SOINS PARTICULIERS A QUELQUES CATÉGORIES D'ALIÉNÉS

Plusieurs catégories d'aliénés méritent des soins spéciaux.

Tels sont les malades violents : il faut se tenir au courant autant que possible de leurs illusions, de leurs hallucinations, de leurs idées délirantes et se renseigner sur les circonstances qui provoquent leurs accès d'exaltation, afin de pouvoir les éviter. Lorsqu'on connaît bien les phénomènes qui précèdent l'accès, il est plus facile d'en alténuer la conséquence, surtout quand on sait aussi dans quelle direction ces violences doivent s'exercer. Ces malades ne doivent jamais rester seuls et il faut éviter de laisser à leur disposition tout objet dont ils pourraient faire une arme.

Tout ce qui peut être mobilisé peut leur servir d'armes, et ils savent s'en faire, par

exemple en enveloppant une pierre dans un mouchoir ou en la laissant tomber à l'extrémité d'un bas dont ils se servent comme d'un casse-tête, etc.

Il est rare que l'excitation violente dure longtemps et soit constamment dangereuse soit pour le malade, soit pour son entourage. D'ailleurs, il faut bien retenir qu'un malade n'est pas dangereux par le seul fait qu'il vocifère, gesticule, saute, court, grimace, etc. Ces malades très bruyants se calment souvent au bout de peu de temps, si on les laisse s'agiter, sans contrôle, à l'air libre. Lorsque le malade est vraiment dangereux pour lui-même ou pour les autres, il faut s'assurer de lui et le contenir pour l'empêcher de frapper, de briser, etc. Il ne faut jamais tenter de lutter avec un aliéné, lorsqu'on n'est pas en force pour le réduire sans violence et sans risque.

Lorsqu'on a à maintenir un malade par les bras, il vaut mieux saisir la manche, surtout lorsqu'elle est longue et qu'on peut la saisir par l'extrémité : chez les femmes surtout les os du poignet sont très fragiles.

Lorsqu'il est nécessaire de s'assurer d'un ma-

lade, trois personnes peuvent suffire. M. Granger donne cette manière de faire qui est assez pratique : « Deux personnes saisissent chacune un bras au niveau du poignet et du coude et le tiennent droit en dehors ; la troisième placée derrière passe le bras autour du cou et maintient le menton pour éviter les morsures et les crachats ; le patient peut alors être entraîné en arrière et assis sur une chaise fixée au parquet » . S'il est indispensable de porter le malade, on se rend plus facilement maître de lui en le mettant là face en bas, pour éviter de tordre les membres, il faut le porter par les épaules et la poitrine en prenant soin de ne pas serrer le col.

Lorsqu'on a réduit un malade couché le dos sur le sol et qu'on veut le maintenir en attendant un aide, il faut mettre un genou de chaque côté de ses cuisses et s'asseoir sur ses genoux pendant qu'on tient ses bras avec les deux mains. Il faut éviter de jamais s'appuyer sur une partie quelconque de son corps, avec les genoux, on risquerait de le blesser ou même de lui fracturer des os.

Lorsque l'on doit user de force avec un ma-

Féré. — Aliénés. 15

lade violent, il faut toujours le faire avec modération et conserver son sang-froid ; on doit se préoccuper non seulement de ne pas blesser le patient mais aussi de ne pas se laisser blesser.

C'est surtout lorsqu'il s'agit de malades violents que les gardes doivent se tenir constamment prêts à tout événement, ils doivent surveiller leur propre costume qui doit laisser leurs mouvements libres et ne pas prêter à l'attaque. Les femmes en particulier doivent éviter les coiffures flottantes, les rubans, etc. , qui peuvent laisser facilement prise : j'ai vu une infirmière qui se serait économisé quelques bonnes contusions en réservant quelques boucles de cheveux.

Lorsque l'immobilisation s'impose, il vaut mieux la réaliser en roulant la malade dans une couverture qu'en le ligotant.

