Gh. Mercier, TJte attendant' s companion, 1892. p

2. Handbook for the instruction of the attendants on the insane (prepared by a sub-committee of the medico-psychological association), 1885, p. 52.

hystériques, les déments, les paralytiques généraux, les pratiques d'onanisme se manifestent sous les formes les plus diverses et prennent un rôle important dans la dénutrition. La possibilité de ces pratiques doit toujours être présente à l'esprit cle l'infirmier qui ne doit pas oublier qu'une investigation maladroite peut devenir une provocation. Aucun moyen de contention mécanique n'est efficace contre les habitudes vicieuses qui ne cèdent qu'à une surveillance vigilante. En veillant à la propreté des organes génitaux on évite une cause d'irritation et on se ménage un prétexte à l'inspection directe.

Les malades en démence doivent être l'objet d'une surveillance et de soins spéciaux. Cesmalades ont en effet des alternatives de tranquillité et d'excitation. Dans les accès d'excitation, ils peuvent se livrer à des actes dangereux pour euxmêmes et pour les autres, commettre des attentats aux mœurs, etc. En outre, ils présentent souvent des troubles somatiques, leur sommeil est mauvais, ils s'agitent sans cesse dans leur lit ; leur nutrition étant défectueuse ; il en résulte souvent des lésions de la peau au niveau des parties saillantes ^ particulièrement au sacrum. Quelquefois

il se produit des ulcérations, des gangrènes superficielles ou profondes qui ont peu de tendance à la guérison si le malade ne peut pas quitter le lit. Pour prévenir ces ulcérations, il est indispensable de tenir le malade dans la plus grande propreté, de lui faire des lotions astringentes et toniques sur les parties les plus exposées à ces lésions ulcéreuses ; les lotions avec le vin aromatique, l'eau blanche, les solutions boriquées rendent de grands services.

Les précautions relatives à la prévention des eschares doivent être surtout prises dans certaines circonstances particulières : c'est ainsi que les paralytiques généraux ont surtout une tendance à ces accidents à la suite des attaques apoplectiques ou épilep tiques. C'est surtout dans ces cas que les matelas d'eau ou d'air méritent d'être utilisés.

Les, lotions antiseptiques s'imposent chez les malades réduits au décubitus continu pour éviter Feschare fessière qui est souvent le point de départ d'infections secondaires. Contre ces eschares névrotrophiques Brown-Séquard a conseillé des applications froides et chaudes alternatives. Après avoir laissé un sac de glace pen-

dant huit ou dix minutes sur la lésion, on lui substitue un cataplasme chaud pendant une heure. Ce mode de traitement peut s'appliquer aux eschares des paralytiques généraux.

Les organes génitaux, très sujets à être souillés, doivent être l'objet des mêmes soins. La peau doit être tenue sèche autant que possible au moyen de poudres inertes. Mais pardessus tout, il faut veiller à ce que les déments soient le moins possible souillés par leurs excréments. La difficulté est souvent grande parce qu'ils ne sont pas capables de retenir leurs matières solides ou liquides. Toutefois avec certaines précautions, on peut dans un bon nombre de cas, éviter les accidents. Jl est bon de leur présenter les vases à des heures fixes, et plus ou moins fréquemment, suivant leur résistance. En réveillant les gâteux deux ou trois fois par nuit à l'heure précise on peut arriver à les rendre propres. C'est un automatisme qui n'est pas plus difficile à obtenir que celui qui consiste à uriner au lit à certaines heures ; mais il arrive souvent que lorsqu'on expose le malade au froid, cette seule irritation provoque une contraction du sphincter et l'évacuation désirée ne peut se

produire à tous égards, il importe d'éyiter les refroidissements car les malades sont très sujets à tous les accidents que peut provoquer le froid,

Cette discipline préconisée en Angleterre par Gaskell paraît avoir été imaginée par un infirmier de l'asile de la Seine-Inférieure nommé Nicoux au dire de Parchappe 1 qui l'appelle méthode maternelle.

Guislain conseille de placer la verge dans un urinai pendant la première heure du sommeil et de retirer ensuite l'appareil 2. Cette manœuvre répétée chaque jour réussit quelquefois en effet à créer une sorte d'habitude.

