OBSERVATIONS

OBSERVATION I (inédite)

(Docteurs Labeyrie, Ertaud et Landaiïis, de Nantes)

M. M., 40 ans. — En 1917, apparition d’une tuméfaction occupant la partie la plus reculée de l’are mandibulaire du côté gauche. Aucune douleur, aucun signe objectif n’accompagnent le développement de la tumeur qui devient apparente extérieurement dans la région angulo-maxillaire et massétérine.

Deux radiographies pratiquées en décembre 1919, l'une en maxillaire défilé, l’autre en face-plaque, montrent :

Une dent de sagesse incluse, implantée obliquement sur l’angle mandibulaire, la couronne plongeant dans une énorme cavité kystique qui occupe toute la branche montante et les deux-tiers de la branche horizontale. Il ne reste du maxillaire qu’une mince coque soutenue de place en place par un arc-boutant assez mince qui semble cloisonner le kyste. On peut donc se demander s’il s’agit d’un kyste dentifère, comme l’a écrit le radiographe, ou d’un grand kyste adamantin pauciloculaire ; l’un comme l’autre dérivant

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d’un germe dentaire et pouvant comprendre dans sa masse la dent causale.

La malade est opérée une première fois le 6 septembre 1920. Une incision cutanée pratiquée sur l’anele du maxillaire permet l’extirpation de la dent incluse, et d’une partie de la poche kystique dont le contenu est constitué par un liquide clair non infecté.

Une fistule persiste après l’opération. Le contenu du kyste devient purulent. Une seconde opération doit avoir lieu le 22 octobre 1920. Toujours par voie externe on pratique l’exérèse du reste de la poche Kkystique. Et cette fois la cicatrisation est obtenue en un mois.

Mais un an après, à la fin de 1921, une nouvelle tuméfaction apparait dans le vestibule en regard de la première molaire. Tous les deux ou trois mois, la tumeur s'ouvre et laisse échapper un liquide visqueux, amer, non purulent.

Cette situation se prolonge jusqu’en 1925, où l’état de la mandibule est contrôlé radiographiquement Cette fois, l’aspect aérolaire, multiloculaire de la tumeur est évident, aussi bien sur le film en maxillaire défilé que sur celui en vertex-menton-plaque.

Cet examen n’est suivi d’aucune sanction thérapeutique et l’état du malade reste stationnaire jusqu’à la -fin de 1929. La tuméfaction vestibulaire devient alors plus volumineuse, s’ulcère par moment, et donne lieu à de petites hémorragies.

En janvier 1930, une radiographie montre une atteinte plus étendue de la branche horizontale et la

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disparition de l'aspect polykystique. La tumeur continue d'augmenter lentement, sans douleur, avec de temps en temps un épisode hémorragique jusqu’à la fin de 1931.

À cette époque, la situation est la suivante. La face porte en avant du tragus et en arrière de l’angle les cicatrices des interventions antérieures; elle est déformée et soulevée par la tumeur au-dessus de la résion angulo-maxillaire.

La tumeur s'étend de la canine jusqu’à la portion accessible de la branche montante, donnant ici la sensation de balle de celluloïd, là une fluctuation nette, ailleurs la résistance d’un tissu charnu. La table interne est peu déformée, tandis que du côté vestibulaire, il est impossible de trouver une limite .à la tumeur qui se confond avec la paroi jugale.

Dans la région molaire, la muqueuse est ulcérée, bourgeonnante en un point où a été effectué récemment une biopsie.

Il n’y a pas de ganglion sous-maxillaire ou cervical perceptible et la sensibilité mentonnière est intacte.

De nouvelles radiographies en maxillaire défilé montrent, contrairement à celles pratiquées un an plus tôt, la persistance de laspect multiloculaire. (Planche D).

Trois films intrabuccaux permettent de préciser la texture de la tumeur, et les rapports des canines et prémolaires gauches avec son pôle antérieur. Il est d’ailleurs indispensable de connaitre ces rapports pour établir un appareillage préparatoire. L'étude des

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radiographies laisse en effet bien peu d'espoir d'éviter une fracture opératoire; on se demande même s’il ne sera pas nécessaire, s’il ne serait pas préférable de pratiquer délibérément une résection plus ou moins atypique du maxillaire à la demande des lésions. L'examen histologique a montré, en effet, qu’il s’agissait d’un adamantinome contenant à la fois des loges kystiques et des noyaux d’éphitelioma adamantin. La coupe présentait des cordons anastomosés. A la périphérie de chaque cordon, cellules géantes, palissadiques, du type adamantoblaste. Au centre, cellules en liquéfaction prenant une forme étoilée. Rares travées avec globes épidermiques. Tissu conjonctif fibreux ou fibrillaire.

Le 21 janvier 1932, la canine et la première prémolaire sont extraites et des empreintes au plâtre des deux maxillaires ont été prises quelques jours pius tôt. Sur les modèles, amputés de la canine et de la prémolaire, deux gouïitières en argent coulé avec verron et guide vestibulaire, ont été construites. La gouttière supérieure est scellée le 22 janvier, et l’intervention a lieu le lendemain.

Une incision suit le bord inférieur de la mandibule depuis le lobule de loreille jusqu’à la partie antérieure de la tumeur. La partie la plus difficile de l'intervention consiste à séparer la tumeur des tissus mous de la joue. Ce premier temps met à nu le bord basilaire de la mandibule constitué par une mince baguette oseuse. La table externe n’existe pour ainsi

dire plus. Au décolleur mousse, à la curette, les masses

tumorales sont méthodiquement séparées de l'os, en commençant par la région canine. On poursuit en arrière, puis dans la branche montante, jusqu’au col du condyle, la décortication de la tumeur. Le bord postérieur de la branche montante, creusé de multiples logettes, perforé en certains endroits, est d’une extrême fragilité.

Après exérèse de la tumeur, toute la cavité est asséchée et explorée point par point; la curette supprime tout ce qui n’est pas de l'os sain et résistant. Et l’on termine en abattant à la pince gouge le bord tranchant de la table interne sur la branche horizontale. Cette table interne est réduite à l’état de lame papyracée.

La cavité buccale communique avec l'extérieur par une large brêche. La muqueuse est suturée face cruente contre face cruente, et la cavité osseuse est bourrée d’une mèche de gaze iodoformée. La peau est suturée très soigneusement avec des crins fins, en ménageant dans la région de l’angle un orifice par où sort l'extrémité de la mèche.

Les suites opératoires furent très simples. Le suintement sanguin fut insignifiant, la mèche fut supprimée au bout de 48 heures. Le huitième jour, la plaie est décousue et le malade sort de la clinique. On n’a pas eu à utiliser l’appareillage préparé, aucune fracture ou déviation mandibulaire ne s'étant produite.

Par contre, la suture muqueuse se désunit partiellement dans la trigone rétromolaire. La réparation de cette brêche se fait par bourgeonnement.