OBSERVATION III

(Docteur Piquet, de Lille)

(Communication à la Société de Laryngologte des Hôpitaux de Paris, novembre 1932).

M. X., 42 ans. — Les premiers symptômes auraient fait leur apparition il y a environ deux ans. En mangeant, le malade ressent une légère douleur dans la moitié droite du maxillaire inférieur. Cette douleur persiste toute la journée, puis disparait. Un peu plus tard, il remarque que la moitié droite de la mâchoire inférieure paraît un peu augmentée de volume et cette tuméfaction est surtout immédiatement en avant de la branche montante du maxillaire. La tuméfaction augmente peu à peu de volume, mais très lentement, et la déformation du maxillaire est à peine perceptible extérieurement quand le malade va consulter son médecin. Une radiographie est alors pratiquée et le patient m'est adressé.

Extérieurement, le maxillaire ne parait pas déformé. Mais dès qu’on écarte la joue avec un abaisselangue, on constate l’existence d’une tuméfaction diffuse soulevant la gencive externe. En face de la pre-

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mière prémolaire il existe une perte de substance osseuse où l’on peut enfoncer l'extrémité de lindex. Une ponction faite à cet endroit permet de retirer un liquide filant, visqueux, de couleur brun verdâtre, et contenant des paillettes brillantes de cholesterine. Les dents sont à peu près au complet dans Phémimaxillaire inférieur droit. Seule manque la deuxième prémolaire qui a été enlevée pour carie il y a une quinzaine d'années. La palpation de l'os montre que la moitié droite du maxillaire inférieur est épaissie et tuméfiée. La pression ne provoque ni douleur, ni sensation de crénitation parcheminée. À la radiographie, on constate que tout l’hémimaxillaire inférieur droit est creusé d’une vaste cavité, et que seule subsiste une mince coque osseuse. La tache claire commence sur la ligne médiane pour s'étendre jusqu’au voisinage du condyle. Les racines dentaires plongent à l’intérieur de la cavité.

Malgré l’étendue de la cavité kystique et la perte de substance considérable révélée par la radiographie, l’on décide de tenter une intervention conservatrice.

Intervention le 28 janvier. Anesthésie locale à la novocaine à 1/100 (injection profonde de novocaïne au voisinage du trou ovale et au niveau de l’épine de Spix, et anesthésie des téguments par infiltration).

Incision partant de la symphyse mentonnière et suivant le bord inférieur du maxillaire pour remonter à un travers de doigt au dessus de l’angle du maxillaire. Les parties molles sont détachées et le masseter

désinséré au bistouri. La coque osseuse est réduite à très peu de chose : le bistouri à résection perfore cette corticale amincie et donne issue à du liquide filant, de couleur vert sombre. La brêche est facilement agrandie. L’os n’offre aucune résistance, On se trouve ainsi amené à enlever des fragments d’os qui représentaient toute la corticale externe, le bord inférieur et la plus grande partie de la corticale interne du maxillaire inférieur. L’angle du maxillaire et la partie postérieure de la branche montante n’existent plus la cavité s'étend jusqu’au voisinage du condyle.

La curette maniée très prudemment enlève des masses noires où se trouvent des paillettes brillantes de cholestérine. L’opération une fois terminée, le maxillaire se trouve réduit à très peu de chose. De sa moitité droite, seuls subsistent : le rebord alvéolaire et une partie de la face interne du corps du maxillaire, la partie antérieure de la branche montante avec l’apophyse coronoïde et le condyle. L’ablation de la partie kystique, réalisée sous le contrôle du miroir de Clar, semble être totale. Les téguments sont suturés aux cCrins.

La réunion se fait par première intention. Cepen- : dant un petit pertuis subsiste au voisinage de l’angle de la mâchoire, laissant écouler d’abord un liquide séro-sanguinolent. Environ huit jours après l’opération, ce liquide devient visqueux et verdâtre, et son abondance augmente progressivement. Pensant qu’un fragment de la tumeur a échappé, l’on décide d’intervenir à nouveau pour compléter le curettage.

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Nouvelle intervention, le 12 février, sous anesthésie locale. Après avoir incisé la cicatrice opératoire, on découvre une volumineuse masse polykystique occupant la cavité laissée libre par le curettage de la tumeur primitive entre l’os restant et les parties molles.

Les kystes, serrés les uns contre les autres, ont à peu près la taille de grosses groseilles, et ils ont une coloration vert sombre. Le curettage est fait aussi soigneusement que possible, mais cette fois la plaie est laissée largement ouverte et tamponnée de façon à pouvoir surveiller la plaie opératoire.

Cette précaution n’était pas inutile. Dès le deuxième jour on peut constater que de petits kystes, de la dimension d’une grosse tête d’épingle, font leur apparition : en arrière, dans les parties molles correspondant à lendroit où se trouvait l’angle du maxillaire, et en avant dans la cavité osseuse qui constituait l’extrême avance de la tumeur. On cautérise ces petites tumeurs au galvano-cautère. Néanmoins de nouvelles récidives se produisent à peu près aux mêmes endroits, et deux fois par semaine des galvano-cautères sont nécessaires. Après 11 séances, la tumeur ne récidive plus. On continue à surveiller la cavité, qui suppure assez abondamment, jusqu’en fin juillet.

Cette cavité n’a aucune tendance à se combler, mais plutôt à s’épidermiser. Malgré la persistance d’une légère suppuration à la partie antérieure de la plaie, on décide de combler la cavité et de reconstituer le maxiilaire inférieur par une greffe osseuse.

Troisième intervention, le 21 juillet, sous anesthcésie générale. Un greffon long d’environ 10 em. et de la largeur du petit doigt est prélevé au niveau de la crête tibiale suivant la technique d’Albée. Le greffon est coupé en deux. L'un des fragments est placé verticalement au contact de ce qui reste de la branche montante. L'autre fragment est placé horizontalement sous l’arcade alvéolaire pour reconstituer le corps du maxillaire. Suture des téguments aux crins.

La cicatrisation se fait par première intention sur presque toute l’étendue de la plaie. A sa partie antérieure seulement apparait un écoulement séro-purulent qui va persister plusieurs semaines et cessera après l’élimination de quelques fragments osseux. En effet, une partie du greffon horizontal s’est névrosée et éliminée.

Le malade est revu fin octobre. La guérison est complète. Les dents ont été toutes conservées et l’articulé dentaire est normal. La seule modification apportée réside dans un écartement moindre des màchoires qui, à l’état normal, ne comportent d’ailleurs aucun trouble fonctionnel.

Examen histologique (Prof. Curtis). — Poche formée par une énorme cloison fibreuse dans laquelle sont incluses de petites lamelles d’os, le tout limitant un espace central dans lequel on trouve un épithélium pavimenteux par places, ainsi que des acides gras dissous par l’inclusion. Aucun tissu adamantin. La pièce semble provenir d’un kyste paradentaire.