Dans quelques asiles on a l'habitude de donner chaque soir un lavement à la même heure aux malades gâteux pour éviter les accidents nocturnes. Ce moyen préventif réussit quelquefois et mérite d'être tenté. Les urines ne peuvent guère être l'objet d'une mesure analogue : le cathétérisme bien fait avec des sondes molles et soigneusement désinfectées

1. Dumesnil, Un lit de gâteux, (Ami. méd. psych., 1870, IV série, t. III, p. 80.

2. Guislain, Leçons orales sur les phrénopalhies, 1880, 2e éd. t. II, p. 299.

peut être complètement inoffensif, mais il réussit rarement à éviter les évacuations involontaires. Lorsqu'il est impossible de parer à ces accidents, il faut placer le dément sur un lit garni de paille, ou mieux de mousse (Hertz, Sander) que l'on peut changer aussi souvent que la propreté l'exige et que l'on peut tenir à peu près sèche en la renouvelant chaque jour une fois ou deux.

Les malades paralytiques doivent être de temps en temps changés de position pour éviter les compressions prolongées, ils doivent être le moins possible tenus au lit. Chez eux il faut surveiller les excrétions qui sont souvent difficiles et les provoquer par des lavements et le cathétérisme. Il faut noter avec soin l'état des urines, et dès qu'elles ont des caractères de putréfaction ou contiennent du pus, en avertir le médecin pour que les lavages antiseptiques puissent être faits en temps utile.

Les malades confinés au lit doivent être changés de position de temps en temps pour éviter la formation des eschares, les linges sales et mouillés doivent être enlevés, et remplacés par des linges parfaitement secs,

Féré. — Aliénés. 16

Lorsque des eschares se sont formées, il faut les panser avec le plus grand soin ; les laver plusieurs fois par jour avec des solutions antiseptiques ou avec le vin aromatique ou d'autres substances légèrement irritantes, et les panser avec des préparations désinfectantes et toniques, de préférence avec des substances pulvérulentes comme Fiocloforme,la poudre de quinquina qui permettent de maintenir les parties à l'abri de l'humidité ; lorsque la cicatrisation se fait difficilement on peut irriter la surface de l'ulcère par des applications alternatives de froid et de chaud (Brown-Séquard) , des applications de substances légèrement caustiques, de liqueur de Labarraque, etc.

On est souvent réduit à faire manger les paralytiques comme. les déments, il faut éviter de présenter une cuillerée d'aliments avant que la précédente n'ait été déglutie ; c'est une précaution qui pour être naïve, n'est pas moins indispensable pour éviter l'introduction des aliments dans les voies respiratoires.

Les déments et les paralytiques présentent quelquefois des troubles respiratoires, des nausées qui sont dus à Faccumalation des muco-

sites clans le pharynx. Il faut les en débarrasser soit en leur faisant avaler une certaine quantité de liquide, soit en nettoyant l'arrière-gorge avec un tampon de linge humide, et solidement fixé à son manche.

D'une manière générale lorsqu'un malade pour une raison quelconque doit être maintenu au lit d'une manière continue, il est nécessaire que le lit soit choisi de telle sorte qu'il ne soit pas assez large pour que les infirmiers soient gênés dans les soins à donner au malade, et qu'il ne soit pas assez étroit pour qu'il y ait danger de chute, ce qui est surtout à craindre lorsque le lit est garni d'un matelas d'air ou d'eau.

Dans le cas de confinement, il est indispensable de veiller avec un soin particulier à l'aération de la chambre ; lorsque la température n'est pas trop basse, il ne faut pas craindre les fenêtres ouvertes mais garantir le malade contre les courants d'air.

Un grand nombre d'aliénés peuvent accidentellement ou d'une manière continue refuser la nourriture : les maniaques, en raison de leur agitation générale ; les mélancoliques, dans une

préoccupation de suicide ; les hallucinés auxquels Dieu défend de manger ; les délirants persécutés, les cléments, par suite de crainte d'empoisonnement ; les hystériques, par suite d'un dégoût pur et simple des aliments, etc. Les hypocondriaques qui ont l'habitude d'explorer minutieusement toutes leurs fonctions, arrivent quelquefois à la conviction qu'ils sont incapables d'avaler quoi que ce soit, parce qu'ils ont remarqué après un certain nombre d'essais qu'ils ne peuvent pas avaler leur salive. Il peut suffire, pour les rassurer, de leur démontrer qu'à l'état normal la déglutition ne peut pas se faire à vide1. Les négateurs, qui refusent la nourriture parce qu'ils se prétendent indignes de vivre, arrivent quelquefois à s'alimenter suffisamment si on a soin de laisser à leur portée des vivres qu'ils peuvent prendre pour ainsi dire à la dérobée ; les hystériques, les déments peuvent en faire autant ; cependant il ne faut pas renoncer à ce moyen. Il ne faut pas non plus craindre de renouveler l'offre des aliments : tel malade qui les refuse ou les détruit plusieurs fois de suite

