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La dégénérescence des adamantinomes est très rare. A titre exceptionnel, on enregiste une dégénérescence épithéliale ou sarcomateuse.

La transformation maligne des éléments épithéliaux a fait l’objet de plusieurs observations. C’est ainsi que Ardoin a pu observer une transformation cylindromateuse. Il s'agissait d’une tumeur, apparue à la suite de l'extraction d’une molaire, et dont l’évolution dura deux ans. L'examen histologique montra qu'il y avait juxtaposition de deux évolutions, adamantinoïde et surtout cylindromateuse.

Il en était de même dans l'observation de Gernez et Surmont, que nous avons citée précédemment : histologiquement on avait un adamantinome typique, mais présentant des zones étendues cylindromateuses.

Dans l’observation de Bercher et Grandclaude, la tumeur qui était d’abord purement adamantine, a subi une dégénérescence baso-cellulaire, d’allure cylindromateuse, « Il s’agit là d’une dédifférenciation, d’un retour vers la forme malpighienne ancestrale ».

Bozo et Lattès ont rapporté un cas d’épithélioma adamantin avec dégénérescence cylindromateuse. « Cette pièce nous a paru intéressante par le fait de sa double évolution, assez peu adamantinoïde, surtout cylindromateuse, avec persistance des éléments conjonctivo-vasculaires ». « Il est vraisemblable qu’il faut

rattacher le point de départ de cette tumeur aux débris paradentaires. »

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Les adamantinomes peuvent dégénérer par leur trame conjonctive sous forme de sarcome. Ce fut le cas de la tumeur du malade de Heath. Rossert, dans sa thèse, relate le cas d’un malade, dont la tumeur polykystique, après avoir été opérée, récidiva 4 ans après. On trouva « sur la même pièce, voisinant avec des kystes typiques, une partie dure, solide, suspecte. L'examen histologique précise la dégénérescence cancéreuse manifeste de toute cette partie solide, à côté de kystes à paroi adamantine ».

La fréquence des récidives d’une part, la possibilité d’une dégénérescence épithéliale ou sarcomateuse, d'autre part, donnent donc un caractère de malignité locale aux adamantinomes. Pour Delater, l’épithélioma adamantin doit être considéré comme un état précancéreux. On doit donc apporter des réserves à la bénignité du pronostic et surtout faire tout son possible pour que l’exérèse de la tumeur soit complète.

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Le traitement des adamantinomes est pour ainsi dire uniquement chirurgical (la radiothérapie peut rendre toutefois quelques services).

Nous aurons surtout en vue le traitement des tumeurs adultes, ayant atteint un volume considérable.

L’anesthésie locale et régionale est peu employée et semble moins indiquée que l’anesthésie générale.

Le traitement chirurgical le plus usité actuellement est la résection du maxillaire inférieur, résection passant à distance des lésions, en os saïn.

Avant d’étudier ce traitement, nous envisageons d’abord les conséquences fonctionnelles d’une résection, et, comme corollaire, l’appareillage des résections qui doit marcher de pair avec le traitement chirurgical.

Les conséquences fonctionnelles d’une résection sont importantes et varient avec le siège et l’étendue de cette résection.

La résection de la branche montante et de la partie postérieure de la branche horizontale n’allant pas plus loin que la canine n’entraîne généralement pas, dit

Ruppe, trop de perturbations. À la condition cepen-

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dant que les arcades dentaires soient à peu près au complet.

Après une hémi-résection, l’opéré devient un véritable infirme, car le fragment restant de la mandibule est attiré du côté réséqué par les brides fibreuses et se tord plus ou moins sur son axe, si bien que les dents viennent mordre le palais.

La résection de la portion antérieure de la mandibule est très grave et donne la « mâchoire de serpent ». I faut de bons piliers dentaires postérieurs pour pouvoir établir une prothèse rationnelle.

Les résections importantes que nous venons de voir ne sont pas les seules à avoir des conséquences fonctionnelles fâcheuses. En effet, même dans la résection réduite, il se produit toujours une diminution importante de la force masticatoire et un déséquilibre de l'articulation temporo-maxillaire, déséquilibre pou-

vant provoquer des phénomènes d’arthrite.

Le traitement prothétique doit être pré-opératoire, il peut être immédiat ou tardif.

1° On doit toujours établir une prothèse pré-opératoire lorsque l’on craint une rupture de la continuité de la mandibule ou, à plus forte raison, lorsqu'on va exécuter une résection. Gérard Maurel écrit : « Ici, cette prothèse pré-opératoire n’est plus un luxe, c’est une véritable nécessité. Cette nécessité résulte du fait qu'il y aura indubitablement et volontairement résecüor du maxillaire inférieur. »

L’appareillage est conçu en vue d'éviter le déplacement secondaire des fragments. Il empêche en même temps la rétraction de la cicatrice.

Il existe plusieurs classes d’appareils

a) Un appareil-guide, qui agit « grâce à la présence d’ailettes solidarisées avec la mâchoire supérieure, et qui, dans l’occlusion, servent de conductrices aux frag-

ments mandibulaires ».

b) Un appareil inter-maxillaire, dit à loquet, qui peut bloquer les deux arcades en état d’occlusion. Il se compose d’une gouttière au maxillaire supérieur, d’une autre au maxillaire inférieur. Un dispositif, qui porte le nom de loquet permet d’immobiliser en bouche bloquée.

c) Un appareil simple composé de deux attelles vestibulaires en demi-jonc avec ligature ou traction intermaxillaire, utilisable dans les résections peu

étendues.

2) L’appareillage immédiat de Claude Martin : on remplace l’os enlevé par un appareil fixé aux fragments osseux. Cette prothèse est complètement aban-

donnée.

3) L’appareillage tardif est définitif et succède à une prothèse pré-opératoire. Cet appareillage dépend beaucoup de Pétat de la denture. Il faut employer un appareil mobile reposant sur la bride cicatricielle, et ancré aussi solidement que possible sur les dents conservées. À la longue, il se produit d’ailleurs fréquem-

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ment un ébranlement des dents d'ancrage. Et si ces dents viennent à disparaître, l’infirmité du malade subit une aggravation considérable, ce qui assombrit le pronostic fonctionnel lointain des résections, même

réduites, du maxillaire inférieur.

Envisageons maintenant le traitement chirurgical. L'intervention habituelle consiste actuellement à faire une résection, par voie endo-buccale ou par voie externe, à la demande des lésions ou en dépassant les limites de l’adamantinome, en tissu sain.

La voie endo-buccale, qui ne donne pas de cicatrice, exige une grande habileté. Le chirurgien voit très mal le champ opératoire et s'expose ainsi à laisser quelques petits kystes, sources de récidives. La voie externe semble donc préférable à tous les points de vue.

La résection doit être faite en tissu sain au marteau et à la gouge. Il faut s’efforcer de conserver autant que faire se peut une bandelette osseuse sur le bord basilaire de la branche horizontale afin de garder sa continuité à l’arc mandibulaire (Rossert, Chemin).

G. Maurel est partisan de la résection segmentaire totale, et écrit : « Je pratique la résection du maxillaire inférieur en passant à distance des lésions; en avant, habituellement, dans la région des prémolaires suivant naturellement l’étendue des lésions, en arrière on arrive soit vers l’articulation temporo-maxillaire, soit au niveau même de celle-ci. C’est naturellement par la voie externe qu’on aborde les lésions par une incision sous-maxillaire, et l’on tombe sur la tumeur