémorroïdaires : ce sont ceux qui mettent en jeu les muscles du plancher périnéal. Ils agissent en remontant l'anus (muscle releveur), et leur répétition fréquente donne à tous les muscles du périnée plus de tonicité pour s'opposer à l'issue des tumeurs hémorroïdales. Les médecins suédois ont observé que les muscles du plancher périnéal se contractent par synergie, quand on fait agir les adducteurs des cuisses; à condition que le corps soit maintenu dans la position demicouchée et que le bassin se soulève, quittant le plan du lit, en même temps que les adducteurs travaillent.