1. Habershon. On the pathology of the pneumogastric nerve. 2e éd. 1885., p. 38.

finit quelquefois par accepter. Mais cette alimentation irrégulière est en général insuffisante et il faut recourir à l'alimentation forcée : l'introduction de substances nutritives au moyen de lavements est de faible secours. Les injections sous-cutanées ou intra-veineuses de sérum peuvent suppléer F alimentation dans une certaine mesure. On doit d'autant moins reculer devant cette mesure, que l'alimentation surabondante est une des premières indications dans la plupart des maladies mentales.

Chez beaucoup d'aliénés le refus des aliments tient à une faiblesse de volonté qu'il suffit de renforcer par des paroles encourageantes. Ce qu'un homme ne peut obtenir, une femme l'obtiendra ou inversement.

L'alimentation forcée doit toujours être dirigée par un médecin, mais les infirmiers doivent en connaître assez bien les règles pour lui prêter un concours efficace. Comme à toutes les mesures de contrainte, on ne doit y recourir que lorsqu'on est en force pour réussir : ce n'est que lorsqu'ils se sentent soumis à une loi inéluctable que les aliénés se décident à céder. La manœuvre ne doit commencer que lorsqu'on est

2'f4 SOINS GENERAUX DANS LES FAMILLES

sûr qu'elle peut s'exécuter avec violence et avec une sécurité absolue.

Plusieurs procédés sont mis en usage pour F alimentation forcée. Celui qui consiste à obliger le malade à se laisser introduire des aliments dans la bouche, soit en lui écartant les mâchoires avec une poire de bois tourné en pas de vis, soit en lui tenant le nez, est fort infidèle. 11 est facile de se rendre compte que la déglutition est fort difficile et désagréable, lorsque les narines sont complètement oblitérées. Le malade soumis à cette introduction forcée résistera nécessairement, et réussira à rejeter la plus grande partie des aliments.

Newth fait maintenir les membres du sujet penché en arrière. L'opérateur fixe la tête entre ses deux genoux ou la fait tenir par un aide, il introduit son index gauche dans la bouche et soulève la 'joue autant que possible. Le malade ne peut plus expulser le liquide qu'on lui introduit sous la joue et qui passe entre les dents ou derrière la dernière molaire. ïl avale si on lui serre les narines.

1. H. Newth, Refusai of food in the insane, etc. (The joitm. of mental, se, 1809,. 733.

Ce procédé a procuré à un imitateur de Newth l'occasion d'observer deux cas de mort par gangrène pulmonaire1.

Williams [a proposé de recourir à la manœuvre suivante : un aide tient la tête du patient entre ses genoux et lui écarte les lèvres en introduisant ses petits doigts clans les angles de l'orifice buccal ; on peut alors introduire entre les dents une cuiller la concavité en bas, et maintenir la langue pendant qu'avec une autre cuiller ou tout autre instrument on verse les aliments dans le fond de la bouche. L'auteur conseille de placer le malade sur un simple matelas reposant sur le parquet.

Pussin, le surveillant de Pinel à Bicêtre, se servait d'un biberon de métal dont le bec trèsallongé étant introduit jusque dans l'arrièregorge. Ce procédé présente quelques avantages à condition que l'on surveille la température des substances que l'on introduit.

Le procédé d'Anderson Moxey, qui consiste à introduire les aliments liquides par les narines

1. D.-F. Rambaiit, The method of artificial fceding advocated by Dr Newth, followed by gangrên of thc huig in livo cases (ibid., 1901.. p. 95.)