Lorsque le malade a été mis en lieu sûr, il ne faut plus essayer de l'empêcher de crier ou de s'agiter ; ces essais ne font souvent que l'exciter; il se calme plutôt de lui-même si on le laisse seul, sans toutefois le perdre de vue.

La manière de faire des gardiens doit être telle que le malade en vienne à la conviction

qu'il n'est pas maître de la situation, mais qu'on n'use de la force que pour l'empêcher de se nuire et de nuire aux autres, et jamais pour le châtier.

« Pinel a trouvé que lorsque le cliquetis clés chaînes eut cessé, les malades devinrent calmes. Charlesworth et Hiil ont vu que lorsque les moyens mécaniques de contrainte furent détruits une amélioration inattendue et considérable s'ensuivit chez les aliénés soumis à leurs soins1. »

Bien que l'emploi des moyens de contrainte ait été considérablement réduit dans ces dernières années, on n'a guère pu y renoncer et le principe du « non restraint » accepté par la plupart des médecins est entré beaucoup moins facilement dans la pratique que clans la théorie 2. Ceux qui ont le plus combattu l'emploi

1. J. Conolly, The trealment of the insane luithoul mechanical restraint, 1856, p. 107.

2. W. Lauder Lindsay, The theory and practice of non restraint in the treatment of the insane (Edinburg med, journ., 1878, april., 887, june, p. 1902). — Le dernier mot du « Non restraint » le système des « portes ouvertes » ou « système écossais, » n'est pas si général en Ecosse qu'on pourrait le croire. IL était appliqué en 1888 dans les asiles de Melrose, de Springfield, de Woodilee, de Lochgilphead, de Rosswell, de Stirling, de Haddington, de Banff. Or, il y

de la contrainte mécanique ont fréquemment recouru à la chambre capitonnée où le malade est trop souvent livré à lui-même sans surveillance. Dans la chambre capitonnée, le furieux peut déchirer ses vêtements à loisir, se déchirer lui-même, avaler ses boutons et ses excréments, voire même s'étrangler : on en pourrait citer des exemples. 11 n'est donc pas bien sûr que ce procédé de la contrainte, soi-disant en liberté, soit très supérieur à la classique camisole que l'on a cherché à humaniser en la transformant en un gilet à manches1 permettant au malade un certain exercice à l'air libre.

La contention prolongée par les mains des

a en Ecosse 7 asiles royaux, 12 asiles de districts et 6 asiles paroissiaux. Quelques asiles construits en plein champ ou en pleine montagne ont pu se passer de murs, mais ils n'en sont pas plus ouverts pour cela. A Inverness, on pouvait pénétrer jusqu'aux bâtiments de l'asile sans être interrogé, mais on pouvait constater que la plupart des portes extérieures et intérieures ne s'ouvraient pas autrement qu'avec une clef qui était dans la poche de l'infirmier en charge.

1. Halaran avait déjà préconisé un appareil permettant de maintenir les membres tout en rendant possible une certaine liberté d'exercice (Practical observations on the causes and cure of insanity, 2° éd., 1848, p. 135) et qui ne manquait pas d'analogie avec l'appareil préconisé par M. Magnan (Art. Camisole, Dict. encycl. des se. méd., t. XI, 1870, p. 780.)

infirmiers est un des procédés les plus brutaux qui dégénère souvent en pugilat, ce qui ne rempêche pas d'être inefficace. Du reste, même dans la patrie de Conolly l'heureux vulgarisateur du « non restreint » les moyens mécaniques de contention ne sont plus rejetés systématiquement dans les cas d'impulsions suicides, de violence extrême, d'idées de destruction, et même chez les aliénés agités sans repos \

Les malades qui circulent les bras fixés dans un gilet à manche soit latéralement le long du corps, soit croisés sur la poitrine, doivent être surveillés constamment parce qu'ils sont incapables de se protéger contre les chutes. Ceux qui sont couchés avec la camisole doivent encore moins être perdus de vue parce que clans leur agitation ils peuvent se comprimer la poitrine et même le cou et se trouver suffoqués ou étranglés. On a cité des cas dans lesquels la camisole avait produit des fractures des os du larynx. Qu'ils soient levés ou couchés, les malades ne doivent jamais être maintenus longtemps sans interruption, dans les manches fermées. En