à l'aide d'un petit entonnoir sans l'intermédiaire d'une sonde, présente de nombreux inconvénients; sans compter qu'il est inefficace chez les sujets bien déterminés à rejeter par la bouche les aliments introduits, il risque de produire des lésions directes du nez, de l' arrière-gorge, d'introduire des parcelles alimentaires clans l'arrière-cavité des fosses nasales ou dans les voies aériennes.

C'est Pinel qui recourut le premier à une sonde. On se sert généralement de la sonde œsophagienne qui par la seule répugnance qu'elle cause peut faire cesser le refus surtout chez les hystériques1. On l'introduit de préférence par les narines soit par l'une, soit par l'autre, suivant qu'elles sont plus ou moins perméables. L'introduction par les narines nécessite moins de lutte : mais on ne peut se servir que d'une sonde peu volumineuse moins favorable à l'introduction d'aliments demi solides. Lorsqu'il existe un obstacle infranchissable, on est réduit à introduire la sonde par la bouche ; il faut alors la protéger en plaçant

1. Harris-Liston, Artiftcial feeding of the insane (Brit. méd. journ., 1897, 1, p. 391).

entre les dents un coin de bois tendre qui empêche le patient de la mordre.

On peut facilement éviter de blesser la paroi postérieure du pharynx en se servant d'une sonde molle et mousse et surtout en se rappelant qu'il n'est jamais nécessaire de pousser quand on est dans la bonne voie. Lorsque la sonde, qu'il faut prendre longue comme les tubes à lavage, a pénétré clans l'œsophage, elle entre sans obstacle dans toute sa longueur ; si elle avait fait fausse route dans les voies aériennes, outre l'anxiété du malade, l'impossibilité de parler où il se trouve, on en est prévenu par l'impossibilité de pénétrer plus loin que la bifurcation de la trachée.

Les liquides injectés doivent être tièdes ou chauds ; les liquides froids révoltent l'estomac et provoquent souvent l'indigestion.

11 faut avoir soin que les aliments à introduire soient convenablement délayés, de façon à ne pas oblitérer les orifices de la sonde, et ne soient pas à une température trop élevée ; ils peuvent être introduits soit à l'aide d'un entonnoir, soit à l'aide d'une seringue ou d'une pompe stomacale ou d'un irrigateur.

Febvré1 a imaginé un appareil assez compliqué indiquant la température , le niveau du liquide, qui ne paraît pas destiné à remplacer les appareils plus simples. Il faut trois gardes au moins pour pouvoir introduire avec sécurité la sonde stomacale ; le malade étant assis sur un lit ou sur un fauteuil, un aide maintient la tête dans une position fixe, et les deux autres maintiennent chacun un bras et une jambe.

Lorsqu'on retire la sonde une fois l'opération terminée, il faut avoir la précaution d'obturer avec le doigt l'orifice libre de la sonde pour éviter la chute des parcelles alimentaires dans les voies aériennes quand l'autre extrémité de la sonde passe au niveau du larynx. L'introduction de corps étrangers dans le larynx à ce temps de la manœuvre ne peut guère causer d'accidents graves, mais elle est au moins propre à augmenter la répugnance du malade.

Quand l'opération est terminée, il est bon de faire marcher le malade, ou au moins de le tenir assis pour éviter la régurgitation d'autant

1. Marandon de Montyel, L'appareil d'alimentation forcée du Dl Febvré, {Rev. de Psychiatrie, 1898, p. 124).

plus à craindre que les injections sont plus espacées et plus abondantes.

On peut sans inconvénient injecter deux fois par jour deux litres de liquide. Cependant si cette quantité paraissait fatiguer l'estomac ou provoquer des digestions pénibles ou de la diarrhée, il faudrait multiplier les injections moins abondantes. L'alimentation artificielle bien faite peut être tolérée à peu près indéfiniment : Marcé Fa continuée pendant cinq ans sans inconvénient1.

Le refus des aliments est souvent dû à un état pathologique des fonctions digestives. La paresse de l'estomac favorise l'accumulation des matières clans sa cavité et cette accumulation peut être l'origine de troubles d'origine septique contre lesquels on a préconisé le lavage de l'estomac2. Le ralentissement des mouvements de l'intestin peut aussi donner. lieu a des phénomènes d'auto-intoxication auxquels on remédie par la méthode antiseptique.

4. Marcé. Traité pratique des maladies mentales, 1862, p. 208.

2. Frossard, Du lavage de l'estomac dans la siliophobie des aliénés, th. 1890.

Le refus des aliments ne va guère sans le refus des médicaments ; on doit avoir recours aux injections hypodermiques. Les instruments qui servent à ces opérations doivent être tenus dans la plus stricte asepsie : les infections locales sont d'autant plus à craindre chez ces malades qu'ils ont moins soin de leur personne et que leur nutrition est plus défectueuse.

Parmi les malades qui méritent quelques précautions spéciales, il faut encore citer les paralytiques généraux. Ces malades, en effet, avant d'être déments, présentent souvent des alternatives d'excitation et de dépression, des impulsions sans motif appréciable, s'échappent au moment où on s'y attend le moins; et ils offrent des troubles somatiques tout aussi variés : tantôt, alertes vigoureux, tantôt courbaturés, ne tenant plus sur leurs jambes. 11 faut tenir compte de cette variabilité de leur état physique dans les exercices qu'on leur impose. Comme les déments, il faut les surveiller sans cesse dans leurs promenades et en particulier à la descente et à la montée des escaliers. Il faut retenir en outre que ces malades sont

sujets à des accidents paroxystiques, attaques épileptif ormes au apoplectiformes, qui sont particulièrement déterminées par certaines excitations, l'exposition à la chaleur excessive du soleil, par exemple, les chocs de toute nature.

Dans le cas d'attaques de ce genre, il faut coucher le malade, la tête un peu élevée, et provoquer un appel du sang vers les extrémités inférieures, par l'application de sinapismes; il est bon aussi de vider l'intestin par un lavement purgatif.

Les troubles de la nutrition sont nombreux et fréquents chez les paralytiques généraux : il peuvent porter sur tous les tissus; la peau est quelquefois atteinte de gangrènes locales x précédées par l'apparition d'une plaque rouge et à évolution très rapide différant par conséquent des ulcérations qui se produisent lentement en raison du décubitus prolongé.

Les paralytiques généraux sont sujets à des accès de suffocation qui tiennent à la paralysie des muscles du pharynx et de la langue qui rend la déglutition laborieuse, et à leur glou-

1. T. -G. Shaw, On so culled bed-sores in the insane (S'Bartholomews hosp. Rép., 1873, t. VIII, p. 130.

tonnerie. Il est bon de ne mettre à leur disposition que des cuillers de petites dimensions.

On peut recourir aux lavements nutritifs constitués de peptone, d'œuf et de lait. Idsail indique comme maximum quotidien de la tolérance rectale 750 centimètres cubes de lait et six jaunes d'œuf.

Quant à l'alimentation sous-cutanée par l'albumine elle est non seulement inutile mais toxique; c'est un empoisonnement rénal1.

Les malades qui sont sujets à des attaques épileptiques doivent être l'objet d'une surveillance particulière. On ne doit pas les laisser séjourner dans des endroits où ils pourraient être exposés à tomber dans le feu ou dans l'eau ; on doit éviter de les laisser circuler dans les endroits élevés d'où les chutes seraient particulièrement dangereuses. Il faut leur interdire certains exercices comme l'équitation, l'escrime. 11 faut retenir qu'en général tous les exercices violents, comme toutes les émotions, les excitations immodérées, sont capables de déter-

1. P. Gimbal, De la sitiophobie et de son traitement, th. 1901.

miner des attaques : la fatigue sous toutes ses formes peut amener le même résultat.

Un grand nombre de ces malades sont avertis de leurs attaques par des sensations spéciales ou même par des troubles appréciables pour les personnes qui les entourent. Tantôt ce sont des secousses musculaires, tantôt ce sont des bâillements, une inquiétude particulière, une agitation inaccoutumée. 11 faut alors se tenir en garde et tâcher de faire placer le malade dans une situation telle qu'il ne se blesse pas dans la chute que l'on prévoit. Quelques malades savent parfaitement que leur attaque est suspendue par certaines manœuvres, comme la torsion d'un membre, la constriction avec un lien circulaire, etc., par une excitation de la peau à l'aide de l'eau froide ; d'autres arrêtent leur attaque en avalant un verre d'eau, etc. Lorsque l'on connaît ces particularités, il faut â la moindre alerte venir au secours du malade et l'aider h accomplir la manœuvre salutaire quelle qu'elle soit. Quant aux autres procédés de suspension, on ne doit y avoir recours que sur un avis du médecin.