\. R. Semelaigne, Du restreint et du non restreint en Angleterre {Progrès Médical, 1890.)

général, en effet, ils gardent dans cet appareil des attitudes fixes, souvent les poings sont fermés. Ces attitudes fixes longtemps conservées peuvent entraîner des déformations permanentes ; j'ai vu à la Salpêtrière, plusieurs femmes dont les doigts étaient restés fléchis à angle droit au niveau de l'articulation de la première et de la deuxième phalange, pour être restées longtemps contenues de cette manière L. Du reste, dans l'emploi des moyens de contrainte mécanique, il ne faut pas perdre de vue que le but à atteindre est la protection du malade, et, la contention prolongée ou continue ne doit guère s'appliquer, en dehors des cas chirurgicaux et encore avec la plus grande réserve, qu'aux malades qui ont des tendances marquées au suicide ou à l'automutilation, qui se déchirent la peau avec leurs ongles, aux malades destructeurs qui déchirent, détruisent, brisent, brûlent sans aucun motif apparent, sans que l'on puisse jamais prévoir, ni prévenir aucune de leurs violences. Les masturbateurs ont besoin d'une surveil-

1. Dans les trois cas que j'ai observés, la déformation semblait due à des rétractions tendineuses, la peau était parfaitement saine, n'avait jamais été ulcérée.

lance continue, le mieux est de ne pas les quitter des yeux. Quelques malades ne sont nullement influencés par la présence d'un gardien ; la vessie de glace sur les parties génitales peut être d'un grand secours. 11 est rare que les gants rembourrés et la fixation des cuisses dans l'abduction combinée à la contention des membres supérieurs puissent suffire.

L'emmaillotement (dry pack) qui consiste à enrouler le malade, les bras allongés le long du corps et les membres inférieurs étendus dans un drap et dans une couverture en ne laissant Kbre que le cou et la tête peut rendre des services dans le cas de lésion chirurgicale ou d'agitation dangereuse ; mais il faut veiller à ce que la compression du thorax et de l'abdomen soit modérée, assurer la propreté du malade en le changeant plusieurs fois par jour et surtout ne jamais le quitter de l'œil.

Quant aux moyens de contention comme le siège à carcan, les lits couverts, malgré les tentatives de restauration dont ils ont été l'objet \

1. Lauder Lindsay, The protection Bed and its use, (Edinb. med. journ.. 1878, Febr., p. 715.)

il faut les laisser dans le domaine de l'histoire.

Sauf de très rares exceptions on peut dire que les malades qui réclament des moyens de contrainte mécanique ne sont pas propres à profiter du traitement privé. On peut sur ce point admettre l'opinion de M. Maudsley \ ce Lorsqu'un médecin trouve qu'il est absolument nécessaire d'employer des moyens mécaniques de contrainte, il doit, s'il a à cœur le bien de son malade, l'envoyer ailleurs ; c'est que le cas n'est pas convenable pour le traitement à domicile, ou qu'il n'a pas à sa disposition les moyens nécessaires pour le traiter convenablement ».

Si la contrainte mécanique doit être, d'une façon générale, bannie du traitement privé, il en est de même de la contrainte chimique qui consiste à sidérer le malade agité par des narcotiques et des stupéfiants qui ne font qu'exagérer les troubles de la nutrition.

Les malades qui ont des idées de persécution avec tendance aux mouvements de défense et de

1 . The Ireatment ofthe insane without mechanichal restraint (The Practitionncr, 1870. t. V. p. 197.

réaction contre les mauvais procédés dont ils se croient l'objet, doivent être surveillés avec le plus grand soin et on doit toujours se tenir en défiance à leur égard : ce sont les malades qui sont le moins susceptibles de profiter du système familial ; souvent, en effet, leurs soupçons se portent sur le personnel qui les entoure, sur le médecin, et ils peuvent frapper au moment où on s'y attend le moins. Les moyens de contention ne feraient que les exaspérer ; il faut avec eux user de patience et de sang-froid et faire en sorte de ne pas leur laisser sous la main des objets dont ils pourraient se faire des armes dangereuses.