Les mesures à prendre contre l'accès d'épi-

lepsie sont surtout des mesures de préservation, ayant pour but d'éviter les blessures et les suffocations.

Lorsqu'un épileptique est surpris par un accès pendant son repas, il faut le coucher sur le côté, enlever les aliments qu'il a dans la bouche en évitant de les pousser dans l'arrière gorge. Cette intervention n'a pas cessé d'être utile quand les convulsions sont terminées ; souvent quand le malade revient à lui il fait une large inspiration, et les matières qui restent dans la bouche peuvent être précipitées dans les voies aériennes et la mort s'en suivre.

Lorsqu'on est prévenu de la chute par la pâleur du visage ou tout autrement, il faut protéger autant que possible le malade contre le choc, l'étendre horizontalement sur le dos, la tête plutôt renversée en arrière, et le maintenir de telle sorte que les mouvements violents et répétés n'amènent pas de contusions. Il est rare qu'on arrive à temps pour interposer entre les mâchoires un corps résistant et non fragile comme un morceau de bois tendre pour empêcher la morsure de la langue. Les vêtements sont relâchés principalement au col, eton ouvre

largement les fenêtres pour suppléer autant que possible par an air plus pur aux difficultés mécaniques de la respiration.

Lorsque les malades ont des accès très fréquents, et sont à chaque accès précipités violemment et inopinément sur la tête, il est bon de leur faire porter une coiffure appropriée, formant bourrelet, qui les préserve contre les chocs.

Certaines précautions particulières doivent être prises pour la nuit. Un bon nombre d'épileptiques peuvent suffoquer pendant les attaques nocturnes, soit qu'ils soient étranglés par leurs vêtements; soit que, s'étant retournés la face contre l'oreiller ils soient étouffés, soit encore qu'il se soient enroulés dans leurs couvertures, il faut donc faire en sorte que les paroxysmes ne passent pas inaperçus, et le garde-malade doit prendre ses précautions pour être sûrement mis en éveil.

On peut prévenir le danger des chutes dans les attaques nocturnes, en couchant les malades dans des lits très bas ou garnis de balustrades latérales. Lorsque ces balustrades sont capitonnées, elles sont très efficaces contre les trau-

Féré. — Aliénés. 17

matismes ; mais elles sont un obstacle à la surveillance, et augmentent le danger de suffocation.

On a essayé de prévenir le danger de suffocation en donnant aux épileptiques des oreillers en varech ou en crin qui sont plus perméables à l'air que les oreillers de plume ; mais cette précaution est insuffisante à elle seule, et rien ne saurait remplacer une surveillance étroite, toujours indispensable.

La mort par suffocation peut encore se produire pendant la période d'épuisement qui suit l'accès ; la paralysie des muscles de la langue permettant, lorsque le malade est couché sur le dos, la chute de cet organe vers l'orifice supérieur des voies respiratoires, il se produitunegêne toute mécanique de la respiration que l'on peut soulager en faisant incliner la tête de côté : la langue tombe latéralement par son propre poids et la gêne respiratoire diminue instantanément.

On doit respecter le sommeil des épileptiques après leur accès. La suppression de ce sommeil produit souvent sur eux clés douleurs de tête persistantes, et prolonge la dépression.

Le traitement des épileptiques mérite une surveillance étroite. Les quelques médicaments qui ont sur eux une heureuse action n'agissent qu'à la longue et à condition d'être administrés d'une façon régulière. Lorsque les accès ont été suspendus pendant un certain temps, il ne faut pas s'abandonner à une sécurité trompeuse et permettre le moindre relâchement. Il arrive souvent que sous l'influence de la suspension du médicament, du bromure de potassium en particulier, le malade présente coup sur coup une série d'accès, qu'il tombe comme on dit en état de mal, et qu'il succombe en liquidant en une journée son arriéré de quelques mois.

Enfin la médication bromurée, qui est en général bien supportée, peut amener à la longue, non seulement des éruptions cutanées, qu'il est important de signaler au médecin, mais des phénomènes de dépression générale qui pourraient se terminer par la mort si l'on n'intervenait à temps, par la suspension du médicament et par des purgatifs énergiques. On peut diminuer les dangers de ce genre d'intoxication en faisant absorber ordinairement une large quantité de liquides en dehors des repas en surveil-

lant la propreté de la peau qu'on entretient par des bains fréquents et surtout en recourant à l'antisepsie cutanée, buccale, intestinale1.

En dehors de ces conditions physiques, les épileptiques méritent encore une surveillance spéciale : soit avant, soit après leurs accès convulsifs, soit même dans leurs intervalles, ils peuvent présenter des accès d'excitation, des impulsions violentes, homicides, suicides; quelquefois ils s'enfuient. Les épileptiques présentent d'ailleurs des irrégularités de caractère dont il faut prendre bonne note. Ils ont besoin d'être tenus avec fermeté et droiture.

Wildermuth fait remarquer avec raison que l'incurabilité dont ils se rendent souvent compte excusent bien leur tristesse et leur aigreur2; c'est avec de la pitié qu'il faut lutter avec eux.

Les gardes-malades qui sont commis à la surveillance des hystériques doivent aussi avoir

i. Ch. Féré, Traitement de Vépilepsie in Traité de thérap. appliquée de Robin, XV, p. 65.

2. Wildermuth, Ueber die Aufgaben des Pflegepersonals bei Epilepluchen {Die Irrenpflege, 1898, nos 11 et 12.)

quelques notions générales sur le caractère de ces malades. Instabilité, exagération, simulation, dissimulation, perversité, obstination, tels sont les principaux traits du caractère des hystériques. Avec ces malades, il faut s'attendre à toutes les supercheries, à toutes les accusations fausses, à la simulation de tous les troubles possibles. Il ne faut cependant pas accueillir avec un scepticisme non raisonné les plaintes des hystériques1. En matière d'hystérie plus qu'en aucune autre, si l'on ne doit jamais recevoir aucune chose pour vraie sans la connaître évidemment être telle, suivant le principe de Descartes, on ne doit pas non plus la recevoir pour fausse sans avoir acquis la même connaissance évidente.

Les hystériques doivent être menés avec fermeté et modération. Il faut se souvenir que si les femmes hystériques font souvent des fausses tentatives de suicide, elles sont cependant capables d'attenter sérieusement à leur vie. Quant aux hommes, ils ont presque tous un fond mélancolique plus prononcé et font sou-

1. Ch. Féré, Les douleurs hystériques et la simulation (Revista de neurologia et psychiatria; Lisboa; 1888. p. 121).

vent des tentatives sérieuses de suicide. Ces malades ont souvent des perversions de l'appétit, et à cet égard ils méritent une surveillance spéciale. Il ne faut pas laisser à leur portée les aliments nuisibles qui excitent particulièrement leurs convoitises maladives, ni les boissons spiritueuses qui pourraient les tenter, ni les médicaments dont ils pourraient se servir pour s'empoisonner.

Pour les femmes, en particulier, lorsqu'elles manifestent du dégoût pour les aliments, il faut les surveiller attentivement à leurs repas, elles sont capables de tours de force de prestidigitation pour faire disparaître les aliments qu'elles ne veulent pas prendre. Quelques-unes de ces malades qui ne mangent pas parce qu'elles veulent rester maigres, ont l'habitude de se serrer d'une façon excessive. Quelquefois elles trompent la surveillance en portant un corset relativement lâche ; mais elles tiennent sous leur chemise une ceinture ou même des cordes. D'autres poursuivent leur idée d'amaigrissement en faisant des marches excessives ; il faut les obliger au repos.

Les hystériques sont sujettes à des attaques

syncopales et à des attaques convulsives, tantôt légères et sans perte de connaissance, tantôt graves avec perte plus ou moins complète de la connaissance. Les premières crises ne nécessitent que des soins peu importants, on relâche les vêtements, on place la malade dans le décubitus horizontal, on pratique quelques flagellations avec un linge mouillé, et les choses rentrent dans l'ordre au bout de peu de temps. Dans les grandes attaques qui caractérisent surtout Fhystéro-épilepsie, il faut prendre à peu près les mêmes mesures de protection que dans l'épilepsie. Pourtant, en général les hystériques ne sont pas surprises aussi brusquement par leurs attaques ; elles ont en général, le temps de choisir leur place pour tomber, ne se mordent pas la langue, n'urinent pas dans leurs vêtements, n'ont pas de stupeur, et ne courent aucun danger de*sufîocation.