On ne doit pas tolérer que le malade pénètre dans la chambre de son garde où il pourrait trouver des instruments qu'on a pris soin de mettre hors de sa portée.

Ces dernières précautions sont aussi indispensables avec les aliénés qui ont des tendances homicides ou suicides, des idées d' automutilation.

Les lits ne doivent présenter ni barres ni saillies auxquelles les malades peuvent attacher leur linge de corps ou leurs draps pour se pen-

dre. Avec ces malades il faut avoir soin de toujours compter, avant de les mettre en lieu sûr, tous les objets qui pourraient être utilisés par eux, couteaux, fourchettes, instruments de travail, ne jamais laisser traîner des morceaux de verre, de métal, cordes, bandes, rubans, allumettes, épingles à cheveux, busqués etc.

Tous les mélancoliques sont susceptibles d'avoir à un moment donné des idées homicides ou suicides : la méfiance doit être une règle constante, principalement dans les formes anxieuses ou religieuses. Dans cette dernière on a en outre à redouter les mutilations.

Kéraval cite une mélancolique hallucinée qui s'arracha brusquement un œil de l'orbite sans autre instrument que ses doigts en présence des personnes qui la surveillaient et ne quittaient pas son lit \

Les aliénés suicides ne doivent jamais être perclus de vue un seul instant, ni de jour, ni de nuit ; ces malades sont capables de se pendre à une chaise avec un débris de vêtement, de s'asphyxier au besoin dans une cuvette, de s'en-

1. R. Kéraval, La pratique de la médecine mentale, 1901, p. 181.

foncer une épingle dans les vaisseaux. Une malade dont M. Magnan a rapporté l'histoire avait trouvé moyen de se faire des lésions mortelles de la pointe du cœur avec une épingle ordinaire de trois centimètres de longueur.

Ces malades peuvent trouver dans le feu un moyen de vengeance, une arme homicide ou suicide, il faut donc éviter avec le plus grand soin de laisser aucune substance inflammable à leur portée.

Pour les aliénés agressifs, Talcott préconise les gants rembourés de coton.

Lorsqu'on a à transporter un malade extrêmement violent et qu'on n'a à sa disposition aucun appareil de contention on peut le rouler dans un drap en ayant soin cle ménager la poitrine. 11 va s'en dire que ce cocon 1 ne doit être utilisé que momentanément.

Il faut rester convaincu que ces aliénés peuvent toujours trouver dans l'extravagance de leur esprit le moyen de déjouer les précautions les mieux combinées. Lorqu'on a à surveiller un malade qui a des idées de suicide il ne faut

1. Selden Hanies Talcott, Mental diseases, and their modem treatment, 1901, p. 220.

se laisser distraire par aucune considération ; il est capable de profiter d'un accident pour mettre son projet à exécution i.

Les aliénés suicides ont souvent une préférence exclusive pour un procédé ; mais même après plusieurs tentatives stéréotypées, il ne faut pas être en sécurité si on n'a pris des précautions que dans cette direction. L'intensité des manifestations n'a pas de rapport nécessaire avec l'acuité de la douleur mentale ; il faut se méfier surtout des mélancoliques silencieux au point de vue du suicide.

Il faut se rappeler que les mélancoliques en général sont plus déprimés à la un de la nuit et le matin, et que c'est à cette période de la journée que les idées de suicide se manifestent avec le plus d'intensité. ïl faut que la surveillance redouble alors. Il est bon de faire prendre à ces malades dès le réveil un aliment quelconque, une tasse de lait ou de café 2.

Chez un grand nombre d'aliénés, mais en particulier chez les idiots, les imbéciles, les