Les sensations qui préviennent les hystériques de leurs attaques sont quelquefois de nature à permettre d'en arrêter l'explosion. Certaines douleurs de tête qui sont soulagées par la compression manuelle, peuvent être complètement suspendues par une compression contenue soit

à l'aide d'une bande enroulée autour de la tête, soit à l'aide d'un bandage approprié, soit avec une calotte compressive capitonnée avec du plomb de chasse \ Les hystériques, qui ont une sensibilité permanente de l'ovaire ou des testicules, voient quelquefois leurs attaques suspendues ou arrêtées par la compression de ces organes. La compression de l'ovaire peut s'effectuer à l'aide des mains que l'on enfonce à la partie inférieure de l'abdomen en dedans de la saillie de l'os iliaque, jusqu'à ce que l'on sente l'artère iliaque battre en dehors. Sans aucune connaissance anatomique spéciale, on apprend facilement à comprimer telle malade donnée à l'endroit convenable. La compression peut être faite d'une manière permanente à l'aide d'appareils spéciaux2. Les personnes qui ont la charge d'une hystérique doivent se garder de raconter l'histoire des malades qu'elles ont eu à soigner antérieurement ou tout autre accident pathologique : ces sujets se laissent facilement suggé-

1. Gh. Féré, Note sur la compression dans le traitement de quelques céphalées hystériques (Bull. Soc. BioL, 1887. p. 131).

2. Ch. Féré, Compression de Vovaire (Progrès médical, 1881, p. 941).

rer des troubles fonctionnels qui s'ajoutent à leur maladie.

Lorsque les malades reviennent h la santé, c'est rarement d'une manière brusque1, la convalescence, ordinairement graduelle, s'établit de façons très différentes; tantôt l'aliéné se réveille comme d'un rêve, ne conserve qu'un souvenir vague de ce qui s'est passé depuis le commencement de la maladie, tanlôt même il n'en a conservé aucun souvenir. Même lorsqu'il semble avoir conservé la mémoire parfaite de tous les événements qui se sont succédé, on peut dire qu'il ne s'agit pas de souvenirs analogues à ceux de l'homme sain, les représentations sont beaucoup moins fidèles et moins sûres. 11 faut faciliter l'oubli en évitant de rappeler au malade aucune circonstance de sa maladie. A ce point de vue, le traitement dans les maisons privées présente de grands avantages, puisque l'on peut modifier à volonté la disposition de l'ameublement et du personnel qui entoure le malade. Il faut épier les dernières

1. Rhys Williams, Somc cases of sudden recovery front mental diseases {St-Thomas's hosp. rep. 1875, t. VI. p. 97).

modifications psychiques qui se présentent, la moindre trace d'excitation ou de dépression surtout, si ces troubles psychiques s'accompagnent de troubles somatiques. 11 faut tâcher de retenir le malade dans la discipline et ne pas le laisser se livrer à des exercices trop violents ou prolongés, aux fatigues d'esprit, aux émotions; la moindre décharge de ce genre est capable d'amener une rechute, et trop souvent la rechute est le prélude de la chronicité.

Plusieurs asiles et des maisons de santé privées de l'étranger possèdent des annexes, soit à la campagne, soit au bord de la mer, où sont envoyés les convalescents, avant de rentrer dans leur famille. Cette modification de milieu paraît avoir une heureuse action que l'on peut obtenir aussi dans le traitement de famille.

Il ne faut pas se laisser tromper par des apparences de convalescence ou de guérison et ne pas perdre de vue que la convalescence véritable des maladies psychiques ne s'effectue jamais sans une restauration parallèle des fonctions animales et en particulier sans le retour du sommeil normal. Dans les délires aigus des fièvres, il arrive quelquefois que le malade en

pleine agitation maniaque reprend tout à coup sans atténuation de symptômes physiques une lucidité extraordinaire qui n'est que le présage d'une mort prochaine. On voit quelquefois les mêmes retours chez les aliénés chroniques à l'article de la mort. Chez les imbéciles, les idiots ou les déments, l'excitation fébrile d'une maladie aiguë peut aussi provoquer une exaltation passagère de l'intelligence sur laquelle il ne faut pas baser l'espoir d'une guérison.